4.2.1. Chỉ số MELD và tiên lượng bệnh.
Trong thời gian từ tháng 12/2010 đến tháng 06/2011, chúng tôi đã thu thập đƣợc 102 bệnh nhân xơ gan nặng đƣa vào nghiên cứu. Điểm MELD trung
48
bình khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 18,23 ± 7,49, bệnh nhân có điểm MELD cao nhất là 51điểm - bệnh nhân này tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, bệnh nhân có điểm MELD thấp nhất là 8 điểm. Kết quả
của chúng tôi tƣơng tự với nghiên cứu của Patric G với điểm MELD trung bình là : 18 ±7,8 [80]. Điểm MELD trung bình khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu
của Gotthardt [52] trên 268 bệnh nhân chờ ghép gan có điểm MELD trung bình lúc nhập viện là 14,2. Nghiên cứu của Sheth [97] cũng ra kết quả MELD lúc nhập viện là 14. Nghiên cứu của Srikureja [99] trên 202 bệnh nhân xơ gan cho kết quả MELD trung bình lúc vào viện là 14,0 ± 9,2. Nghiên cứu của Huo đƣa ra kết quả MELD trung bình lúc nhập viện là 14,5 [59]. Điều này có thể giải thích do đối tƣợng lựa chọn vào nghiên cứu khác nhau tùy theo mục đích của các tác giả: Hầu hết các nghiên cứu cho ra điểm MELD trung bình 14 đều
lựa chọn các BN xơ gan mất bù, tuy nhiên khi tác giả muốn tìm hiểu chỉ số MELD liên quan đến biến chứng của xơ gan thì điểm MELD trung bình trong
các nghiên cứu này cao hơn hẳn. Alessandria khi đánh giá mối liên quan giữa điểm MELD và hội chứng gan thận cho thấy: điểm MELD trung bình trong nghiên cứu của tác giả là 28,0 ± 1,0 với điểm CP trung bình là 11,0 ± 0,2, cao hơn điểm MELD trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi [12] . Nhƣ vậy có thể thấy điểm MELD trung bình phụ thuộc rất nhiều vào đối tƣợng lựa chọn
vào nghiên cứu thuộc nhóm suy gan nhiều hay ít- liên quan đến mục tiêu nghiên cứu của tác giả. Số lƣợng bệnh nhân của các nghiên cứu là khác nhau, đồng thời nguyên nhân gây xơ gan trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khác với các tác giả trên thế giới. Nguyên nhân gây xơ gan ở các nƣớc phát triển là
do rƣợu và viêm gan C. Trong khi đó nguyên nhân gây xơ gan ở các nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam là viêm gan B. Hậu quả của viêm gan B và rƣợu trong tiên lƣợng xơ gan cũng khác nhau. Mặt khác, trong các nghiên cứu nƣớc ngoài hầu hết bệnh nhân đều đƣợc can thiệp điều trị và theo dõi tích cực để chờ ghép gan hay làm TIPS, còn bệnh nhân tại Việt Nam chƣa đƣợc điều trị tích cực do tâm lý ngƣời bệnh vẫn còn dùng thuốc nam và đƣa bệnh nhân
đến bệnh viện trong giai đoạn muộn.
Chỉ số MELD đƣợc Malinchoc và cộng sự nghiên cứu tại Mayo clinic đƣa ra đầu tiên năm 2000 [71] và kể từ đó đến nay chỉ số này đƣợc đƣợc áp
dụng rộng rãi trong phân loại bệnh nhân ghép gan. Theo UNOS (United Network for Organ Sharing), chúng ta có thể thấy với điểm MELD có thể phân loại nhanh chóng bệnh nhân trong danh sách chờ ghép nhƣ sau [109].
MELD Danh sách đợi Ghi chú
< 24 3 Còn sớm để ghép gan
24- 29 2b Bệnh tiến triển nhƣng chƣa cần phải nhập viện
49
≥ 30 2a Cần phải nhập viện tại đơn vị điều trị tích cực
Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Merion 2005 ở những BN chờ ghép gan, các tác giả nhận thấy với MELD < 15, nguy cơ tử vong ở các BN chờ ghép gan này là rất thấp, ngƣợc lại với MELD >18 cần phải ghép gan càng sớm càng tốt. Nghiên cứu này đƣợc khẳng định bởi Freeman năm 2008, điều
này cho thấy lợi ích rõ rệt của MELD trong phân loại BN ghép gan. Từ những áp dụng đầu tiên này trong phân loại bệnh nhân ghép gan, các nghiên cứu đƣợc nhanh chóng phát triển nhằm đánh giá khả năng áp dụng của chỉ số MELD trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan: Tỷ lệ tử vong, xuất hiện các
biến chứng, thời gian sống sau 7 ngày, 30 ngày, 3 tháng…1 năm.
