4.3.1. Đặc điểm điện sinh lý dẫn truyền thần kinh của bệnh nhõn nghiờn cứu
Trờn thế giới tuỳ theo mỗi trung tõm,mỗi vựng (thuộc chõu nào: vớ dụ chõu Âu hay chõu Á) đối tƣợng thuộc chủng tộc nào, chiều cao trung bỡnh ra sao mà phƣơng phỏp thăm dũ điện sinh lý thần kinh đều cú những chỉ số bỡnh thƣờng đối chứng riờng của mỡnh để làm cơ sở đỏnh giỏ cỏc trƣờng hợp bệnh lý. Mặc dự cỏc số liệu của từng tỏc giả khụng tuyệt đối giống nhau, nhƣng ranh giới để xỏc định một trƣờng hợp bệnh lý về cơ bản khụng khỏc nhau. Hầu hết cỏc tỏc giả khi tiến hành nghiờn cứu cỏc chỉ số điện sinh lý trờn bệnh nhõn đều thăm dũ chỉ số điện sinh lý tƣơng ứng trờn nhúm chứng để so sỏnh. Cỏc trung tõm nghiờn cứu khỏc cũng đƣa ra cỏc bảng chỉ số riờng phục vụ cho nghiờn cứu, chẩn đoỏn bệnh.
Ở Việt Nam, hiện nay Bộ Y tế thụng qua và đƣợc coi là một hằng số điện sinh lý quan trọng đƣợc sử dụng làm chỉ số tham chiếu thống nhất trong
cả nƣớc [1],[3]. Tuy nhiờn cỏc chỉ số điện sinh lý núi trờn cũn chƣa đầy đủ, cũn thiếu một số chỉ số về tốc độ dẫn truyền cảm giỏc.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi thăm dũ đặc điểm dẫn truyền thần kinh của cỏc cặp dõy thần kinh: hụng khoeo ngoài, hụng khoeo trong vận động, trụ cảm giỏc và vận động, giữa cảm giỏc và vận động. Cỏc chỉ số đƣợc thực hiện trờn mỏy Nihon Kohden (Nhật Bản) tại phũng điện cơ Bệnh viện Lóo khoa Trung ƣơng. Cỏc chỉ số điện sinh lý để đối chiếu ở ngƣời bỡnh thƣờng chỳng tụi sử dụng kết quả của tỏc giả Nguyễn Trọng H ƣng khi nghiờn cứu nhúm 97 ngƣời Việt nam trƣởng thành khoẻ mạnh [11] một cỏch đầy đủ và cú hệ thống đƣợc thực hiện năm 2007 cũng đƣợc thực hiện trờn mỏy Nihon Kohden tại phũng điện cơ Bệnh viện Lóo khoa Trung ƣơng. Để thuận tiện chỳng tụi gọi nhúm chứng của tỏc giả Nguyễn Trọng Hƣng là “nhúm ngƣời khoẻ mạnh” trờn phƣơng diện điện sinh lý thần kinh ngoại vi.
Cỏc kết quả nghiờn cứu về thụng số điện sinh lý của cỏc cặp dõy thần kinh hai bờn phải và trỏi trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng cú sự khỏc nhau (p > 0,05) (phụ lục). Điều này núi lờn biến đổi cỏc chỉ số điện sinh lý của hệ thần kinh ngoại vi ở bệnh nhõn ĐTĐ typ 2 chỳng tụi nghiờn cứu cú tớnh chất đối xứng.
Chỳng ta đều biết tớnh toàn vẹn của bao myelin là yếu tố chủ yếu quyết định tốc độ dẫn truyền của sợi thần kinh. Do đú, đo tốc độ dẫn truyền thần kinh sẽ giỏn tiếp đỏnh giỏ đƣợc tỡnh trạng myelin của dõy thần kinh đƣợc thăm khỏm. Trong kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh, thời gian tiềm tàng ngọn chi là thời gian dẫn truyền xung động từ điểm kớch thớch ở phớa ngọn của dõy thần kinh đến nhúm cơ do dõy này chi phối. Trong trƣờng hợp giảm tốc độ dẫn truyền phần ngọn dõy thần kinh, thời gian tiềm tàng ngọn chi sẽ kộo dài hơn bỡnh thƣờng. Bờn cạnh đú, ngƣời ta thấy độ lớn biờn độ đỏp ứng của dõy thần kinh phụ thuộc vào số lƣợng sợi trục bị hoạt húa khi kớch thớch điện [17]. Núi cỏch khỏc, biờn độ đỏp ứng phản ỏnh tớnh toàn vẹn của
cỏc sợi trục trong dõy thần kinh, tổn thƣơng sợi trục sẽ làm biờn độ đỏp ứng giảm [14],[17],[38].
Để duy trỡ tớnh toàn vẹn của tế bào thần kinh, trong sợi trục của tế bào thần kinh luụn cú sự đối mới liờn tục của cỏc phõn tử tham gia tạo nờn màng sợi trục và cỏc men điều khiển quỏ trỡnh sinh tổng hợp cỏc chất dẫn truyền thần kinh. Cỏc dũng chuyển động xuụi chiều cú vai trũ vận chuyển cỏc men điều kiện cỏc phản ứng sinh học đến cỳc tận cựng của đuụi gai để tổng hợp cỏc chất dẫn truyền thần kinh. Cỏc chuyển động ngƣợc chiều cú nhiệm vụ truyền đạt thụng tin từ cỳc tận cựng đến thõn tế bào và vận chuyển một phần lớn acộtylcholin đến sợi trục để nuụi tế bào Schwann [70]. Nhƣ vậy, ở bệnh nhõn ĐTĐ typ 2 cú hiện tƣợng rối loạn vận chuyển trong sợi trục, gõy tổn thƣơng sợi trục, gõy thiếu nuụi dƣỡng tế bào Schwann làm mất myelin dẫn đến giảm tốc độ dẫn truyền thứ phỏt.
Đối với bệnh thần kinh do ĐTĐ, phƣơng phỏp điện sinh lý cú thể xỏc định đƣợc thể lõm sàng cấp tớnh hay mạn tớnh và phõn biệt đƣợc bệnh thần kinh sợi trục hay bệnh thần kinh myelin, mà lõm sàng khú nhận biết đƣợc.
Ở bệnh nhõn ĐTĐ cú biểu hiện thần kinh ngoại vi ở mức độ nhẹ hoặc tiền lõm sàng thỡ chẩn đoỏn bệnh theo hƣớng bệnh lý thần kinh sợi trục. Ở những bệnh nhõn ĐTĐ cú biểu hiện lõm sàng bệnh thần kinh ngoại vi rừ ràng thỡ kết quả chẩn đoỏn điện sinh lý thƣờng theo hƣớng tổn thƣơng hỗn hợp sợi trục- myelin. Ở những bệnh nhõn ĐTĐ lõu năm, biểu hiện lõm sàng nặng thỡ kết quả chẩn đoỏn điện sinh lý theo hƣớng tổn thƣơng giảm sợi trục [9], 50 , 47 .
Theo cỏc tỏc giả trong nƣớc và trờn thế giới, hiện tƣợng giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, kộo dài thời gian tiềm tàng là đặc trƣng cho tổn thƣơng mất myelin, tổn thƣơng sợi trục dẫn tới giảm biờn độ đỏp ứng, và tổn thƣơng hỗn hợp là hỡnh ảnh kết hợp của cả hai loại tổn thƣơng trờn [14],[38], 42 .
Nhƣ vậy, việc kiểm tra tốc độ dẫn truyền thần kinh, biờn độ đỏp ứng và thời gian tiềm tàng của cỏc dõy thần kinh phần nào giỳp xỏc định cấu trỳc và vị trớ dõy thần kinh tổn thƣơng [14].
Trờn cơ sở đú chỳng tụi phõn tớch cỏc thụng số điện sinh lý về cỏc dõy thần kinh trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhƣ sau:
Nhỡn một cỏch tổng quỏt, chỳng tụi thấy toàn bộ bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu đều cú bất thƣờng về điện sinh lý (biểu đồ 3.5) nhiều hơn hẳn so với 80,9% cú bất thƣờng trờn lõm sàng (p< 0,05).Núi cỏch khỏc cú 19.1% bệnh nhõn khụng cú biểu hiện rối loạn thần kinh ngoại vi trờn lõm sàng nhƣng đƣợc phỏt hiện nhờ điện sinh lý. Kết quả này tƣơng tự Sangiorgio L và cộng sự khi thực hiện kiểm tra điện sinh lý ở 374 ngƣời ĐTĐ nhận thấy cú 9,36% bệnh nhõn cú bất thƣờng trờn điện sinh lý nhƣng khụng cú biểu hiện tổn thƣơng thần kinh ngoại vi trờn lõm sàng [60]. Năm 2009 Nguyễn Duy Mạnh nghiờn cứu điện sinh lý ngoại vi ở 80 bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 cũng nhận thấy 100% bệnh nhõn đều cú bất thƣờng so với 78,25 % cú rối loạn về thần kinh ngoại vi trờn lõm sàng (p<0,05) [13] . Ở khớa cạnh ngƣợc lại tỏc giả Trần Thị Nhật khi thăm khỏm ngẫu nhiờn bằng điện sinh lý 60 bệnh nhõn trờn tổng số 154 bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 đƣợc chẩn đoỏn cú biểu hiện tổn thƣơng thần kinh qua tiờu chuẩn của hiệp hội thần kinh Anh năm 2001 cũng nhận thấy toàn bộ 60 bệnh nhõn này đều cú bất thƣờng về điện sinh lý [23]. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ này khẳng định điện sinh lý là phƣơng thức thăm khỏm cú độ nhạy cao giỳp phỏt hiện sớm tổn thƣơng thần kinh ngoại vi ở ngƣời ĐTĐ.
Đối với cỏc dõy thần kinh chi dƣới: cỏc dõy thần kinh nhiờn cứu là dõy thần kinh hụng khoeo ngoài vận động phải trỏi và dõy thần kinh hụng khoeo trong vận động phải, trỏi. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.9; 3.10) nhận thấy tốc độ dẫn truyền, biờn độ đỏp ứng của cỏc dõy thần kinh trong nghiờn cứu đều tăng, đồng thời thời gian tiềm tàng của cỏc dõy thần kinh lại
giảm. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ ở mức rất cao (p< 0,001). Kết quả này tƣơng tự Nguyễn Duy Mạnh và Lờ Quang Cƣờng đều ghi nhận nhƣ trờn với (p< 0,001) [10],[13].
Chi tiết hơn:
Tỷ lệ số dõy thần kinh chi dƣới cú giảm tốc độ dẫn truyền là (bảng 3.17): Dõy hụng khoeo trong vận động: 167/168 chiếm tỷ lệ 99,9% cao hơn Nguyễn Duy Mạnh 60,6% và dõy hụng khoeo ngoài vận động là 155/168 (92,2%) tƣơng ứng cao hơn so với Nguyễn Duy Mạnh là 51,9% [13].
Tỷ lệ dõy thần kinh chi dƣới cú giảm biờn độ đỏp ứng (bảng 3.18) kết quả nghiờn cứu này cũng chiếm tỷ lệ cao hơn khi so sỏnh với Nguyễn Duy Mạnh: dõy hụng khoeo trong vận động: 96,4% > 72,5 %; dõy hụng khoeo ngoài vận động là 66,6% > 63,7% .
Sự khỏc nhau thuận chiều nhƣ trờn cú thể giải thớch do đối tƣợng nghiờn cứu của chỳng tụi độ tuổi trung bỡnh cao (66,87 ± 8,26) và thời gian phỏt hiện bệnh kộo dài (6,23±5,13).
Đối với cỏc dõy thần kinh chi trờn: cỏc dõy thần kinh nghiờn cứu là dõy thần kinh trụ vận động phải, trỏi; dõy thần kinh giữa phải trỏi; dõy thần kinh trụ cảm giỏc phải, trỏi ; dõy thần kinh giữa cảm giỏc phải, trỏi. Cỏc bảng 3.11; 3.12; 3.13; 3.14 đều cho thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm ngƣời khoẻ mạnh nhƣng chỉ mức (p= 0,05) đối với tốc độ dẫn truyền và biờn độ đỏp ứng của tất cả cỏc dõy, riờng thời gian tiềm tàng chỉ cú dõy thần kinh giữa vận động tăng cú ý nghĩa thống kờ ( p<0,05), cỏc dõy thần kinh cũn lại khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05). Đồng thời tỷ lệ cỏc dõy thần kinh cú bất thƣờng về điện sinh lý của cỏc dõy thần kinh ở chi trờn cũng ớt hơn so với cỏc dõy thần kinh chi dƣới về tốc độ dẫn truyền cũng nhƣ biờn độ đỏp ứng (bảng 3.16; 3.17).
Nhƣ vậy những bất thƣờng về điện sinh lý trong nhúm nghiờn cứu xuất hiện ƣu thế ở chi dƣới nhiều hơn so với chi trờn. Điều này là phự hợp nhƣ y văn trong nƣớc và thế giới mụ tả. [10], [36], [48],[71]
Ghi phản xạ Hoffmann là một trong những phƣơng phỏp cơ bản để nghiờn cứu bệnh lý thần kinh ngoại vi. Kết quả nghiờn cứu cũng cho thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05) cả về biờn độ đỏp ứng và thời gian tiềm tàng so với nhúm ngƣời khoẻ mạnh (bảng 3.15).
