Về tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi đã phẫu thuật 62 bệnh nhân được chẩn đoán thoát bẹn mắc phải, ứng dụng đặt tấm lưới nhân tạo primelen theo phương pháp Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với kết quả: tuổi trung bình là 64,5 ±13,1 tuổi , thấp nhất 40 tuổi và lớn nhất là 91 tuổi (Bảng 3.1)
Tuổi càng cao thì cân cơ thành bụng càng yêu, thêm vào đó người già thường hay mắc các bệnh kèm theo như cao huyết áp, viêm phế quản mạn tính,táo bón, …làm tăng áp lực ổ bụng thường xuyên tạo điều kiện thuận lợi xảy ra thoát vị bẹn. tuổi càng cao khả năng chịu đựng cuộc mổ cũng kém hơn so với người trẻ tuổi [47], [56].
Nghiên cứu của Vương Thừa Đức, tuổi trung bình 54,5 ± 27,7 tuổi, thấp nhất 18 tuổi và lớn nhất 93 tuổi [3]. Bùi Trường Tèo tuổi trung bình 63,9 ± 11,8, thấp nhất 40 và lớn nhất 85 tuổi [15]. Nguyễn Thanh Tùng, tuổi trung bình 65,2 ± 10,9, thấp nhất 40 và lớn nhất 84 tuổi [18].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và kết quả điều trị thoát vị bẹn.
Thời gian mắc bệnh
Nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 1 năm là 30 bệnh nhân chiếm 48,4%, số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 1 năm là 32 bệnh nhân chiếm 51,6%. Điều này cho thấy ý thức, sự hiểu biết của bệnh
nhân về bệnh lý thoát vị bẹn còn hạn chế nên việc phát hiện, đến khám bệnh tại các cơ sở y tế để được tư vấn và phẫu thuật điều trị sớm còn thấp.
Nhiều tác giả cho rằng thời gian mắc bệnh càng lâu thì mang lại kết quả bất lợi. Bệnh thoát vị bẹn gây biến chứng nghiêm trọng như: thoát vị bẹn nghẹt, gây tắc ruột, có thể dẫn đến hoại tử ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc, ảnh hưởng đến sức khỏe và đe dọa đến tính mạng bệnh nhân [47]. Trong thoát vị gián tiếp, khối thoát vị còn nhỏ nó chỉ làm giãn rộng lỗ bẹn sâu, nhưng khi khối thoát vị lớn sẽ gây ảnh hưởng thành sau ống bẹn, khi đó khối thoát vị đẩy bó mạch thượng vị dưới vào trong và choán chỗ từ từ hố bẹn trong, làm cho lỗ bẹn sâu toác rộng về phía trong và đẩy rộng ống bẹn về phía lỗ bẹn nông, gây thoát vị bẹn - bìu. Như vậy, thời gian bệnh nhân đến điều trị thoát vị bẹn càng muộn, rõ ràng sẽ gây ra không ít khó khăn khi tiến hành phẫu thuật. Khối thoát vị có thể dính vào nhau hoặc dính vào túi thoát vị, gây phản ứng viêm và thiếu máu cục bộ [13], [47].
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy không có sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị thoát vị bẹn (p>0,05).
Thoát vị lần đầu hay tái phát
Nghiên cứu của chúng tôi nghiên cứu 62 bệnh nhân phẫu thuật theo dõi 60 bệnh nhân trong thời gian 20,5 tháng, trong đó có 59 bệnh nhân thoát vị bẹn lần đầu chiếm 95,2 %. Có 3 bệnh nhân thoát vị bẹn tái phát chiếm 4,8%. Khi xử lý số liệu không phát hiện mối liên quan giữa lần tiền sử thoát vị bẹn và kết quả điều trị (p>0,05).
Đối với các bệnh nhân có tiền sử thoát vị bẹn, quá trình bóc tách giải phóng khối thoát vị, đặc biệt trên những bệnh nhân có khối thoát vị lớn lại càng khó khăn. Khi mổ lại lần sau, tổ chức dính nhiều, giải phẫu bị biến đổi, phẫu thuật viên sẽ gặp phải những khó khăn nhất định như có thể chảy máu trong mổ, gây tổn thương nhánh thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị, nhánh sinh dục của thần kinh
sinh dục đùi. Sau mổ bệnh nhân sẽ đau nhiều , thời gian phục hồi sẽ lâu hơn,… từ đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Điều này yêu cầu người phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm, nắm chắc giải phẫu vùng bẹn cũng như sự cẩn thận, tinh tế tỷ mỉ hạn chế các sai sót [15].