Với 102 bệnh nhân xơ gan nặng, chúng tôi thu đƣợc kết quả: Số bệnh nhân tử vong trong 7 ngày là 10,8%, 89,2% bệnh nhân sống sót. Điểm MELD trung
bình ở nhóm bệnh nhân sống sót sau 7 ngày là 17,46 ± 6,62. Điểm MELD trung bình ở nhóm tử vong là 24,55 ± 11,08. Nhƣ vậy, điểm MELD trung bình ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống sót với
giá trị p < 0,05. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 24,5%. Điểm MELD trung bình ở nhóm bệnh nhân sống là 15,79 ± 5,265 .Điểm MELD trung bình ở nhóm bệnh nhân tử vong là 25,72 ± 8,39,
bệnh nhân tử vong có điểm MELD thấp nhất là 12 điểm. Số điểm MELD trung bình ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống với
p < 0,001. Điểm cắt MELD tiên lƣợng tốt nhất ở thời điểm 7 ngày là 27 điểm với độ nhạy 45,45%, độ đặc hiệu 93,21%, giá trị dự báo dƣơng tính là 41,7%, giá trị dự báo âm tính là 93,30%. Với MELD 27 điểm số bệnh nhân sống sau
7 ngày là 93,3%, chỉ có 6,7% bệnh nhân tử vong, ngƣợc lại với MELD > 27 điểm có đến 41,7% bệnh nhân tử vong. Điểm cắt MELD tiên lƣợng tốt nhất ở
thời điểm 30 ngày là 20 với độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 81,82%, giá trị dự báo dƣơng tính là 57,6%, giá trị dự báo âm tính là 91,3%. Với MELD 20 điểm tỷ lệ bệnh nhân sống sau 30 ngày chiếm 91,3%, ngƣợc lại với MELD > 20 điểm
tỷ lệ tử vong trong 30 ngày lại tăng lên 57,6%. Kết quả của chúng tôi cho điểm MELD trung bình và ngƣỡng cắt ở thời điểm 7 ngày, 30 ngày dự báo
nguy cơ tử vong cao hơn so với các tác giả trên thế giới.
Nghiên cứu của Yu trên 64 bệnh nhân [116]: Điểm MELD ở nhóm bệnh nhân sống là 4,4, ở nhóm tử vong là 11,1; Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Ngƣỡng cắt của Yu ở bệnh nhân tử vong tại viện là 7,89 với độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 73,9%, giá trị dự báo dƣơng tính 81,5%, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
giá trị dự báo âm tính là 81,1%. Ngƣỡng cắt của MELD ở thời điểm 30 ngày là 11 với AUROC của MELD là 0,82 thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi ngƣỡng cắt là 20 với AUROC là 0,853. Sheth và đồng nghiệp [97] có số điểm
50
MELD lúc nhập viện với ngƣỡng cắt trên 11 thì có nguy cơ tử vong cao ngay tại bệnh viện với độ nhạy là 86%, độ đặc hiệu là 82%, ở thời điểm sống sau 30 ngày
là 4,3. Trong khi đó bệnh nhân tử vong thì có điểm MELD là 18,7. Ngƣỡng cắt của Elssayed là 17 với độ nhạy- 97,45%, độ đặc hiệu là 98,4%, giá trị dự báo âm tính 98,4%, giá trị dự báo dƣơng tính là 97,4% [38]. Tƣơng tự kết quả của Sheth, Dunn nghiên cứu trên 70 bệnh nhân cũng cho kết
quả ngƣỡng cắt của MELD là 11 với AUROC là 0,83 ở thời điểm 30 ngày. Tuy nhiên, với ngƣỡng cắt của MELD là 22 điểm thì AUROC của MELD chỉ
còn 0,75 [36]. Trong khi đó trong nghiên cứu của chúng tôi ngƣỡng cắt của MELD là 20 ở thời điểm 30 ngày với AUROC là 0,853. Giannini [48] lại cho ngƣỡng MELD thấp hơn với cut- off là 8,8 có giá trị phân biệt giữa bệnh nhân
tử vong và bệnh nhân sống với độ nhạy 57%, độ đặc hiệu 74%. Said nghiên cứu trên 1611bệnh nhân xơ gan lại nhấn mạnh giá trị của MELD trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan trong năm đầu tiên. Nghiên cứu của Srikureja trên 202 bệnh nhân xơ gan, với ngƣỡng cắt của MELD lúc nhập viện > 18 thì bệnh
nhân có nguy cơ cao tử vong, nhƣng sau 7 ngày ngƣỡng cắt của MELD > 20 với độ nhạy 91%, độ đặc hiệu > 85% [99]. Nghiên cứu của Oberkofler trên 144 bệnh nhân ghép gan ở đơn vị điều trị tích cực lại cho ngƣỡng cắt cao hơn,
với chỉ số MELD > 23 bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao và thời gian nằm điều trị tại đơn vị điều trị tích cực cũng dài hơn 10 ngày.