Kết quả này cho thấy thời gian tiềm tàng của phản xạ Hoffmann là một chỉ số quan trọng giỳp phỏt hiện tổn thƣơng thần kinh do ĐTĐ trờn thăm dũ điện sinh lý. Nhận định này cũng tƣơng tự cac tỏc giả trong và ngoài nƣớc [10],[47].
4.3.2.Mức độ kiểm soỏt đƣờng huyết và những thay đổi trờn điện sinh lý
4.3.2.1. Mục tiờu kiểm soỏt đường huyết
Nhƣ chỳng ta đều biết đƣờng mỏu của mỗi cỏ thể đều thay đổi từng giờ từng phỳt, do đú để đỏnh giỏ mức độ kiểm soỏt đƣờng huyết ngƣời ta dựng chỉ số HbA1C. Khi nồng độ HbA1c tăng phản ỏnh nồng độ glucose mỏu trung bỡnh tăng thời gian 3 thỏng, điều này ảnh hƣởng đến sự hỡnh thành cỏc tổn thƣơng thần kinh ngoại vi, vỡ vậy kiểm soỏt tốt đƣờng mỏu sẽ hạn chế tổn thƣơng thần kinh ngoại vi.
Mục tiờu đƣa HbA1C giảm đến chừng nào gọi là tốt trong điều trị ĐTĐ đó qua rất nhiều thời gian bàn cói. Năm 2009 cả Hiệp hội ĐTĐ cả chõu Âu và Hoa kỳ đều cú sự đồng thuận về mục tiờu HbA1C là dƣới 7% để ngăn ngừa biến chứng mạch mỏu nhỏ.Hiệp hội Nội tiết học Hoa kỳ chỉ khuyờn nờn đƣa HbA1C dƣới 6,5% dành cho nghiờn cứu ADVANCE và ACCORD.
4.3.2.2. Đỏnh giỏ tổn thương thần kinh ngoại vi ở cỏc nghiờn cứu cú theo dừi
Hầu hết cỏc nghiờn cứu lớn theo dừi sự kiểm soỏt đƣờng huyết qua nhiều năm đều thống nhất rằng càng giảm HbA1C bao nhiều thỡ càng giảm biến chứng thần kinh ngoại vi núi riờng và biến chứng mạch mỏu nhỏ núi chung bấy
nhiờu.Vớ dụ: một nghiờn cứu dƣới nhúm của UKPDS cho thấy cứ HbA1C giảm 1% thỡ giảm biến chứng mạch mỏu nhỏ đến 35%. Nghiờn cứu DCCT theo dừi tốc độ dẫn truyền thần kinh sau 5 năm giữa hai nhúm điều trị ĐTĐ bằng liệu phỏp tớch cực và liệu phỏp quy ƣớc đều thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về thời gian tiềm tàng, tốc độ dẫn truyền và biờn độ đỏp ứng.
Hỡnh trờn trớch dẫn từ sỏch Williams Textbook of Endocrinology” 11th trang 3381, tỏc giả Skyler cho thấy khi HbA1c trờn 8% (mức kiểm soỏt đƣờng huyết xấu theo WHO 2006) thỡ tỷ lệ biến chứng mạch mỏu nhỏ trong đú cú biểu hiện tổn thƣơng thần kinh ngoại vi tăng cao hơn rừ rệt.
4.3.2.3. Đỏnh giỏ bất thường trờn điện sinh lý ở nghiờn cứu cắt ngang
Về mức độ liờn quan thuận chiều giữa mức độ kiểm soỏt đƣờng huyết và tổn thƣơng thần kinh ngoại vi (nghiờn cứu cắt ngang) vẫn cũn là một dấu hỏi. Cú tỏc giả cho rằng kiểm soỏt đƣờng huyết tốt cú thể hạn chế đƣợc sự tiến triển hoặc thậm chớ cú thể chữa khỏi một số triệu chứng nhất định của
M ức đ ộ n gu y cơ HbA1c(%)
tổn thƣơng thần kinh [59],[69]. Bờn cạnh đú cũng cú nhiều cụng trỡnh cho thấy khụng cú sự liờn quan rừ ràng giữa độ trầm trọng của cỏc biểu hiện thần kinh ngoại vi và mức độ kiểm soỏt đƣờng huyết [68]. Điều này cũng trựng với ý kiến của Cambier cho rằng khụng cú mối liờn quan giữa tỡnh trạng tổn thƣơng thần kinh và độ trầm trọng của đƣờng huyết khi tỏc giả nhận thấy rằng nhiều bệnh nhõn cú biểu hiện thần kinh ngoại vi ở bệnh nhõn ĐTĐ mới phỏt hiện [70].