Đặt dẫn lưu trong mổ
Chúng tôi tiến hành đặt dẫn lưu trong mổ cho 6 bệnh nhân chiếm 9,7 %. Thời gian rút dẫn lưu thường trong vòng 3 ngày và không gặp bất cứ biến chứng gì. Những trường hợp túi thoát vị to, để xử trí túi thoát vị cần bóc tách nhiều, cầm máu khó khăn. Những trường hợp thoát vị bẹn tái phát, tổ chức viêm dính nhiều ôm sát lấy thừng tinh, giải phẫu ống bẹn bị biến đổi, phẫu tích, cầm máu khó hơn nhiều so với phẫu thuật thoát vị bẹn lần đâu. Sau phẫu thuật, tụ máu thường do cầm máu không tốt trong quá trình phẫu thuật, tụ dịch thường gặp ở những bệnh nhân có túi thoát vị lớn, viêm dày, dính chặt vào thừng tinh. Tụ máu, tụ dịch thường làm phù nề vùng bẹn - bìu, yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổ [35]. Những trường hợp này chúng tôi cân nhắc đặt dẫn lưu trong mổ cho bệnh nhân.
Qua nghiên cứu của chúng tôi, không phát hiện mối liên quan giữa kết quả sớm sau phẫu thuật và đặt dẫn lưu trong mổ.
Bệnh kèm theo
Nghiên cứu này, (biểu đồ 3.1) chúng tôi ghi nhận 27 bệnh nhân có tiền sử bệnh kèm theo chiếm 43,5 %. Các bệnh thường gặp trên bệnh nhân thường là tăng huyết áp, đái tháo đường, u tuyến tiền liệt, lao phổi cũ,….
Đối với tiền sử bệnh nội khoa, điều đáng quan tâm là các bệnh làm gia tăng áp lực ổ phúc mạc thường xuyên, làm co cơ, giãn cân cơ mạc, tích lũy lâu ngày làm yếu thành bụng, yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra như: ho kéo dài, viêm phế quản mạn, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, u xơ tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, táo bón kéo dài [11], [13], [15], [47].
Các bệnh lý hô hấp, tim mạch là những yếu tố nguy cơ, liên quan đến phương pháp vô cảm để chúng ta chọn lựa gây tê tại chỗ và gây tê vùng, hạn chế chỉ định đặt tấm lưới nhân tạo bằng kỹ thuật nội soi TAPP hoặc TEP vì phải gây mê nội khí quản. Bệnh nhân càng lớn tuổi thì tiền sử bệnh lý nội khoa càng tăng, đó là yếu tố tiềm tàng làm nặng lên sau gây mê và sau phẫu thuật. Vì vậy, cần phải khai thác kỹ tiền sử của bệnh nhân để hạn chế nguy cơ biến chứng về tim mạch và hô hấp sau phẫu thuật [47].
Trong nghiên cứu này tiền sử có bệnh lý nội khoa thường gặp tương tự như nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Nhưng, tỉ lệ thay đổi theo mỗi nghiên cứu. Những bệnh lý làm gia tăng áp lực ổ bụng và bệnh nhân phải gắng sức như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ho kéo dài, hen phế quản, táo bón kinh niên, u xơ tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, là yếu tố nguy cơ tạo điều kiện thuận lợi cho thoát vị bẹn dễ xảy ra.
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả sớm điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn. Cụ thế những bệnh nhân có bệnh kèm theo có kết quả điều trị sớm kém hơn so với các bệnh nhân không mắc bệnh kèm theo (p<0,05). Tuy nhiên, khi phân tích kết quả theo dõi chúng tôi không nhận thấy có mỗi liên quan giữa bệnh kèm theo và kết quả theo dõi (p>0,05), tức là bệnh kèm theo không ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật thoát vi bẹn theo phương pháp Lichtenstein.
