Bảng 3.9 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theovà kết quả sớm sau phẫu thuật
Kết quả sớm Bệnh kèm theo Trung bình Khá Tốt Tổng p SL % SL % SL % SL % p=0,038 Có bệnh kèm theo 2 7,4 10 37 15 55,6 27 100 Không bệnh kèm theo 0 0 6 17,1 29 82,9 35 100 Tổng 2 3,2 16 25,8 44 71,0 62 100 Nhận xét:
Có mối liên quan bệnh kèm theo và kết quả sớm sau phẫu thuật. Nhóm không có tiền sử các bệnh kèm theo đạt kết quả tốt có tỷ lệ cao hơn nhóm có tiền sử mắc các bệnh kèm theo, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả sớm sau phẫu thuật
Kết quả sớm Thời gian mắc bệnh Trung bình Khá Tốt Tổng p SL % SL % SL % SL % p=0,598 >1 năm 1 3,2 10 31,2 21 65,6 32 100 <=1 năm 1 3,3 6 20,0 23 76,7 30 100 Tổng 2 3,2 16 25,8 44 71,0 62 100 Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả sớm sau phẫu thuật ( p>0,05).
Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật Kết quả sớm Thời gian phẫu thuật (phút) Trung bình Khá Tốt Tổng p SL % SL % SL % SL % p= 0,646 >60 0 0 5 29,4 12 70,6 17 100 ≤60 2 4,5 11 24,4 32 71,1 45 100 Tổng 2 3,2 16 25,8 44 71,0 62 100 Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật (p>0,05).
Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật
Kết quả sớm Tuổi bệnh nhân Trung bình Khá Tốt Tổng p SL % SL % SL % SL % p= 0,052 >60 0 0 13 33,3 26 66,7 39 100 ≤60 2 8,7 3 13,0 18 78,3 23 100 Tổng 2 3,2 16 25,8 44 71,0 62 100 Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật của bệnh nhân và kết quả sớm sau phẫu thuật (p>0,05).
Bảng 3.13. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả sớm sau phẫu thuật
Kết quả sớm Tiền sử TVB Trung bình Khá Tốt Tổng p SL % SL % SL % SL % p= 0,914 Có tiền sử TVB 0 0 1 33,3 2 66,7 3 100 Không có tiền sử TVB 2 3,4 15 25,4 42 71,2 59 100 Tổng 2 3,2 16 25,8 44 71,0 62 100 Nhận xét:
Không có sự liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả sớm sau phẫu thuật (p>0,05).
Bảng 3.14 Liên quan giữa đặt dẫn lưu trong phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật Kết quả sớm Đặt dẫn lưu Trung bình Khá Tốt Tổng p SL % SL % SL % SL % p=0,061 Có đặt dẫn lưu 1 16,7 0 0 5 83,3 6 100 Không đặt dẫn lưu 1 1,8 16 10,7 39 87,5 56 100 Tổng 2 3,2 16 25,8 44 71,0 62 100 Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa đặt dẫn lưu trong phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật ( p>0,05).
3.2.18. Một số yếu tố liên quan tới kết quả theo dõi
Bảng 3.15 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
Kết quả theo dõi
Bệnh kèm theo Khá Tốt Tổng p SL % SL % SL % p= 0,368 Có bệnh kèm theo 2 8,0 23 92 25 100 Không có bệnh kèm theo 1 2,9 34 97,1 35 100 Tổng 3 5,0 57 95 60 100 Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa bệnh kèm theo và kết quả theo dõi sau phẫu thuật (p>0,05).
Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
Kết quả theo dõi
Thời gian mắc bệnh Khá Tốt Tổng p SL % SL % SL % p=0,076 >1 năm 3 10,0 27 90,0 30 100 ≤1 năm 0 0 30 100 30 100 Tổng 3 5,0 57 95,0 60 100 Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả theo dõi sau phẫu thuật (p>0,05).
Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
Kết quả theo dõi
Tuổi phẫu thuật
Khá Tốt Tổng p SL % SL % SL % p= 0,855 >60 2 5,4 35 94,6 37 100 ≤60 1 4,3 22 95,7 23 100 Tổng 3 5,0 57 95,0 60 100 Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả theo dõi sau phẫu thuật (p>0,05).
Bảng 3.18. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
Kết quả theo dõi Tiền sử PT TVB Khá Tốt Tổng p SL % SL % SL % p= 0,684 Có tiền sử PT TVB 0 0 3 100 3 100 Không có tiền sử PT TVB 3 5,3 54 94,7 57 100 Tổng 3 5,0 57 95,0 60 100 Nhận xét:
Không có mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị lần đầu hay tái phát với kết quả theo dõi sau phẫu thuật (p>0,05).
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Kết quả phẫu thuật
4.1.1. Phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein
Kỹ thuật đặt và cố định tấm lưới nhân tạo
Qua kinh nghiệm phẫu thuật 62 trường hợp thoát vị bẹn được đặt tấm lưới nhân tạo propylene theo phương pháp Lichtenstein. Chúng tôi nhận thấy rằng: kỹ thuật này không phức tạp, dễ thực hiện, thời gian huấn luyện ngắn, không sử dụng mô tự thân tại chỗ của vùng bẹn, để tái tạo thành bụng mà chỉ dùng tấm lưới nhân tạo tăng cường thành sau ống bẹn nên cân cơ không gây căng. Ngược lại, các kỹ thuật như: Bassini, Shouldice, Nyhus, Mc Vay…sử dụng mô tự thân tại chỗ để tái tạo thành bụng, làm vững chắc thành sau ống bẹn đặc biệt là phải mở mạc ngang để tái tạo thành bụng nhiều lớp nên kỹ thuật rất phức tạp [31], [33], [50]. Vì vậy, kỹ thuật sử dụng mô tự thân ít nhiều cũng gây căng, khâu chặt quá sẽ gây thiếu máu, xé rách tổ chức, gây đau, chậm liền vết thương, có khi phải rạch dãn để tránh căng.
Chúng tôi nhận thấy, khi tiến hành khâu cố định tấm lưới nhân tạo vào tổ chức xung quanh nên bắt đầu từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên bằng chỉ không tiêu Prolene 2.0. Kỹ thuật cố định như sau:
Cố định bờ dưới tấm lưới nhân tạo vào dây chằng bẹn
Sau khi xử lý túi thoát vị trực tiếp hoặc gián tiếp, tiếp tục phẫu tích bộc lộ dây chằng bẹn từ củ mu đến quá lỗ bẹn sâu từ 3 - 4 cm, dùng sonde nelaton cao su để kéo thừng tinh lên trên và vào trong để thực hiện cố định bờ dưới tấm lưới nhân tạo vào dây chằng bẹn.
Đặt mũi khâu đầu tiên từ củ mu buộc chỉ hướng ra ngoài, đầu dưới trong của tấm lưới phải phủ vượt quá củ mu 2 cm để dự phòng tái phát giữa dưới. Theo Lichtenstein mũi khâu đầu tiên chỉ khâu vào mô mềm trên củ mu, tránh
khâu vào màng xương mu gây đau và tránh buộc quá chặt gây thiếu máu. Sau đó, tiếp tục khâu bờ dưới tấm lưới nhân tạo vào mặt trong dây chằng bẹn từ phía củ mu đi ra ngoài bằng các mũi khâu vắt liên tục bằng chỉ Prolene 2.0 cho đến khi vượt quá bờ ngoài của lỗ bẹn sâu chừng 3 - 4 cm. Khi khâu tránh các mũi khâu trên cùng một đường thẳng, khâu so le tránh xé rách tổ chức. Mũi chỉ khâu vắt phải xiết vừa đủ chặt, tránh xiết quá chặt gây thiếu máu và dẫn đến hoại tử cân ngay tại đường khâu và gây đau sau mổ nhưng cũng không quá lỏng vì như vậy tấm lưới nhân tạo sẽ không được cố định tốt và có thể bị di chuyển thay đổi vị trí, thậm chí gây nên thoát vị tái phát sớm do lỗi kỹ thuật từ các khe hở từ tấm lưới nhân tạo và cân, cơ. Để tránh tổn thương bó mạch đùi, chúng tôi thương dùng tay sờ bó mạch đùi trước khi khâu. Trên thực tế trong quá trình cố định tấm lưới chúng tôi có sử dụng các mũi khâu ròi, chúng tôi nhân thấy việc sử dụng các mũi khâu rời khi cố định tấm lưới vẫn đảm bảo độ căng, chắc chắn của tấm lưới và giúp cho tấm lưới không bị gấp mép.
Xẻ đôi một phần đầu ngoài tấm lưới nhân tạo thành hai vạt
Sau khi kết thúc cố định bờ dưới của tấm lưới nhân tạo. Chúng tôi dùng kéo xẻ dọc đầu ngoài tấm lưới thành hai vạt đi song song, 2/3 trên và 1/3 dưới đến ngang lỗ bẹn sâu, cho phù hợp vị trí của thừng tinh ngay lỗ bẹn sâu và thừng tinh đi qua giữa hai vạt, khâu 2,3 mũi đặt hai vạt tạo thành 1 lỗ bẹn sâu mới ôm lấy thừng tinh. Cần xác định sao cho lỗ ôm lấy thừng tinh vừa đủ tránh hẹp quá gây thiếu máu tinh hoàn sau mổ, tránh rộng quá có thể hình thành thoát vị bẹn tái phát.
Cố định bờ trên và đầu trong tấm lưới nhân tạo
Bắt đầu từ củ mu, chúng tôi khâu bằng mũi khâu rời chỉ Prolene 2.0, khâu bờ trên tấm lưới vào bao cơ thẳng bụng, gân cơ kết hợp (nếu có) hoặc cân cơ chéo bụng trong cho đến khi vượt quá lỗ bẹn sâu chừng 3 cm và thường lấy mũi khâu càng cao càng tốt vì tại đó cân thường dày và rất chắc. Cần chú ý tránh khâu vào dây thần kinh chậu hạ vị, vì ở vị trí này dây thần kinh chậu hạ vị thường đi ngang qua trước khi xuyên qua cân cơ chéo bụng ngoài để đi vào lớp mô dưới da.
Chúng tôi nhận thấy rằng, tấm lưới nhân tạo 6x11 cm, thường phần đuôi vừa đủ hoặc không dư nhiều nên chỉ cần nhét luồn theo hướng ra ngoài lên trên vào giữa hai lớp cân cơ chéo bụng ngoài và cân cơ chéo bụng trong. Sau đó, khâu phủ cân cơ chéo bụng ngoài che kín.
Để cố định tấm lưới nên chọn chỉ không tiêu Prolène 2.0. Các tác giả kết luận: phương pháp Lichtenstein cố định tấm lưới nhân tạo bằng chỉ không tiêu và chỉ tiêu chậm cho tỉ lệ tái phát thấp [30]. Ngoài ra, người ta còn cố định tấm lưới bằng keo sinh học, giảm đau sau mổ, tái phát thấp [21], [22], [34].
4.1.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật
Nghiên cứu này, (bảng 3.4) thời gian phẫu thuật trung bình là 62,02±14,6 phút. Thời gian mổ ngắn nhất 40 phút, thời gian mổ kéo dài nhất 120 phút.
Theo Vương Thừa Đức, thời gian mổ trung bình của phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein là 36 phút, thời gian mổ ngắn nhất 25 phút, dài nhất 50 phút [2]. Lê Quốc Phong (2015) thời gian phẫu thuật trung bình là 54± 9,99 phút, ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 100 phút [11].
So với chúng tôi, thời gian mổ này ngắn hơn. Có sự khác biệt này là do sự khác biệt về độ thành thạo kĩ thuật giữa các phẫu thuật viên. Hơn nữa những bệnh nhân thoát vị bẹn 2 bên, bệnh nhân có túi thoát vị to, bệnh nhân thoát vị
bẹn tái phát tổ chức viêm dính nhiều, giải phẫu bị biến đổi, phẫu tích khó khăn nên thời gian phẫu thuật ở những bệnh nhân này dài hơn.
Đánh giá đau thời kỳ hậu phẫu
Chúng tôi đánh giá đau trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật kết quả như sau: (bảng 3.5) đau nhẹ 42 bệnh nhân chiếm 67,8%, đau vừa 19 bệnh nhân chiếm 30,6%, đau nhiều 1 chiếm 1,6%, không có bệnh nhân nào đau rất nhiều. Sang ngày thứ 2 chỉ còn 12 bệnh nhân đau vừa chiếm 19,4%.
Theo dõi bệnh nhân, đánh giá đau và giảm đau sau phẫu thuật rất quan trọng. Đau là một trải nghiệm hoàn toàn mang tính chủ quan, có tính cá nhân, bị ảnh hưởng bởi yếu tố tâm lý xã hội và tình cảm cũng như hoàn cảnh, môi trường. Do đó, không thể dự đoán trước cường độ và thời gian kéo dài của đau sau phẫu thuật, trên một bệnh nhân cụ thể. Việc đánh giá đau và điều trị giảm đau là rất cần thiết.
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá đau dựa vào thước đo cảm giác đau bằng lời nói của bệnh nhân. Vì thang điểm này dễ áp dụng, bệnh nhân dễ nhớ mức độ đau của mình, không cần tập huấn trước, đa số bệnh nhân tuổi cao. Ngoài ra, khi đánh giá mức độ đau là nhằm vào đau cấp tính, bệnh nhân mổ thoát vị bẹn, khoảng thời gian ngắn. Thang điểm đau mô tả bằng lời nói là thang đơn giản và cũng có giá trị trong hoàn cảnh sau phẫu thuật. Điều quan trọng nhất là nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân hồi cứu, đánh giá đau sau phẫu thuật dựa vào thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật ghi trong hồ sơ bệnh án nên lựa chọn thước đo trên là phù hợp nhất [27].
Kết quả trên cho thấy mức độ đau của bệnh nhân giảm theo ngày, đa số đến ngày thứ hai chỉ còn đau nhẹ. Tuy nhiên đánh giá trên nhiều khi chưa thực sự khách quan vì ngưỡng chịu đau của mỗi người là khác nhau hơn nữa còn phụ thuộc vào tâm lý tình cảm của mỗi người.
Khan và cộng sự so sánh kết quả sử dụng ghim bấm so với chỉ khâu cố định lưới trong phẫu thuật Lichtenstein. Nghiên cứu trên 266 bệnh nhân được
chia ra làm hai nhóm: nhóm sử dụng ghim bấm để cố định tấm lưới và nhóm còn lại sử dụng chỉ khâu thông thường để cố định tấm lưới trong phẫu thuật kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật nhanh hơn và tỷ lệ đau sau mổ của nhóm sử dụng ghim bấm cố định tấm lưới là thấp hơn so với nhóm chứng [23].
Ladwa và cộng sự ( 2013) so sánh kết quả điều trị giữa nhóm cố định tấm lưới bằng chỉ khâu và sợi keo. Nghiên cứu trên 1259 bệnh nhân gồm 628 bệnh nhân được cố định tấm lưới bằng chỉ khâu và 653 bệnh nhân được cố định tấm lưới bằng keo. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng keo để cố định tấm lưới có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm các biến chứng cũng như đau sau mổ so với nhóm cố định tấm lưới bằng chỉ khâu [39].
Khi nghiên cứu so sánh giữa kỹ thuật Lichtenstein và những kỹ thuật kinh điển dùng mô tự thân như: Bassini, Shouldice, Mc Vay... hầu hết các tác giả đều nhận thấy rằng: điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật Lichtenstein ít đau sau mổ [21], [23], [34], [39].
Biến chứng sớm trong và sau phẫu thuật
Qua nghiên cứu 62 bệnh nhân phẫu thuật, tai biến trong mổ và biến chứng sau phẫu thuật: Các tai biến trong mổ như: tổn thương động mạch thượng vị dưới, tổn thương ống dẫn tinh, tổn thương bàng quang, tổn thương thần kinh, thương tổn tạng thoát vị do thao tác …chúng tôi không gặp trường hợp nào.
Tuy nhiên, chúng tôi gặp các biến chứng sớm sau sau phẫu thuật thể hiện trong bảng 3.9. Cụ thể biến chứng sưng nề, tụ dịch vết mổ 5 bệnh nhân chiếm 8,1%, nhiễm trùng vết mổ 1 bệnh nhân chiếm 1,6%, biến chứng chung 6 trường hợp chiếm 9,7 %. Các bệnh nhân tụ dịch vết mổ mức độ vừa chúng tôi điều trị nội khoa dùng các thuốc giảm nề, chống viêm đến 2 tuần sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định ra viện. Các bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ ở đây là nhiễm trùng nông. Bệnh nhân được cắt chỉ thưa cách quãng, thay băng vết mổ, chăm sóc tại chỗ kết hợp dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ tới khi ổn định thì được ra viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 trường hợp đặt dẫn lưu kiểu Redon chiếm 9,7 % do bệnh nhân có túi thoát vị to, viêm dính nhiều khó bóc tách. Tất cả bệnh nhân đều được rút dẫn lưu trong vòng 72 giờ không và không có biến chứng gì sau rút dẫn lưu.
Nguyễn Thanh Tùng (2015) nghiên cứu 93 bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật theo phương pháp Lichtensten tại Bắc Ninh có 3 bệnh nhân bị tụ máu vùng bẹn bìu sau mổ chiếm 3,2%. Các bệnh nhân tụ máu mức độ vừa được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm trong vòng 1 tuần ổn định [18]
Tụ máu thường do cầm máu không tốt trong quá trình phẫu thuật, tụ dịch thường gặp ở những bệnh nhân có túi thoát vị lớn, viêm dày, dính chặt vào thừng tinh, bóc tách cầm máu khó khăn. Tụ máu, tụ dịch thường làm phù nề