Nghiên cứu của Elssayed [38] trên 200 bệnh nhân cho thấy điểm MELD trung bình ở bệnh nhân sống là 13,8 ± 7,9; Bệnh nhân tử vong ngay tại bệnh viện là 35,6 ± 4,35. Sang đến tuần thứ 6, điểm MELD trung bình ở bệnh nhân sống là 8,4 ± 5,3; bệnh nhân tử vong là 28,9 ± 6,4. Kamath và đồng nghiệp [61] cho rằng có mối liên quan trực tiếp giữa MELD và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân và MELD có giá trị tốt hơn CTP trong đánh giá tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Ngƣỡng cắt của MELD trong tiên lƣợng tử vong theo tác
giả là 17 với AUROC = 0,768. Sempere cũng cho kết quả tƣơng tự, ngƣỡng cắt đánh giá tử vong là 18 với AUROC = 0,804. Ngƣỡng cắt của MELD theo
các tác giả khác nhau cũng thay đổi từ 16 đến 18 (Amitrano, Chanasani, Bambha) với AUROC thay đổi tử 0,7- 0,8. Tác giả nhận thấy bệnh nhân có MELD trên 30 điểm 100% tử vong; MELD từ 20- 29 thì 68,6% bệnh nhân tử
vong. MELD 10- 19% chỉ có 1,8% bệnh nhân tử vong.
Nghiên cứu của Srikureja trên 202 bệnh nhân xơ gan cho kết quả: MELD trung bình lúc vào viện là 14,0 ± 9,2. Điểm MELD trung bình ở 173 bệnh nhân sống là 12,1, ở bệnh nhân tử vong là 25,1. Điểm MELD trung bình
sau 7 ngày là 14,0 ± 8,0, điểm MELD trung bình ở bệnh nhân sống là 11,9, ở bệnh nhân tử vong là 31,3. Ngƣỡng cắt ở thời điểm 7 ngày theo tác giả là 20
51
Nhƣ vậy có thể thấy điểm MELD trung bình của các nghiên cứu khác nhau tùy theo đối tƣợng nghiên cứu đang chờ ghép gan, làm TIPS hay là chọn
các bệnh nhân xơ gan mất bù nặng, xơ gan có các biến chứng. Nguyên nhân gây xơ gan ở các nghiên cứu cũng khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu là trên bệnh nhân xơ gan rƣợu (Sheth, Dund, Srikureja, Kamath…), có thể một phần vì những lý do trên mà ngƣỡng cắt MELD ở thời điểm 7 ngày, 30 ngày và MELD lúc nhập viện của các tác giả đểu thấp hơn chúng tôi. Điều này cũng
phù hợp với bệnh học xơ gan, xơ gan sau hoại tử do viêm gan virus thƣờng tiến triển nhanh hơn và tiên lƣợng nặng hơn xơ gan rƣợu. Một số nguyên nhân gây xơ gan khác nhƣ viêm gan tự miễn hay xơ gan ứ mật tiên phát lại có
tiến triển rất chậm.
Chỉ số MELD đƣợc tính ở thời điểm nào của tiến triển bệnh cũng là một vấn để đƣợc các nghiên cứu nhắc tới. Chúng tôi chỉ tính MELD tại thời điểm nhập viện và sau đó đánh giá tỷ lệ sống, tử vong ở thời điểm 7 ngày và 30 ngày cho kết quả với MELD ≤ 27 điểm, số bệnh nhân sống sau 7 ngày là 93,3% trong khi đó với MELD > 27 điểm tỷ lệ tử vong chiếm 41,7%. MELD trung bình
ở nhóm tử vong sau 30 ngày là 25,72 cao hơn so với nhóm sống là 15,79 và đƣa ra ngƣỡng cắt với MELD >20 điểm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày 57,6%.Theo khuyến cáo của UNOS, các chỉ số xét nghiệm thay đổi rất nhiều theo số điểm MELD ban đầu lúc nhập viện, vì vậy các xét nghiệm phải làm lại liên tục để
đánh giá MELD thay đổi so với thời điểm ban đầu nhƣ sau [109]: Điểm MELD Chu kỳ làm lại xét nghiệm Giá trị của xét nghiệm
>25 7ngày/lần ≤48 giờ
24-19 30 ngày/lần ≤7 ngày
18-11 90 ngày/lần ≤14 ngày
≤10 Hàng năm ≤30 ngày
Nghiên cứu của chúng tôi chƣa đánh giá đƣợc sự thay đổi MELD theo các thời điểm và liên quan đến tiên lƣợng của xơ gan. Trong bảng tính MELD các
chỉ số sinh hóa có thể thay đổi theo từng ngày, ngoài ra một yếu tố rất quan trọng tƣơng tác với MELD, đó là chỉ số Na máu để đánh giá tiên lƣợng xơ
gan, cùng với các biến chứng của xơ gan cũng đƣợc tính đến. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Natri máu Biến chứng xơ gan
MELD TIÊN LƢỢNG
52
.