Có thể giải thích kết quả trên là do các bệnh nhân của chúng tôi đa số là bệnh nhân cao tuổi, khi mắc bệnh kèm theo sẽ ảnh hưởng tới thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân, thời gian nằm điều trị sau phẫu thuật,.. từ đó ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 62 bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật điều trị theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với thời gian theo dõi 20,5±7,4 tháng, ngắn nhất 6 tháng, dài nhất 32 tháng, căn cứ vào kết quả thu được, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein Kết quả trong phẫu thuật:
- Thời gian phẫu thuật trung bình 62,02±14,6 phút. Thời gian phẫu thuật nhanh nhất là 40 phút, chậm nhất là 120 phút.
- Không có bệnh nhân nào gặp biến chứng trong phẫu thuật.
Kết quả sớm sau phẫu thuật
- Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ trung bình là 20,6 ± 3,2 giờ, sớm nhất là 15 giờ, muộn nhất là 30 giờ.
- Đau sau mổ: Mức độ đau giảm dần theo ngày, đến ngày thứ hai chỉ có 19,4 % bệnh nhân đau vừa.
- Biến chứng sớm sau phẫu thuật: Có 8,1% bệnh nhân sưng nề, tụ dịch vết mổ, có 1 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ chiếm 1,6%.
- Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình là 7,1± 2,3 ngày, ngắn nhất là 3 ngày , dài nhất là 16 ngày.
- Đánh giá kết quả sớm: Xếp loại Tốt 71%, Khá 25,8%, Trung bình 3,2%, không có bệnh nhân xếp loại kém.
Kết quả theo dõi
- Thời gian theo dõi trung bình là 20,5±7,4 tháng, trong đó thời gian theo dõi ngắn nhất là 6 tháng và dài nhất là 32 tháng.
- Thời gian trở lại lao động bình thường sau phẫu thuật trung bình là 18,3±4,4 ngày, sớm nhất là 10 ngày, muộn nhất là 30 ngày.
- Biến chứng theo dõi: Biến chứng chung có 3 bệnh nhân chiếm 5%. Trong đó có 1 bệnh nhân đau vết mổ kéo dài, 1 bệnh nhân rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu sau phẫu thuật, có 1 bệnh nhân vừa đau vết mổ kéo dài sau phẫu thuật vừa rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu.
- Không có bệnh nhân nào bị tái phát.
- Đánh giá kết quả theo dõi: Xếp loại Tốt 95%, Khá 5%, không có bệnh nhân nào xếp loại Trung Bình và Kém.
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sớm
- Có mối liên quan giữa bệnh kèm theo và kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật. Bệnh kèm theo có ảnh hưởng xấu tới kết quả điều trị sớm (p<0,05)
- Không có mối liên quan giữa các yếu tố thời gian mắc bệnh, loại thoát vị bẹn, tiền sử phẫu thuật thoát vi bẹn. tuổi phẫu thuật, đặt dẫn lưu trong mổ với kết quả điều trị sớm ( p>0,05).
Yếu tố liên quan tới kết quả theo dõi sau phẫu thuật
- Không có mối liên quan giữa các yếu tố: Bệnh kèm theo, thời gian mắc bệnh, tuổi phẫu thuật, loại thoát vị bẹn, tiền sử phẫu thuật với kết quả theo dõi sau phẫu thuật ( p>0,05).
KHUYẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu 62 bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật điều trị theo phương pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với thời gian theo dõi ngắn nhất 6 tháng dài nhất 32 tháng, căn cứ vào kết quả thu được, chúng tôi đưa ra kiến nghị như sau:
Kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn mắc phải cho các bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên có các ưu điểm: Bệnh nhân sau phẫu thuật đau ít, thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm, ít biến chứng (tỷ lệ biến chứng theo dõi 5%), tỷ lệ tái phát thấp (0%) nên chúng tôi đề nghị tiếp tục triển khai kỹ thuật này điều trị thoát vị bẹn mắc phải tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Nghiên cứu ứng dụng kính vi phẫu trong phẫu thuật thoát vị bẹn nhằm hạn chế thương tổn tổ chức, mạch máu, thần kinh khi phẫu thuật từ đó giảm tỷ lệ biến chứng đau mạn tính, rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu sau phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Trịnh Xuân Đàn (2008), "Bài giảng giải phẫu học tập 2", Nhà xuất bản y học. 2. Vương Thừa Đức (2003), "Nhận xét về kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị
thoát vị bẹn", Y học TP Hồ Chí Minh. 7(1).
