Chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu trong thời gian 6 thỏng từ ngày 1 thỏng 5 năm đến ngày 31 thỏng 10 năm 2011 kết quả thu được 35 bệnh nhõn tăng ALĐMP mức độ trung bỡnh sau PT trong tổng số 121 bệnh nhõn phẫu thuật tim mở cú tăng ỏp lực động mạch phổi trước PT chiếm tỷ lệ 28,92 %. Tỷ lệ bệnh nhõn tử vong trong giai đoạn hồi sức là 2/35 BN (chiếm 5,71%).
Bảng 4.1. So sỏnh tỷ lệ tăng ALĐMP, tỷ lệ tử vong sau điều trị với một số
tỏc giả.
Đ.V. Thức Ko Bando R.A.
Hopkins M. Gorenflo Năm nghiờn cứu Thỏng 5 -
10/2011 1980 - 1994 1991 2004 n 121 Trẻ em sau PT tim mở 880 Trẻ em và người lớn sau PT tim mở 144 Trẻ em sau PT tim mở 3000 Trẻ em sau PT tim mở Đối tượng nghiờn cứu
Địa điểm BVNTƯ -
Việt Nam Mỹ Anh Trung Quốc
Tỷ lệ tăng ALĐMP sau PT 35 (28,92%) 138 (16%) 32 (22,22%) 500 (16,66%) Tỷ lệ tử vong sau ĐT 5,71 % 8,5 % 4,16% 12%
61
Tỷ lệ tăng ALĐMP sau PT trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú cao hơn của một số tỏc giả khỏc trờn thế giới cú thể do thời điểm nghiờn cứu khỏc nhau, đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu là trẻ dưới 12 thỏng tuổi, bị mắc cỏc tổn thương tim phức tạp, tăng ALĐMP nặng trước PT. Tuy nhiờn cần phải nghiờn cứu trờn cỡ mẫu lớn hơn, trong khoảng thời gian dài hơn mới cho tỷ lệ cú ý nghĩa [9], [30], [38].
Cỏc nghiờn cứu trờn thế giới từ những thập kỉ trước đó chỉ ra rằng bệnh tim bẩm sinh cú luồng shunt trỏi - phải nếu cú tỡnh trạng tăng ỏp lực động mạch phổi, viờm phổi, suy tim, suy hụ hấp thỡ cần phải được phẫu thuật càng sớm càng tốt [9], [26], [91]. Nghiờn cứu của chỳng tụi thấy độ tuổi trung bỡnh là 10,2 thỏng, chủ yếu là dưới 12 thỏng chiếm 82,86%, dưới hoặc bằng 3 thỏng chiếm 51,42%. Trong đú tuổi nhỏ nhất là 4 ngày tuổi với tổn thương bệnh lớ là bất thường tĩnh mạch phổi thể dưới tim đó được hội chẩn PT cấp cứu vỡ tỡnh trạng tăng ỏp phổi nặng, tuổi lớn nhất là 104 thỏng với chẩn đoỏn thụng liờn thất, thụng liờn nhĩ. Một vài nghiờn cứu khỏc trờn thế giới về tăng ALĐMP sau PT tim bẩm sinh ở trẻ em cũng cho kết quả tương tự như của chỳng tụi. Tỏc giả R.A. Hopkins năm 1991 nghiờn cứu tại Anh trong 9 thỏng cú 144 trẻ sau PT tim bẩm sinh cú tăng ALĐMP với tuổi trung bỡnh là 8,9 thỏng trong đú cú 3 bệnh nhõn là sơ sinh (trung bỡnh 3 ngày tuổi), trường hợp nhiều tuổi nhất là 40 thỏng [38]. Nghiờn cứu của L. Lindberg năm 2001 cho thấy tuổi trung bỡnh của 1349 bệnh nhõn sau PT tim bẩm sinh là 11,9 thỏng (0,03 - 219 thỏng), trong đú cú 27 BN tăng ALĐMP nặng sau PT cú tuổi trung bỡnh là 4,2 thỏng [46]. Một nghiờn cứu khỏc ở Thỏi Lan của tỏc giả A. Limsuwan tuổi trung bỡnh là 11,86 thỏng. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú độ tuổi trung bỡnh khỏ thấp và đặc biệt dưới 3 thỏng tuổi và sơ sinh, những trường hợp này thường gặp là bất thường tĩnh mạch phổi, đảo gốc động mạch,
62
thõn chung động mạch, thất phải hai dường ra, cỏc tổn thương tim phức tạp nặng đó cú giảm chức năng của thất, sở dĩ như vậy là vỡ trong khoảng 2 năm trở lại đõy BVNTƯ đó phẫu thuật thành cụng nhiều ca tim mở ở lứa tuổi sơ sinh. Cựng với lứa tuổi trung bỡnh thấp thỡ cõn nặng trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 5,48 kg tương tự như một vài nghiờn cứu khỏc [38], [48].
Về hỡnh thỏi tổn thương tim trước phẫu thuật trong ngiờn cứu của chỳng tụi thấy thụng liờn thất hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 65,71%, trong đú thụng liờn thất đơn thuần 42,86%, bất thường tĩnh mạch phổi 11,43%, đảo gốc động mạch và thất phải hai đường ra đều cú tỷ lệ 8,57%. Nghiờn cứu của Ko Bando [9] tỷ lệ thụng liờn thất 47,04%, bất thường tĩnh mạch phổi 10,22%, đảo gốc động mạch 11,02%. Nghiờn cứu của R.A. Hopkins [38] thỡ thụng liờn thất 30%, bất thường tĩnh mạch phổi 20%. Ngoài ra tỷ lệ thụng liờn thất trong nghiờn cứu của A.Limsuwan là 50% [46]. Theo K. Dimopoulos cho thấy cú 10% bệnh nhõn thụng liờn thất với kớch thước lỗ thụng khỏc nhau tiến triển thành hội chứng Eisenmenger so với 4-6% bệnh nhõn thụng liờn nhĩ. Bệnh thụng liờn nhĩ kốm theo bất thường về hệ thống xoang tĩnh mạch thỡ tỷ lệ tăng ỏp phổi 16% [22]. Nghiờn cứu này của chỳng tụi khụng cú trường hợp nào thụng liờn nhĩ đơn thuần gõy TALĐMP.
Về biểu hiện lõm sàng và mức độ tăng ỏp lực động mạch phổi trước PT. Kết quả nghiờn cứu từ bảng 3.3 cho thấy số bệnh nhõn phải nhập viện để điều trị viờm phổi cho ổn định trước khi phẫu thuật khỏ cao 17/35 BN (48,57%).
Với bệnh cảnh nền là nhúm bệnh tim bẩm sinh cú luồng shunt trỏi - phải lớn, cỏc bệnh nhõn này cú độ tuổi chủ yếu là 3 thỏng đến 1 tuổi, lượng mỏu lờn phổi quỏ nhiều là yếu tố thuận lợi chớnh gõy tỡnh trạng bội nhiễm viờm phổi. Do vậy khi chưa cú điều kiện can thiệp phẫu thuật sớm khụng nờn dựng thuốc gión mạch phổi cho bệnh nhõn này vỡ cú thể làm cho bệnh trầm trọng hơn.
63
Áp lực tõm thu động mạch phổi ước tớnh trờn siờu õm trước phẫu thuật cú cú giỏ trị trung bỡnh 69,55 ± 15,92 mmHg trong đú cú 18 bệnh nhõn tăng ALĐMP mức độ nặng (PAPs ≥ 70mmHg) 51,43%. Mặc dự ỏp lực động mạch phổi tăng cao nhưng tỡnh trạng thất phải gión khụng rừ rệt 13,34 ± 4,01mm. Tỷ lệ đường kớnh thất phải / thất trỏi từ 0,6 - 1 cho biết thất phải gión nhẹ, gión nặng khi tỷ lệ này > 1 [18]. Một vài nghiờn cứu khỏc cho thấy mức độ ALĐMP trước PT cũng rất cao: tỏc giả M. Gorenflo [30] là 71,4 ± 12,9 mmHg, của Lờ Trung Hiếu cú PAPm trước PT là 42 ± 5 mmHg [1], nghiờn cứu của Alisa Limsuwan PAPm là 47,9 ± 14,9 mmHg [46]. Trong tăng ALĐMP người ta quan tõm đến tiến triển của mức độ tăng ỏp phổi ảnh hưởng đến chức năng của thất phải. Một phần cơ chế tăng ALĐMP thứ phỏt do bệnh tim bẩm sinh cú luồng thụng trỏi - phải chớnh là lưu lượng mỏu lờn phổi. Lưu lượng mỏu lờn phổi quỏ nghiều kớch thớch cơ thể chống lại tỡnh trạng này bằng cỏch tăng sinh lớp nội mạc, cơ trơn thành mao mạch phổi. Giai đoạn đầu thỡ sự biến đổi này cú thể hồi phục nhưng lõu dài trở thành tăng ỏp phổi cố định - giai đoạn tổn thương khụng hồi phục (hội chứng Eisenmenger) [5], [9].