Hình 4.1: Các yếu tố tương tác với nhau trong tiên lượng BN xơ gan.
Các tác giả trên thế giới phân tích kỹ hơn: Tính MELD ở thời điểm nhập viện, thời điểm 7 ngày và tính ngƣỡng cắt của MELD tại thời điểm nhập viện, 7 ngày, 30 ngày; Đồng thời các tác giả cũng theo dõi thời gian sống của bệnh
nhân ở thời điểm dài hơn 3, 6, 9, 12 tháng. Tuy nhiên có thể nhận thấy một kết quả chung ở các nghiên cứu, số điểm MELD càng cao thì tỷ lệ tử vong càng lớn, sự tăng điểm MELD ở các thời điểm càng nhanh thì nguy cơ tử vong càng lớn. Điểm khác nhau giữa các nghiên cứu là ngƣỡng cắt MELD và
AUROC, AUROC càng cao thì giá trị của MELD càng lớn. Điểm khác nhau giữa các nghiên cứu là ngƣỡng cắt MELD và AUROC, AUROC càng cao thì giá trị của ngƣỡng cắt MELD đƣa ra càng lớn. Với kết quả nghiên cứu ban
đầu này trên 102 BN xơ gan nặng, chúng tôi mạnh dạn đƣa ra ngƣỡng cắt MELD thời điểm nhập viện nhằm đánh giá tiên lƣợng BN xơ gan sau 7 ngày,
30 ngày. Cần phải có nghiên cứu với số lƣợng BN lớn hơn đặc biệt phải tính đến sự thay đổi của điểm MELD trong đánh giá tiên lƣợng BN, để có thể
đánh giá rõ hơn về chỉ số MELD trong tiên lƣợng BN xơ gan.
4.2.2. MELD và các biến chứng của xơ gan
Trong bảng điểm MELD không có bệnh não gan, tuy nhiên đây cũng là một trong những biến chứng gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Yoo cho rằng MELD ít ảnh hƣởng đến sụ xuất hiện bệnh não gan cũng nhƣ mức độ nặng nhẹ của dấu hiệu này. Said cũng khẳng định, bệnh não gan, MELD và CTP là
những yếu tố độc lập với nhau trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan ở cả thời điểm sớm và đánh giá lâu dài bệnh nhân xơ gan [115]. Huo và đồng nghiệp cũng cho rằng MELD không liên quan đến việc xuất hiện bệnh não gan và cổ
trƣớng [59].
Trong 102 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm trùng dịch cổ trƣớng chiếm 18,6%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác (tỷ lệ NTDCT dao động từ 10-25%). Nhiễm trùng dịch cổ trƣớng là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan,là nguyên nhân gây tử vong thƣờng gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan có XHTH ( tỷ lệ tử vong 20-40%), là nguyên nhân gây ra suy thận cấp. khi NTDCT, thƣờng tăng sản xuất các yếu tố nhƣ TNFα, IL-6, IL-8, NO trong máu và trong dịch màng bụng, những
yếu tố này làm giãn mạch, giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu từ đó làm giảm tƣới máu thận và gây suy thận [18]. Theo Paul S và cộng sự, trong những bệnh nhân bị NTDCT, khi có suy thận tiến triển thì tỷ lệ tử vong là 100% [81]. Vì vậy, để tránh biến chứng suy thận ở bệnh nhân có NTDCT thì phải
phát hiện sớm NTDCT và điều trị đúng. Xác định yếu tố tiên lƣợng là chìa khóa để quản lý bệnh nhân xơ gan có NTDCT. Kể từ khi chỉ số MELD đƣợc
53
ứng dụng rộng rãi để phân bổ bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan, có nhiều nghiên cứu đã chứng minh đƣợc chỉ số MELD là công cụ rất có giá trị để tiên lƣợng các biến chứng của xơ gan nhƣ NTDCT, XHTH, HCGT. Điểm MELD trung bình ở nhóm bệnh nhân không có NTDCT trong nghiên cứu của
chúng tôi là 17,28 ± 6,79, ở nhóm có NTDCT là 22,37 ± 9,06. Điểm MELD trung bình ở nhóm có NTDCT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có NTDCT với p< 0,05. Do giới hạn của nghiên cứu nên chúng tôi
chƣa phân tích mối liên quan giữa MELD và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NTDCT. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng đƣơng với một số nghiên cứu
của các tác giả khác trên thế giới. Nghiên cứu của Gayatri năm 2006 trên 62