3. Vương Thừa Đức (2004), "So sánh Lichtenstein với Bassini trong điều trị thoát vị bẹn", Y học thành phố Hồ Chí Minh. 8(1), tr. 30-37.
4. Vương Thừa Đức (2011), "Đánh giá kết quả lâu dài của kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn", Y học Y học TP Hồ Chí Minh. 15(1), tr. 6.
5. Vương Thừa Đức (2011), "Đau mạn tính vùng bẹn đùi sau mổ thoát vị bẹn",
Y học thành phố Hồ Chí Minh. 15(1), tr. 115-123.
6. Phan Đình Tuấn Dũng (2017), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp", Luận án tiến sỹ Y học.
7. Đỗ Hàm (2014), "Tiếp cận nghiên cứu khoa học y học", Nhà xuất bản y học 8. Lưu Ngọc Hoạt (2013), "Thực hành thống kê tin học y học", Nhà xuất bản y
học.
9. Nguyễn Văn Liễu (2007), “Điều trị thoát vị bẹn”, Nhà xuất bản đại học Huế, tr. 9 - 105.
10. Trịnh Văn Minh (2010), "Giáo trình giải phẫu người tập 2", Nhà xuất bản y học.
11. Lê Quốc Phong (2015), "Đánh giá kết qua ứng dụng đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp lichtenstein điều trị thoát vi bẹn ở bệnh nhân 40 tuổi trở lên", Luận án tiến sỹ Y học.
12. Nguyễn Đoàn Văn Phú (2015), "Nghiên cứu ứng dụng điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút", Luận án tiến sỹ Y học.
13. Đỗ Trường Sơn (2016), "Thoát vị bẹn đùi", bài giảng bệnh học ngoại khoa tập 2, tr. 60-66.
14. Bộ y tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh".
15. Bùi Trường Tèo (2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ", Luận án chuyên khoa cấp II.
16. Phạm Văn Thương (2018), "Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bựng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn", Luận văn tiến sỹ Y học.
17. Đỗ Mạnh Toàn (2019), "Nghiên cứu ứng dụng nội soi qua ổ phúc mạc điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức", Luận án tiến sĩ y học.
18. Nguyễn Thanh Tùng (2015), "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp Lichtenstein tại Bắc ninh", Luận án chuyên khoa cấp II.
Tiếng Anh
19. Alfieri .S (2011), "International guidelines for prevention and anagement of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery", herrnia. 15, tr. 239-249.
20. Awan W. S et al (2010), "Shouldice versus Lichtenstein repair",
Professional Med J. 17(3), tr. 355-359.
21. Fortelny R. H et al (2014), "Assessment of pain and quality of life in Lichtenstein hernia repair using a new monofilament PTFE mesh: comparison of suture vs. ibrin - sealant mesh fixation", Frontiers in Surgery. 1(45), tr. 1-7.
22. Goldenberg A et al (2005), "Comparative study of inflammatory response and adhension formation after fixation of different meshes for inguinal hernia repair in rabbits", Acta cirúrgica Brasileira. 20, tr. 347-352.
23. Khan A. A et al (2014), "Polypropylene suture versus skin staples for securing mesh in Lichtenstein inguinal hernioplasty", Journal of the College of Physicans and Surgeons Pakistan. 24, tr. 86-90.
24. Köckerling F et al (2014), "Tailored approach in inguinal hernia repair - decision tree based on the guidelines", Frontiers in Surgery. 1, tr. 1-4. 25. Kulacoglu. H et al (2011), "Current option in inguinal hernia repair in adult
patients", Hippokratia. 15, tr. 223-331.
26. Nice C Alam A, Uberoi R (2005), "The accuracy of ultrasound in the diagnosis of clinically occult groin hernia in adults", Eur Radiol. 15, tr. 2457-2461.
27. Berrevoet F. (2018), "International guidelines for groin hernia management", Hernia, tr. 1-165.
28. Bin Yang (2015), "Long-term outcome for open preperitoneal mesh repair of recurrent inguinal hernia", International Journal of Surgery. 19, tr. 134- 136.
29. Bokkerink W. J. V. và các cộng sự (2019), "Long-term results from a randomized comparison of open transinguinal preperitoneal hernia repair and the Lichtenstein method (TULIP trial)", Br J Surg. 106(7), tr. 856-861.
30. Giampiero Campanelli (2018), "Lichtenstein Onlay Mesh Hernioplasty: