Chỉ định mổ: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị bẹn mắc phải
trên 40 tuổi, đủ điều kiện kinh tế dùng mảnh ghép nhân tạo.
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Chuẩn bị bệnh nhân cần thực hiện:
- Cần thực hiện đầy đủ bilan xét nghiệm trước mổ - Vệ sinh vùng da bẹn - bìu, vùng mu.
- Điều trị lành các bệnh ngoài da tại vùng bẹn - bìu, vùng mu nếu có. - Điều trị các bệnh lý nội khoa ổn định nếu có.
- Thụt tháo hậu môn, đặt sonde tiểu cho bệnh nhân.
Phương pháp vô cảm
- Gây tê tại chỗ [31] - Gây tê tủy sống.
- Gây mê nội khí quản cho những bệnh nhân không thực hiện được gây tê tủy sống hoặc gây tê tủy sống không hiệu quả [31].
Vệ sinh vùng mổ
Khi lên bàn mổ bệnh nhân được rửa sạch bằng xà phòng
Sau đó, vùng mổ được sát trùng rộng theo hướng ly tâm, từ trung tâm ra ngoài bằng Betadine 10% (polyvidone iodine).
Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện
- Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật.
- Tấm lưới nhân tạo: chúng tôi sử dụng tấm lưới nhân tạo polypropylene, có trọng lượng trung bình là 60 g/m2 với các kích thước khác nhau của hãng B/Braun - Cộng hòa liên bang Đức sản xuất có tên thương mại Premilene, và của hãng Johnson & Johnson - Mỹ sản xuất có tên thương mại là Prolene.
- Kích thước của tấm lưới được chia làm hai loại: + Tấm lưới nhỏ: 6 × 11cm (dùng cho thoát vị bẹn).
+ Tấm lưới lớn: 7,5 × 15 cm (dùng cho thoát vị bẹn - bìu, thoát vị to).
Hình 2.1. Tấm lưới nhân tạo Premilene được sử dụng trong phẫu thuật thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Chỉ phẫu thuật:
+ Khâu cố định tấm lưới là chỉ prolene 2.0. + Khâu cân cơ chéo bụng ngoài là chỉ vicryl 2.0. + Khâu da là chỉ dafilon 3.0.
Rạch da song song với dây chằng bẹn, trên dây chằng bẹn 2 cm, đường rạch đủ dài đi từ gai mu đến lỗ bẹn sâu dài 5 - 6 cm, qua da và tổ chức mỡ dưới da đến lớp cân nông, ở lớp này cầm máu kỹ bó mạch thượng vị nông buộc chỉ nhằm tránh chảy máu vết mổ trong thời kỳ hậu phẫu [33].
Rạch cân cơ chéo bụng ngoài từ lỗ bẹn nông đến lỗ bẹn sâu đủ dài để bộc lộ và thao tác dễ dàng các động tác tiếp theo.
Mở cân cơ chéo bụng ngoài để vào vùng bẹn, chú ý tránh nhánh thần kinh chậu bẹn thường đi dọc theo thừng tinh sát dưới cân này.
Phẫu tích bộc lộ các sợi thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị và bảo tồn hai sợi thần kinh này, thường được kéo cùng với bờ trong của cân cơ chéo bụng ngoài nằm chếch vào trong, nằm sâu hơn là nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi đi sát lỗ bẹn sâu và lẫn với cơ nâng bìu.
Hình 2.2. Bộc lộ và xử lý túi thoát vị. Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30].
1. Thần kinh chậu - bẹn; 2. Cân cơ chéo lớn; 3. Thừng tinh.
Sau khi tách hai lá cân cơ chéo bụng ngoài, phẫu tích dây chằng bẹn, phẫu tích bộc lộ thừng tinh ra khỏi thành sau ống bẹn.
Thông thường thao tác này khá dễ dàng nhưng trong khi mổ tái phát thì khó khăn hơn do dính, phải nhẹ nhàng để tránh gây thương tổn thừng tinh và các nhánh thần kinh lân cận.
thành bụng sau. Phẫu tích rộng tổ chức lân cận rõ ràng, tách khỏi vùng củ mu và liềm bẹn để bộc lộ túi thoát vị.
Xử lý túi thoát vị:
+ Túi thoát vị gián tiếp: mở và cắt bỏ bao thoát vị, bộc lộ thừng tinh, tách túi thoát vị ra khỏi bao xơ chung, bóc tách cẩn thận cắt và khâu kín cổ túi thoát vị ngay lỗ bẹn sâu, sẽ thấy bao thoát vị nằm trước trong thừng tinh, xuất phát từ lỗ bẹn sâu.
`
Hình 2.3. Bóc tách cao, khâu buộc túi thoát vị gián tiếp ngay lỗ bẹn sâu. Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30].
Hình 2.4. Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp và lộn vào phía trong.
Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30].
Túi thoát vị gián tiếp
Thừng tinh
Thừng tinh
Túi thoát vị trực tiếp Thần kinh chậu hạ vị
Hình 2.5. Khâu vùi sau khi lộn túi thoát vị trực tiếp.
Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30].
+ Túi thoát vị bẹn trực tiếp: Thường không mở và không cắt bỏ túi thoát vị trừ khi cổ thoát vị hẹp do xơ hoá, lộn túi thoát vị vào trong và khâu lại. Túi thoát vị trực tiếp thường phồng ra trước hơn là đi chếch xuống dưới, cổ túi thoát vị rộng xuất phát từ một vùng yếu của tam giác bẹn ở thành sau ống bẹn phía dưới bó mạch thượng vị dưới. Như vậy, túi thoát vị trực tiếp chính là sự thụng của mạc ngang [33], [42].
Đặt tấm lưới nhân tạo vào ống bẹn
Đặt tấm lưới nhân tạo là thì chính trong kỹ thuật Lichtenstein, thành sau ống bẹn được che phủ bằng tấm lưới polypropylène rộng khoảng 5 cm - 7,5 cm và dài 10 cm - 15 cm. Kích thước tấm lưới nhân tạo đã dùng thay đổi tùy theo từng trường hợp cụ thể và tính toán sao cho vừa che phủ thành sau ống bẹn và dư ra xung quanh.
Tấm lưới được đặt dọc hướng theo chiều ống bẹn từ trong ra ngoài. Cần cho đầu trong của tấm lưới phải phủ lên dây chằng bẹn và vượt quá củ mu 1 - 2 cm, đầu ngoài của tấm lưới xẻ dọc làm thành 2 vạt, 2/3 trên và 1/3 dưới, điểm dừng tương ứng với lỗ bẹn sâu, có thể nhét gọn vào bên dưới của lá trên của cân cơ chéo bụng ngoài và khâu tấm lưới vào những mô cân chắc xung quanh.
Thừng tinh
- Khâu góc dưới trong của tấm lưới vào mô mềm trên củ mu, vấn đề quan trọng là tấm lưới phải dư bao phủ lên xương mu.
- Khâu bờ dưới của tấm lưới vào dây chằng bẹn bằng mũi khâu vắt chỉ prolène 2.0.
Hình 2.6. Khâu cố định tấm lưới vào dây chằng bẹn, mũi khâu vắt. Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30].
- Khâu bờ trên của tấm lưới với gân cơ kết hợp, bao cơ thẳng bụng hoặc cân cơ chéo trong bằng mũi khâu rời chỉ prolène 2.0. Bờ trên của tấm lưới phải dư rộng để vượt quá bờ dưới cân cơ chéo bụng trong 2 cm.
Hình 2.7. Hai vạt tấm lưới ôm lấy thừng tinh, cố định vào cơ chéo bụng trong và bao cơ thẳng bụng. Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30]. Thừng tinh
Thừng tinh Tấm lưới
- Đầu ngoài tấm lưới được xẻ dọc thành hai vạt tạo nên một rãnh để thừng tinh đi qua và khâu lại 2 - 3 mũi để ôm sát thừng tinh tại lỗ bẹn sâu, đặt thừng tinh trên tấm lưới.
Hình 2.8. Khâu hai vạt ôm lấy thừng tinh ngay lỗ bẹn sâu. Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30].
Hình 2.9. Đặt thừng tinh trên tấm lưới. Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30].
Làm sạch phẫu trường bằng Betadine và thấm khô. Đóng lại vết mổ theo từng lớp giải phẫu khi đã cầm máu tốt, khâu cân cơ chéo bụng ngoài bằng chỉ vicryl 2.0, khâu tái tạo lại lỗ bẹn nông, khâu cân nông Scarpa,
Thừng tinh
Lỗ bẹn sâu
khâu da. Sát trùng và băng gạc vô khuẩn [50].
Chăm sóc hậu phẫu: Sau phẫu thuật ăn uống bình thường, dùng kháng sinh
đường tiêm tĩnh mạch 5 ngày [14], thay băng hàng ngày, đi lại nhẹ nhàng, cắt chỉ sau 7 ngày, sau đó chế độ sinh hoạt bình thường.