mắc phải theo phương pháp Lichtenstein
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật, chất lượng sống sau phẫu thuật Lichtenstein.
Emin Turk và cộng sự đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 96 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lihtenstein nhằm đánh giá ảnh hưởng của kháng sinh tetracylin với biến chứng tụ dịch sau phẫu thuật. Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, nhóm 1 có 49 bệnh nhân sử dụng tetracylin, nhóm 2 có 49 bệnh nhân làm nhóm chứng. Kết quả lượng dịch tiết đo được trong ngày đầu ở nhóm dùng tetrracylin là cao hơn (p=0,04). Tuy nhiên không có sự khác biệt về
kết quả trong tháng đầu và tháng thứ 2 sau phẫu thuật giữa nhóm phẫu thuật theo phương pháp Lichtenstein và nhóm chứng [54].
Konrad và cộng sự (2011), nghiên cứu ảnh hưởng của loại lưới mà cụ thể là 2 loại lưới tỉ trọng thấp và tỷ trọng cao lên kết quả điều trị thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtentein. Nghiên cứu thử nghiệm có 59 bệnh nhân chia làm 2 nhóm. Nhóm sử dụng lưới tỷ trọng cao có 34 bệnh nhân và nhóm chứng sử dụng lưới tỷ trọng thấp có 25 bệnh nhân. Thời gian theo dõi đánh giá sau 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật. Kết quả không có sự khác biệt về kết quả tình trạng lâm sàng, tình trạng đau sau mổ và kết quả điều trị giữa 2 nhóm trong nghiên cứu [46].
Konrad Pielaciński (2013), nghiên cứu ảnh hưởng của loại lưới, phẫu thuật viên và tình trạng sức khỏe bệnh nhân, các bệnh kèm theo lên kết quả phẫu thuật. Thử nghiệm được đưa ra trên 149 bệnh nhân nam có độ tuổi từ 20 đến 89 tuổi. Trong đó, 76 bệnh nhân với tấm lưới tỉ trọng cao và 73 bênh nhân với tấm lưới tỷ trọng thấp. Thời gian theo dõi tới 6 tháng sau khi ra viện. Kết quả nhóm bệnh nhân sử dụng tấm lưới tỷ trọng thấp có thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau phẫu thuật nhanh hơn (p=0,031), tỷ lệ đau mạn tính sau mổ thấp hơn (p=0,01), sự hài lòng với kết quả điều trị tốt hơn nhóm bệnh nhân sử dụng tấm lưới trọng lượng cao, loại lưới có liên quan đến tỷ lệ biến chứng sớm và tái phát thoát vị bẹn. Ngoài ra có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật là do phẫu thuật viên, loại thoát vị và thời gian thoát vị, lựa chọn bệnh nhân. Cụ thể nhóm bệnh nhân được phân loại ASA III có tỷ lệ biến chứng sớm cao hơn (p=0,016), và tỷ lệ biến chứng thấp hơn khi so với nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bởi phẫu thuật viên khác (p=0,017) [47].
Khan so sánh kết quả sử dụng ghim bấm so với chỉ khâu cố định lưới trong phẫu thuật Lichtenstein. Nghiên cứu trên 266 bệnh nhân được chia ra làm hai nhóm: Nhóm sử dụng ghim bấm để cố định tấm lưới và nhóm còn lại sử dụng chỉ khâu thông thường để cố định tấm lưới trong phẫu thuật. Kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật nhanh hơn và tỷ lệ đau sau mổ của nhóm sử dụng ghim bấm cố định tấm lưới là thấp hơn so với nhóm chứng [23].
Ladwa N. ( 2013) so sánh kết quả điều trị giữa nhóm cố định tấm lưới bằng chỉ khâu và sợi keo. Nghiên cứu trên 1259 bệnh nhân, gồm 628 bệnh nhân nhóm cố định tấm lưới bằng chỉ khâu và 653 bệnh nhân cố định tấm lưới bằng keo. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng keo để cố định tấm lưới có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm các biến chứng cũng như đau sau mổ so với nhóm cố định tấm lưới bằng chỉ khâu [39]. Fortelny(2014) cũng chỉ ra kết quả tương tự nghiên cứu trên, nhóm sử dụng keo để cố định tấm lưới có tỷ lệ đau mạn tính sau mổ thấp hơn so với nhóm dùng chỉ khâu thông thường [21].