Ở Việt nam chƣa cú cụng trỡnh nghiờn cứu nào lớn để là rừ vấn đề này. Năm 2009 trong cụng trỡnh nghiờn cứu của mỡnh tỏc giả Nguyễn Duy Mạnh đó dựng phƣơng phỏp điện sinh lý để so sỏnh bất thƣờng trờn điện sinh lý giữa hai nhúm kiểm soỏt đƣờng huyết tốt (HbA1c dƣới 7%) và nhúm kiểm soỏt khụng tốt (HbA1c trờn 7%) đó nhận thấy khi HbA1c trờn 7% nguy cơ bất thƣờng trờn điện sinh lý tăng cao nhiều hơn đặc biệt là cỏc dõy thần kinh ở chi dƣới vớ dụ đối với dõy thần kinh hụng khoeo trong vận động nguy cơ giảm biờn độ đỏp ứng ở nhúm đƣờng huyết kiểm soỏt khụng tốt tăng cao gấp 2,17 lần (p<0,05) so với nhúm đƣờng huyết khụng tốt và nguy cơ giảm tốc độ dẫn truyền tăng cao gấp 1,9 lần (p<0,05) [13].
Để nhấn mạnh sự khỏc biệt trờn, diễn tả hết cỏc mức độ khỏc nhau của việc kiểm soỏt đƣờng huyết và đặc biệt đƣa mức độ kiểm soỏt đƣờng huyết xấu thành một phõn tầng, nghiờn cứu chỳng tụi chia bệnh nhõn thành ba nhúm với cỏc mức độ kiểm soỏt nhƣ đó nờu trong phƣơng phỏp nghiờn cứu. Cỏc thụng số điện sinh lý giữa cỏc nhúm đƣợc xử lý qua test ANOVA để tỡm sự khỏc biệt thống kờ.
Kết quả thể hiện qua cỏc bảng 3.18; 3.19; 3.20; 3.21; 3.22; 3.23; 3.24 cho thấy:
- Đối với dõy thần kinh hụng khoeo ngoài và hụng khoeo trong vận động thỡ cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ ( p< 0,05) về tốc độ dẫn truyền
trờn điện sinh lý giữa ba nhúm. Khụng cú khỏc biệt cú ý nghĩa thụng kờ đối với thời gian tiềm tàng và biờn độ đỏp ứng.
- Đối với dõy thần kinh trụ vận động thỡ cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa ba nhúm ( p< 0,05) về tốc độ dẫn truyền và thời gian tiềm tàng.
- Đối với dõy thần kinh trụ cảm giỏc thỡ cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa cú thống kờ giữa ba nhúm về biờn độ đỏp ứng.
- Đối với dõy thần kinh giữa vận động và dõy thần kinh giữa cảm giỏc đều khụng cú sự thay đổi trờn điện sinh lý (p=0,05).
- Đối với phản xạ H: cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa ba nhúm về biờn độ đỏp ứng.
Nhận xột: Nhỡn chung đều cú sự thay đổi trờn điện sinh lý giữa cỏc cỏc nhúm. Sự thay đổi này cú xu hƣớng ở chi dƣới nhiều hơn chi trờn.
Nhƣ vậy với phõn tầng khỏc nhau về mức độ kiểm soỏt đƣờng huyết nhƣng kết quả nghiờn cứu tƣơng tự nhƣ tỏc giả Nguyễn Duy Mạnh là cú mối liờn quan thuận chiều giữa cỏc mức độ kiểm soỏt đƣờng huyết khỏc nhau với tổn thƣơng nhiều dõy thần kinh trờn điện sinh lý. Cỏc tổn thƣơng này cú xu hƣớng xảy ra ở chi dƣới nhiều hơn so với chi trờn. Kết quả này cũng trựng hợp với nhiều nghiờn cứu khỏc hầu hết đều cũng thấy kiểm soỏt đƣờng huyết tốt cú thể hạn chế đƣợc tiến triển, thậm chớ cú thể chữa khỏi đƣợc một số triệu