2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:
Chỳng tụi sử dụng phương phỏp nghiờn cứu can thiệp: thử nghiệm lõm sàng: so sỏnh và đỏnh giỏ hiệu quả lõm sàng của Iloprost dạng truyền tĩnh mạch trong điều trị tăng ỏp lực động mạch phổi.
2.2.2. Qui trỡnh chọn mẫu:
Cỏch thức chọn mẫu thuận tiện. Đối với cỏc bệnh nhõn thỏa món tiờu chuẩn nghiờn cứu sẽ được siờu õm tim đo ỏp lực động mạch phổi tõm thu tại
37
thời điểm sau phẫu thuật 1 giờ, xỏc định cỏc mức độ của PAPs, với những bệnh nhõn cú tăng PAPs ở mức độ trung bỡnh và nặng thỡ sẽ được sử dụng Iloprost đường tĩnh mạch kết hợp với cỏc biện phỏp thụng lệ khỏc. Tại thời điểm 4 giờ sau phẫu thuật, tất cả cỏc bệnh nhõn sẽ được siờu õm lại để đỏnh giỏ kết quả điều trị đồng thời phỏt hiện bệnh nhõn khỏc cú tăng ALĐMP ở mức độ trung bỡnh trở lờn (PAPs ≥ 40mmHg) sẽ được điều trị bằng Iloprost. Bệnh nhõn được dựng Iloprost sẽ được kiểm tra siờu õm lại vào thời điểm 4giờ và 24 giờ sau điều trị.
2.2.3. Nội dung nghiờn cứu:
- Can thiệp phẫu thuật tim mở: Theo qui trỡnh phẫu thuật tim mở của khoa Ngoại BVNTƯ.
- Chạy mỏy tim phổi nhõn tạo: Theo qui trỡnh chạy mỏy THNCT của khoa Gõy Mờ Hồi Sức - BVNTƯ.
- Hồi sức trong mổ: Theo qui trỡnh hồi sức trong mổ tim mở của khoa Gõy mờ hồi sức - BVNTƯ.
- Siờu õm tim doppler tại giường: Do bỏc sĩ khoa nội tim mạch thực hiện. Áp lực tõm thu động mạch phổi ước tớnh dựa trờn phổ hở van 3 lỏ:
PAPs = 4VHoBL2 + ỏp lực buồng nhĩ phải [85].
Áp lực nhĩ phải được ước tớnh dựa trờn ỏp lực tĩnh mạch cảnh (cm H2O). Áp lực nhĩ phải (mmHg) = (Áp lực tĩnh mạch cảnh + 5) / 1.3
Phương phỏp: Đặt đầu dũ ở mỏm tim, thiết đồ 4 buồng tim, hướng chựm tia siờu õm đi qua chựm van ba lỏ, song song với dũng hở đi từ thất phải lờn nhĩ phải. Điều chỉnh hướng đầu dũ, chựm tia sao cho gúc giữa chựm tia và dũng HoBL là nhỏ nhất để thu được dũng HoBL cú vận tốc cao nhất. Đõy là dũng đi xa khỏi đầu dũ nờn là một phổ õm, nằm ở dưới đường cơ bản.
38
- Điều trị tăng ỏp lực động mạch phổi:
Sử dụng cỏc biện phỏp thụng lệ: Oxy lưu lượng cao FiO2: 0,6 - 1,0, tăng thụng khớ Vt 10 - 15 ml/kg, kiềm húa mỏu pH > 7,45, PCO2 kiểm soỏt ở mức 30 - 35mmHg, an thần giảm đau Fentanyl 5 - 10 àg/kg/phỳt, Midazolam 1 - 5 àg/kg/phỳt, gión cơ Norcuron (Vecuronium bromide) 0,1mg/kg/ lần tĩnh mạch chậm mỗi 4 giờ hoặc dựng duy trỡ với liều 0,5 - 2àg/kg/phỳt. Efferalgan 15mg/kg/1 lần, 6 giờ/ lần.
Iloprost (ILOMEDIN) 1 - 3 ng/kg/phỳt. Tăng liều dần khi cũn tỡnh trạng xuất hiện cơn tăng ALĐMP, cỏc chỉ số SpO2, ALTMTT, huyết ỏp hệ thống, tần số tim chưa cải thiện...Giảm liều sau 24 giờ điều trị nếu ALĐMP ổn định.
Theo dừi ỏp lực động mạch phổi qua siờu õm tại thời điểm T4 và T24 sau điều trị, kốm theo cỏc dấu hiệu lõm sàng, đặc biệt sự xuất hiện cơn tăng ỏp lực động mạch phổi hoặc tỡnh trạng tăng ỏp lực động mạch phổi kộo dài.
- Quy trỡnh hồi sức sau phẫu thuật tim mở: theo qui trỡnh chung của khoa HSN: Hạn chế dịch, thở mỏy, thuốc tăng cường co búp cơ tim, vận mạch, gión mạch, kiểm soỏt toan kiềm, khỏng sinh dự phũng...
- Cỏc thuốc vận mạch được sử dụng với liều:
+ Noradrenaline, Adrenaline liều từ 0,05 - 0.3 àg/kg/phỳt. + Dobutamine, Dopamin liều từ 5 - 10 àg/kg/phỳt
+ Milrinone liều từ 0,5 - 1,5 àg/kg/phỳt theo đỏp ứng. - Kết thỳc nghiờn cứu sau 24 giờ điều trị bằng Iloprost.
39 2.2.4. Sơđồ nghiờn cứu. SÂ sau PT 1 giờ (T1) SÂ sau PT 4 giờ (T4) Làm BA nghiờn cứu, xỏc định biến dịch tễ.
Xỏc định biến cho mục tiờu 2 (yếu tố trong PT ảnh hưởng đến kết quả điều trị): thời gian THNCT kộo dài, thời gian cặp ĐMC kộo dài. + Xỏc định biến cho mục tiờu 1: lõm sàng, xột nghiệm, đỏnh giỏ cơn TAP, PAPs, huyết động, khớ mỏu... + Biến cho mục tiờu 2: yếu tốảnh hưởng: nhiễm toan, xẹp phổi, viờm phổi, nhiễm trựng, ... Phẫu thuật tim mở PAPs<40mmHg Hoặc < 50% SIBP PAPs >40mmHg Hoặc > 50% SIBP Bệnh nhõn nghiờn cứu - Điều trị bằng cỏc biện phỏp thụng lệ, iloprost TM - Được SÂ đo lại PAPs sau ĐT 4 h và 24h PAPs ≥ 40mmHg Hoặc > 50% huyết ỏp hệ thống
40
2.2.5. Cỏc biến nghiờn cứu:
2.2.5.1. Cỏc biến nghiờn cứu cho mục tiờu 1:
- Siờu õm tim:
+ Mức độ tăng ALĐMP dựa vào PAPs chia làm cỏc mức độ sau [85]: • Tăng ALĐMP nặng khi PAPs ≥ 70mmHg.
• Tăng ALĐMP trung bỡnh khi PAPs từ 40 - 70 mmHg. • Tăng ALĐMP nhẹ khi PAPs từ 30 - 40 mmHg. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Khụng tăng ALĐMP khi PAPs < 30mmHg. + Đường kớnh thất phải (mm).
+ Chỉ số EF thất trỏi (%). - Cỏc thụng số về huyết động:
+ Tần số tim (chu kỡ/phỳt): Dựa vào nghe tim, đỏnh giỏ tiếng tim và theo dừi liờn tục trờn monitor, phỏt hiện loạn nhịp nếu cú, trường hợp cần thiết cú thể dựa vào điện tõm đồ.
+ Huyết ỏp (mmHg): Huyết ỏp động mạch xõm nhập, trị số HATĐ, HATT, HATB được đo bằng monitor theo dừi liờn tục.
+ ALTMTT (mmHg): Xỏc định tại cỏc thời điểm nghiờn cứu. - Cỏc thụng số thở mỏy:
+ FiO2 (%) nồng độ oxy trong khớ thở vào. + PaO2/FiO2.
+ Tần số mỏy thở (lần/phỳt).
+ PIP (cmH2O) ỏp lực đỉnh thỡ thở vào.
41
- Khớ mỏu động mạch: Quan sỏt cỏc chỉ số PH, PaO2, PaCO2, BE, HCO3, lactate.
- Cơn tăng ỏp phổi cấp (pulmonary hypertensive crisis): Được định nghĩa là tỡnh trạng tăng ỏp lực động mạch phổi (> 75% ỏp lực hệ thống cựng thời điểm) gõy suy tim phải cấp thường xảy ra sau phẫu thuật tim giai đoạn hồi sức. Với đặc trưng là tỡnh trạng ỏp lực động mạch phổi cao, mạch chậm, tụt nhanh SpO2, tụt huyết ỏp hệ thống [30].
- Tỡnh trạng tăng ỏp phổi tồn tại sau phẫu thuật (persistent pulmonary hypertension) được định nghĩa là ỏp lực động mạch phổi tõm thu lớn hơn 50% ỏp lực tõm thu hệ thống và kộo dài trờn 6 giờ sau phẫu thuật [9].
2.2.5.2. Cỏc biến nghiờn cứu cho mục tiờu 2:
- Dịch tễ:
+ Tuổi (thỏng): Chia thành 2 nhúm dưới 12 thỏng và ≥ 12 thỏng. + Giới: Nam - nữ.
+ Cõn nặng (kilogram): Chia làm 2 nhúm: nhúm < 5kg, nhúm ≥ 5kg. - Lõm sàng:
+ Chẩn đoỏn bệnh tim bẩm sinh trước mổ: dựa vào kết quả siờu õm Doopler tim hoặc thụng tim.
+ Suy tim: Gan to, phự, ứ trệ tiểu tuần hoàn.
+ Phõn độ tăng ỏp phổi chức năng theo NYHA chia 4 mức độ I, II, III, IV [92].
+ Tỡnh trạng tinh thần: tỉnh, kớch thớch đau, co giật...
+ Viờm phổi: lõm sàng cú hội chứng đỏp ứng viờm hệ thống, ran ẩm ở phổi, chụp X - quang cú tổn thương viờm phổi.
42
• Thiểu niệu: Lưu lượng nước tiểu dưới 1ml/kg/giờ. • Vụ niệu: Lưu lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ.
+ Nhiệt độ: Được đo ở nỏch (nhiệt độ bỡnh thường 3605 - 3705, sốt nhẹ 3705 - 380, sốt vừa 380 - 3805, sốt cao ≥ 3805).
+ Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phỳt): Xỏc định qua bảng gõy mờ. + Thời gian cặp động mạch chủ (phỳt): Xỏc định qua bảng gõy mờ. - Cận lõm sàng:
+ XQ tim phổi tại giường đỏnh giỏ chỉ số tim ngực, cung tim, xẹp phổi, tràn dịch, tràn khớ màng phổi.
+ Tổng phõn tớch tế bào mỏu ngoại vi. + Đụng mỏu toàn bộ.
+ Sinh húa: Ure, creatinin, protid, albumin, CRP.
2.3. Thời gian và địa điểm nghiờn cứu:
Nghiờn cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Nhi Trung ương trong 6 thỏng từ ngày 1 thỏng 5 đến ngày 31 thỏng 10 năm 2011. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4. Khớa cạnh đạo đức nghiờn cứu
- Đối tượng nghiờn cứu được giải thớch rừ.
- Cỏc thụng tin đảm bảo tớnh chớnh xỏc, được giữ bớ mật.
- Qui trỡnh nghiờn cứu được thụng qua trước nhúm bỏc sĩ PT, gõy mờ, nội tim mạch, hồi sức sau PT.
2.5. Thu thập và xử lý số liệu
- Cỏc thụng tin được thu thập theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thống nhất. - Số liệu được nhập và xử lý trờn phần mềm Epidata 13.0.
43
+ Biến rời: tỷ lệ phần trăm.
+ Biến liờn tục (giỏ trị trung bỡnh và độ lệch chuẩn). - So sỏnh sự khỏc biệt:
+ Biến định lượng: So sỏnh 2 trị số trung bỡnh cộng bằng t - student và so sỏnh trị số trung bỡnh nhiều nhúm bằng ANOVA. Khi P < 0,05 được coi là cú ý nghĩa thống kờ.
+ Biến định tớnh: Tớnh χ2 dựa vào bảng 2 x 2, test chớnh xỏc Fisher nếu cú 1 ụ nhỏ hơn 15 trường hợp.
+ Sử dụng phộp hồi qui đa tuyến tớnh để tỡm hiểu mối liờn quan giữa cỏc yếu tố làm ảnh hưởng đến giảm ALĐMP. Phộp hồi qui logictic để tỡm hiểu yếu tố nguy cơ khởi phỏt cơn tăng ALĐMP.
- Cỏc test thống kờ được sử dụng: Test χ2 : χ2 = Σ (O - E)2/E
Độ tự do = (số cột - 1) x (số hàng - 1). O là tần số quan sỏt.
E là tần số mong đợi = (tổng cột) x (tổng hàng)/ tổng chung. Test t - student: t=(X1−X2) (S12/n1)+(S22/n2)
X1 : Giỏ trị trung bỡnh của mẫu 1.
2
X : Giỏ trị trung bỡnh của mẫu 2. n1, n2 là cỡ mẫu của mẫu 1, 2. S1,S2 là độ lệch chuẩn của mẫu 1, 2.
44
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Trong thời gian từ thỏng 5 đến thỏng 10 năm 2011, cú 121 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu. Sau thời điểm T1 và T4 xỏc định cú 35 bệnh nhõn (28,92%) tăng ALĐMP sau PT mức độ trung bỡnh (PAPs ≥ 40mmHg) được điều trị tăng ALĐMP bằng cỏc biện phỏp điều trị thụng lệ và Iloprost đường tĩnh mạch. Cú 2 bệnh nhõn tử vong trong giai đoạn hồi sức (5,71%).
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu.
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhõn phõn bố theo nhúm tuổi, giới và cõn nặng. Yếu tố n Tỷ lệ % < 12 thỏng 29 82,85 Tuổi ≥ 12 thỏng 6 17,15 Nam 25 71,43 Giới Nữ 10 28,57 < 5kg 25 71,43 Cõn nặng ≥ 5 kg 10 28,57 Nhận xột:
- Trong 35 bệnh nhõn nghiờn cứu tỷ lệ bệnh nhõn dưới 12 thỏng là chủ yếu chiếm 29 bệnh nhõn (82,86%).
- Tỷ lệ nam chiếm đa số 25/35 bệnh nhõn (71,43% ).
- Bệnh nhõn cú cõn nặng thời điểm trước mổ dưới 5kg là chủ yếu 25/35
45
Bảng 3.2. Chẩn đoỏn bệnh tim bẩm sinh trước phẫu thuật:
Chẩn đoỏn n % (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thụng liờn thất đơn thuần 15 42,86
Thụng liờn nhĩ 2 5,71 Hẹp eo động mạch chủ 2 5,71 Thụng liờn thất kết hợp với
Cũn ống động mạch 4 11,43
Bất thường tĩnh mạch phổi 4 11,43
Thất phải hai đường ra 3 8,57
Đảo gốc động mạch 3 8,57
Hở van hai lỏ 1 2,86
AVSD 1 2,86
Tổng 35 100
Nhận xột:
- Thụng liờn thất đơn thuần là loại tổn thương tim hay gặp nhất 15 BN (chiếm 42,86%). Ngoài ra cũn 8 bệnh nhõn là thụng liờn thất kết hợp với tổn thương khỏc.
- Cú 4 BN được chẩn đoỏn bất thường tĩnh mạch phổi (chiếm 11, 43%), 3 BN đảo gốc động mạch chiếm 8,57%.
46
Bảng 3.3. Tỷ lệ viờm phổi và mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật
Dấu hiệu n % Viờm phổi 17 48.57 Nhẹ (30 - 40 mmHg) 1 2,86 Trung bỡnh (40 - 70 mmHg) 16 45,71 Mức độ tăng PAPs trước phẫu thuật Nặng (> 70mmHg) 18 51,43 Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn phải nhập viện để điều trị ổn định viờm phổi trước PT khỏ cao (48,57%).
- Tỷ lệ bệnh nhõn cú tăng ỏp lực động mạch phổi mức độ nặng trước PT chiếm tỷ lệ cao nhất 51,43%. Bảng 3.4. Một số yếu tố trong phẫu thuật Yếu tố n % Thời gian THNCT > 120 phỳt ≤ 120 phỳt 14 21 40 60 Thời gian cặp động mạch chủ > 60 phỳt ≤ 60 phỳt 22 13 62.86 37,14 Nhận xột:
Số bệnh nhõn cú thời gian cặp ĐMC trờn 60 phỳt là 22/35 chiếm 62,86%.
47
3.2. Đặc điểm bệnh nhõn nghiờn cứu giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật. Bảng 3.5. Thay đổi PAPs, đường kớnh thất phải, chỉ số EF thất trỏi trước Bảng 3.5. Thay đổi PAPs, đường kớnh thất phải, chỉ số EF thất trỏi trước
và sau phẫu thuật.
Yếu tố Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật P PAPs (X ± SD) 69,55 ± 15,92 47,22 ± 9,76 0,0001 Đường kớnh thất phải (X ± SD) 13,34 ± 4,01 12,74 ± 3,54 0,21 Chỉ số EF (X ± SD) 64.8 ± 6,84 58.74 ± 9,35 0,0018 Nhận xột:
- Áp lực tõm thu động mạch phổi giảm rừ rệt sau phẫu thuật với p = 0,0001. - Chỉ số EF thất trỏi ở thời điểm sau PT giảm so với trước PT với p = 0,0018. - Đường kớnh thất phải cú giảm so với trước phẫu thuật nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ p > 0,05.
Bảng 3.6. Thay đổi huyết động và bài niệu trước và sau điều trị
Yếu tố Trước ĐT (1) Sau 4h (2) Sau ĐT 24h (3) p (1,2) p (1,3) PAPs (X ± SD) 47,22 ± 9,76 40,38 ± 9,61 35,25 ± 10,14 0,0001 0,0001 Mạch (X ± SD) 140,97 ± 22,71 137,22 ± 22,79 135,11 ± 19,33 0,27 0,06 HATĐ (X ± SD) 85,62 ± 15,41 84,08 ± 13,6 83,6 ± 11,25 0,52 0,50 HATT (X ± SD) 50,48 ± 11,38 48,48 ± 7,48 49,11 ± 7,08 0,35 0,55 HATB (X ± SD) 62,2 ± 11,03 60,35 ± 8,87 60,60 ± 7,54 0,36 0,49 CVP (X ± SD) 10,22 ± 1,73 8,57 ± 2,29 8,54 ± 2,1 0,0005 0,0002 Nước tiểu (X ± SD) 2,36 ± 1,07 2,81 ± 1,07 3,36 ± 1,3 0,03 0,0006
48 69.55 47.22 40.38 35.25 62.2 60.35 60.6 10.22 8.57 8.54 0 10 20 30 40 50 60 70 80 PAPs HATB CVP Trước mổ Trước điều trị Sau DT 4h Sau DT 24h
Biểu đồ 3.1. Thay đổi PAPs, HATB, CVP tại cỏc thời điểm.
Nhận xột:
- Áp lực tõm thu động mạch phổi giảm ở thời điểm sau điều trị 4 giờ và 24 giờ cú ý nghĩa thụng kờ với p = 0,0001.
- Áp lực tĩnh mạch trung tõm cũng giảm cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,0001. - Huyết ỏp hệ thống cú giảm so với trước điều trị nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ p > 0,05. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
49
Bảng 3.7. Thay đổi độ bóo hũa Oxy qua da (SpO2) và cỏc thụng số thở
mỏy trước và sau điều trị
Yếu tố Trước ĐT (1) Sau ĐT 4h (2) Sau ĐT 24h (3) p (1,2) p (1,3) SpO2 (X ± SD) 97,4 ± 3,78 97,17 ± 3,58 98,11 ± 2,96 0,29 0,18 FiO2 (X ± SD) 83 ± 22,1 66,74 ± 23,42 52,97 ± 21,83 0,0001 0,0001 PaO2/FiO2 (X ± SD) 189,65 ± 114,05 199,26 ± 133,61 286,54 ± 199,92 0,35 0,0007 Tần số thở (X ± SD) 29,60 ± 6,31 28,78 ± 5,24 27,28 ± 5,82 0,36 0,02 PIP (X ± SD) 15,66 ± 9,05 20 ± 1,47 20,03 ± 1,5 0,005 0,01 PEEP (X ± SD) 4,51 ± 0,66 4,36 ± 0,6 4,37 ± 0,62 0,05 0,08 83 66.74 52.97 189.65 199.26 286.54 0 50 100 150 200 250 300
Trước ĐT Sau ĐT 4h Sau ĐT 24h
FiO2 PaO2/FiO2 Tỷ lệ %
50
Nhận xột:
- Độ bóo hũa Oxy qua da thay đổi khụng đỏng kể p > 0,05.
- Nồng độ oxy trong khớ thở vào giảm dần cú ý ngĩa thống kờ với p = 0,0001. Trong khi đú chỉ số PaO2/FiO2 lại tăng dần cú ý nghĩa thống kờ p = 0,0007.
- Tần số thở và ỏp lực đỉnh thỡ thở vào cũng giảm dần cú ý nghĩa thống kờ p < 0,05.
Bảng 3.8. Thay đổi khớ mỏu trước và sau điều trị
Yếu tố Trước ĐT (1) Sau ĐT 4h (2) Sau ĐT 24h (3) p (1,2) p (1,3) PH (X ± SD) 7,42 ± 0,10 7,40 ± 0,09 7,43 ± 0,06 0,43 0,57 PaCO2 (X ± SD) 42,22 ± 11,9 42,11 ± 9,65 41,45 ± 8,2 0,96 0,77 PaO2 (X ± SD) 145,25 ± 80,51 109,94 ± 48,66 122 ± 67,94 0,005 0,14 BE (X ± SD) 2,73 ± 4,28 2,08 ± 4,47 3,56 ± 4,37 0,18 0,11 HCO3- (X ± SD) 26,96 ± 4,14 26,55 ± 4,47 27,50 ± 4,5 0,51 0,44