Petro C, Haskins I nghiên cứu so sánh kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein giữa nhóm bệnh nhân hút thuốc và không hút thuốc. Kết quả không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa nhóm bệnh nhân hút thuốc khi đang điều trị và nhóm bệnh nhân không hút thuốc (p>0,05). Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm hút thuốc cao hơn so với nhóm không hút thuốc (p<0,05) [45].
Nguyễn Thanh Tùng, nghiên cứu 93 trường hợp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bằng phương pháp Lichtenstein thấy rằng những bệnh nhân có bệnh kèm theo bao gồm các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim cũ, tai biến mạch máu não cũ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, lao phổi cũ đã điều trị ổn định, đái tháo đường, u phì đại tuyến tiền liệt,..Nhóm bệnh nhân có bệnh kèm theo có kết quả điều trị sớm kém hơn những bệnh nhân không có bệnh kèm theo (p<0,05). Khi phân tích, không nhận thấy mối liên quan này ở kết quả lâu dài, tức là bệnh kèm theo không ảnh hưởng tới kết quả lâu dài của thoát vị bẹn. Điều này cũng dễ hiểu vì khi có bệnh kèm theo thì thời gian hồi phục sinh hoạt, thời gian nằm viện lâu hơn từ đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị sớm. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng không có mối liên quan giữa kết quả điều trị sớm và kết quả điều trị lâu dài với các yếu tố phân loại thoát vị, tuổi của bệnh nhân, thời gian phẫu thuật [18].
Tiền sử bệnh nội khoa: Đối với tiền sử bệnh nội khoa, điều đáng quan tâm là các bệnh làm gia tăng áp lực ổ phúc mạc thường xuyên, giãn cân cơ mạc, tích lũy
lâu ngày làm yếu thành bụng, yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra như: ho kéo dài, hút thuốc lá, viêm phế quản mạn, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, u xơ tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, táo bón kéo dài. Đối chiếu với kết quả nghiên cứu của các giả trên thế giới [47], [56], chúng tôi nhận thấy rằng: Bệnh nhân càng lớn tuổi thì tiền sử bệnh lý nội khoa càng tăng, đó là yếu tố tiềm tàng làm nặng lên sau phẫu thuật. Vì vậy, cần phải khai thác kỹ tiền sử của bệnh nhân để hạn chế nguy cơ biến chứng về tim mạch và hô hấp sau phẫu thuật.
Qua các nghiên cứu trên, các yếu tố loại tấm lưới, tình trạng sức khỏe bệnh nhân, trình độ của phẫu thuật viên, cách cố định tấm lưới trong phẫu thuật, kháng sinh điều trị, thói quen sử dụng thuốc lá, bệnh kèm theo là các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein. Tuy nhiên, do điều kiện thực tiễn, nghiên cứu của chúng tôi tiến hành đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố tuổi phẫu thuật bệnh nhân, thời gian phẫu thuật, bệnh kèm theo của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, đặt dẫn lưu trong mổ,...Với kết quả gần và kết quả theo dõi lâu dài của phẫu thuật.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu:
62 bệnh nhân bị thoát vị bẹn, được điều trị bằng phẫu thuật đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, được phẫu thuật viên xác định trong mổ là có thoát vị bẹn mắc phải, bao gồm:
- Thoát vị bẹn lần đầu một bên hoặc hai bên.
- Thoát vị bẹn tái phát sau phẫu thuật thoát vị bẹn bằng mô tự thân. - Bệnh án của bệnh nhân có đầy đủ số liệu đáp ứng chỉ tiêu nghiên cứu. - Có thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu 6 tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thoát vị bẹn nghẹt.
- Thoát vị bẹn – đùi phối hợp.
- Thoát vị bẹn tái phát có thải trừ mảnh ghép.
- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa giai đoạn nặng kèm theo: nhồi máu cơ tim, suy tim độ IV, lao phổi tiến triển, đái tháo đường có biến chứng, Basedow chưa ổn định, suy thận, bệnh rối loạn đông chảy máu.
- Các bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng: xơ gan cổ chướng, ung thư phúc mạc, u đại tràng gây bán tắc ruột, đang thẩm phân phúc mạc.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2019 - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
2.3.2. Chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2019, 62 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lấy vào nghiên cứu.
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.3.1. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lictenstein.
Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
* Mỗi bệnh nhân được ghi nhận:
- Tuổi: Phân chia các nhóm tuổi như sau [11]: + Nhóm tuổi dưới 60 tuổi.
+ Nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên
- Nghề nghiệp: Lao động nặng (công nhân, nông dân,...), lao động nhẹ (giáo viên, nhân viên văn phòng,...), quá độ tuổi lao động.
- Chỉ số khối cơ thể: dựa vào BMI (Body Mass Index) được tính bởi công thức như sau [32]:
Cân nặng (Kg)
BMI =
[Chiều cao (m)]2 + BMI < 18,5: Thiếu cân (gầy)
+ BMI = 18,5 - 24,9: Trung bình + BMI ≥ 25,0: Thừa cân
- Thời gian mắc bệnh tính bằng năm, từ khi có triệu chứng của thoát vị cho đến lúc phẫu thuật.
- Tiền sử bệnh tật: Hen phế quản, lao phổi cũ, viêm phổi tắc nghẽn mạn tính.Các bệnh lý làm gia tăng áp lực ổ phúc mạc: táo bón, bí tiểu, ho kéo dài tiền sử mổ thoát vị bẹn,..
Các chỉ tiêu đánh giá kết quả trong phẫu thuật
Dẫn lưu vết mổ: có đặt dẫn lưu, không đặt dẫn lưu.
Thời gian lưu ống dẫn lưu: Tính bằng ngày, từ lúc mổ xong đến khi rút dẫn lưu.
Thời gian phẫu thuật: Tính bằng phút, từ lúc rạch da tới khi khâu da xong Các tai biến do kỹ thuật phẫu thuật, ghi nhận các tai biến theo kết luận của phẫu thuật viên: Chảy máu trong mổ, thương tổn các mạch máu thừng tinh, tổn thương ống dẫn tinh, tổn thương các dây thần kinh: chậu bẹn, chậu hạ vị và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi, có thể cắt đứt hoặc khâu vào cùng các tổ chức khác, thương tổn các tạng.
Kết quả sớm sau phẫu thuật
Đánh giá đau sau phẫu thuật
Chúng tôi áp dụng thang điểm lời nói trong đánh giá đau ngay sau phẫu thuật. Dưới đây là bảng điểm đánh giá chi tiết.
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đau [27].
Mô tả bằng lời Điểm Mức độ đau
Đau rất nhẹ 10 - 20 Không đáng kể, không cần dùng giảm đau Đau nhẹ 30 - 40 Chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng
uống
Đau vừa 50 - 60 Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm không gây nghiện
Đau nhiều 70 - 80 Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm gây nghiện
Đau rất nhiều 90 - 100 Không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm gây nghiện
- Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau phẫu thuật: Tính bằng ngày, từ khi kết thúc cuộc mổ cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy, đi lại được không cần người trợ giúp, trung tiện và tự đi đại tiện, ghi nhận bằng cách hỏi bệnh nhân và thân nhân.
Ghi nhận bằng khám lâm sàng, hỏi bệnh nhân, hồ sơ bệnh án.
- Thời gian trung tiện sau phẫu thuật: Được tính bằng giờ (12-24 giờ, >24- 48 giờ, >48-72 giờ). Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án.
- Thời gian hậu phẫu: Tính từ lúc mổ đến lúc ra viện. Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án.
- Biến chứng sau phẫu thuật
+ Chảy máu vết mổ: Ghi nhận bởi bác sĩ điều trị và được ghi vào hồ sơ bệnh án.
+ Tụ máu, tụ dịch vết mổ: ghi nhận theo bệnh án và khám trực tiếp đối với bệnh nhân tiến cứu.
+ Nhiễm trùng vết mổ: Chân chỉ nề đỏ, vết mổ tấy đỏ có dịch, hoặc mủ hoặc toác vết mổ được ghi nhân bởi bác sĩ điều tri và hồ sơ bệnh án.
+ Viêm tinh hoàn ghi nhận bởi bác sĩ điều trị, kết quả siêu âm và hồ sơ bệnh án.
Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật: Chúng tôi chọn mốc đánh giá là thời điểm khi bệnh nhân ra viện.
Tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá kết quả, chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Văn Liễu (2007) [9].
- Tốt: không có tai biến và biến chứng trong phẫu thuật, thời gian hậu phẫu bìu chỉ sưng nhẹ, không cần điều trị kháng viêm. Đau vết mổ nhẹ.
- Khá: Không có tai biến trong phẫu thuật, sưng nhẹ vùng bìu đòi hỏi phải điều trị kháng viêm. Đau vừa , không nhiễm trùng vết mổ.
- Trung bình: Không có tai biến trong phẫu thuật, tụ máu vùng bìu hoặc/và nhiễm trùng nông vết mổ. Đau nhiều nhưng không cần mổ lại.
- Kém: Tai biến trong mổ, đau rất nhiều hoặc/và tụ máu vùng bẹn bìu phải phẫu thuật lại hoặc/và nhiễm trùng sâu vết mổ hoặc/và nhiễm trùng mảnh ghép.
Thời điểm đánh giá:
Bệnh nhân được theo dõi tối thiếu là 6 tháng sau phẫu thuật. Đánh giá tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.
Cách đánh giá
Khám trực tiếp tại bệnh viện hoặc khám tại nhà bệnh nhân
Phỏng vấn qua điện thoại đối với những bệnh nhân không đến khám lại Siêu âm vùng bẹn bìu cho các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện nếu được. Những trường hợp bệnh nhân không liên lạc được thì được xếp vào nhóm mất liên lạc.
Các vấn đề cần được đánh giá kết quả theo dõi
Thời gian trở lại hoạt động bình thường sau phẫu thuật: Tính bằng ngày, từ khi bệnh nhân mổ đến khi bệnh nhân trở lại mọi sinh hoạt như bình thường khi chưa phẫu thuật. Xác định bằng cách hỏi bệnh nhân.
Đau vết mổ kéo dài: Khi đau kéo dài trên 1 tháng sau khi kết thúc phẫu thuật [19].
Rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu. Xác nhận bằng cách hỏi bệnh nhân về các rối loạn cảm giác như đau rát hay tức nóng vùng bìu xuất hiện sau phẫu thuật mà trước đó không có.
Tràn dịch màng tinh hoàn: Xác định bằng lâm sàng và siêu âm.
Tái phát một hoặc hai bên: Khi có các triệu chứng của thoát vị, nếu có thì ghi nhận thời gian tái phát sau phẫu thuật, tính theo đơn vị tháng.
Sa tinh hoàn: khi tinh hoàn bị hạ thấp hơn bên đối diện và trước khi phẫu thuật. Ghi nhận bằng lâm sàng.
Teo tinh hoàn: bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ghi kết quả siêu âm kích thước tinh hoàn.
Rối loạn phóng tinh: ghi nhận theo chủ quan của người bệnh.
Thải trừ mảnh ghép: khi có chảy dịch kéo dài ở vết mổ, mảnh ghép bị đẩy ra bên ngoài. Ghi nhận bằng khám lâm sàng và hồ sơ bệnh án.
Đánh giá kết quả theo dõi: Đánh giá kết quả, chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Văn Liễu (2007) [9].
Tốt: Không có biến chứng, không tái phát.
Khá: Không có tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn bìu hoặc/và sa tinh hoàn hoặc/và tràn dịch màng tinh hoàn.
Trung bình: Không có tái phát nhưng nhiễm trùng vết mổ kéo dài. Kém: Teo tinh hoàn hoặc/và thải trừ tấm lưới nhân tạo hoặc/và tái phát
2.3.3.2. Phân tích một số yêu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật
-Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và kết quả phẫu thuật. -Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phẫu thuật. -Liên quan giữa tiền sử mổ thoát vị bẹn và kết quả phẫu thuật. -Liên quan giữa đặt dẫn lưu trong mổ và kết quả phẫu thuật. -Liên quan giữa các bệnh lý kèm theo và kết quả phẫu thuật.
2.3.4. Quy trình phẫu thuật
Chỉ định mổ: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị bẹn mắc phải
trên 40 tuổi, đủ điều kiện kinh tế dùng mảnh ghép nhân tạo.
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Chuẩn bị bệnh nhân cần thực hiện:
- Cần thực hiện đầy đủ bilan xét nghiệm trước mổ - Vệ sinh vùng da bẹn - bìu, vùng mu.