Chỉ định phẫu thuật áp dụng cho tất cả các trường hợp có dị tật thừa ngón tay cái độ IV theo Wassel. Phẫu thuật không chỉ mục đích đưa số lượng ngón tay về bình thường mà còn trả lại chức năng cho bàn tay và thẩm mỹ. Các vấn đề liên quan đến vô cảm có thể là chống chỉ định tương đối.
1.4.1. Tuổi phẫu thuật
Chức năng cầm nắm của bàn tay hình thành từ khoảng tháng thứ 4 đến thứ 7 sau sinh. Chức năng của ngón cái và ngón trỏ hình thành sau 12 tháng và các vận động theo ý muốn khoảng tháng thứ 18 sau sinh. Kiểu bàn tay chức năng phát triển từ 2 đến 3 tuổi. Do vậy, phẫu thuật nên được tiến hành giữa 01 - 02 tuổi [15], [60].
Hiện nay, có nhiều quan điểm khác nhau về thời điểm phẫu thuật tốt nhất. Một số tác giả cho rằng nên phẫu thuật muộn khi mà cấu trúc giải phẫu rõ ràng, thuận tiện cho can thiệp. Nếu phẫu thuật quá sớm sẽ khó nhận thấy các bất
thường giải phẫu và khó đạt kết quả tốt với nguy cơ biến dạng tăng lên sau phẫu thuật.
Năm 2017, de Aldeidia Cef đã phẫu thuật cho 31 BN, qua tái khám ông đã đưa ra kết luận nên phẫu thuật trước 3 tuổi để phát hiện và xử lý sớm, hạn chế tối đa các biến dạng sau mổ [25].
1.4.2. Nguyên tắc điều trị
Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật: mức độ thiểu sản của mỗi ngón, độ vững của khớp, lệch trục của xương, độ co khép của ngón cái…
Phẫu thuật: phẫu tích tỷ mỉ, không gây tổn thương, bộc lộ và đánh giá sự biến đổi giải phẫu của da, phần mềm, xương, khớp, gân cơ, mạch máu, thần kinh từ đó đưa đến trình tự phẫu thuật hợp lý.
Da, phần mềm: Giữ lại tối đa. Có thể sử dụng vạt da của ngón cắt bỏ để tăng cường cho ngón giữ lại, giúp cho ngón giữ lại có kích thước, chiều dài như bên đối diện [48].
Năm 2015, Dautel đã sử dụng vạt hướng trục của ngón thừa để bổ xung cho phần da thiếu của ngón giữ lại. Kết quả tất cả các vạt đều sống tốt, chiều dài của ngón tay đã phẫu thuật so với bên lành dao động từ 92% - 103% [24].
Móng tay: giữ lại ngón cùng với móng của nó hoặc tạo hình móng tay từ hai ngón cái nếu kích thước 2 móng đều nhau (IVc).
Xương: cắt bỏ hoàn toàn xương đốt gần, đốt xa ngón cái thừa. Màng xương được bóc tách dọc bờ quay, giữ lại hệ thống dây chằng bên và gân cơ giạng ngắn ngón cái để phục hồi cho ngón giữ lại.
Khớp: đục bỏ một phần diện khớp để đưa về diện khớp như bình thường. Dây chằng: giữ lại hệ thống dây chằng bên ngón, nếu có biến dạng vị trí bám, cần cố định lại dây chằng bên, có thể tăng độ vững của dây chằng bằng các tổ chức phần mềm bên ngón.
Gân, cơ: thường biến dạng vị trí bám, phẫu thuật cần khâu lại vị trí bám của cơ vào ngón giữ lại để đảm bảo vận động cho ngón, giữ chức năng của
khớp và cân bằng lực cơ. Đối với thừa ngón cái độ IV, cần khâu lại dây chằng bên ngón, đính lại điểm bám gân dạng ngắn ngón cái vào ngón giữ lại [58].
Năm 2010, tác giả Nguyễn Ngọc Hưng đã đánh giá trên 164 bệnh nhân với 185 bàn tay chẩn đoán thừa ngón cái độ IV theo Wassel được phẫu thuật cắt bỏ ngón thừa, chuyển gân dạng ngắn ngón cái từ ngón bờ quay cắt bỏ vào ngón bờ trụ giữ lại, tạo hình ngón bờ trụ, kết quả theo Tada được đánh giá tốt ở 75,7% trường hợp [31].
Mạch máu, thần kinh: bảo tồn tối đa để đảm bảo nuôi dưỡng, cảm giác, vận động cho ngón giữ lại, tránh nguy cơ hoại tử hoặc thiểu dưỡng sau mổ.
Sau phẫu thuật cần bất động bằng bột cẳng bàn tay ôm ngón cái, ngón cái tư thế giạng [2].
Bột cẳng bàn tay sẽ được tháo sau 3 tuần.
Có thể chụp lại xquang để đánh giá trục ngón, sự liền xương. Hướng dẫn gia đình tập phục hồi chức năng ngón tay cái cho trẻ.
1.4.3. Phương pháp phẫu thuật
1.4.3.1. Phương pháp cắt bỏ ngón thừa đơn thuần
Thường chỉ áp dụng cho thừa ngón cái phụ thể da khi mà ngón thừa liên kết với bàn tay chỉ bằng cầu da, không có bất thường về xương, mặt khớp. Với các thể còn lại, nếu chỉ cắt ngón thừa đơn thuần mà khâu chỉnh sửa mặt khớp, trục ngón thì khả năng lệch trục, mất vững khớp sau mổ sẽ rất cao.
1.4.3.2. Cắt bỏ ngón thừa và tái tạo
Là phương pháp phổ biến nhất trong điều trị thừa ngón cái.
Thường áp dụng cho những trường hợp ngón thừa thiểu sản hơn ngón còn lại (ngón thiểu sản thường là ngón bờ quay), tuy nhiên có thể áp dụng cho trường hợp hai ngón kích thước tương đương, ngón giữ lại là ngón có chức năng tốt hơn (thường là ngón bờ trụ) để giữ lại được dây chằng bên trụ.
Kĩ thuật gồm có cắt bỏ ngón thừa, tái tạo lại ngón cái bảo tồn bằng phần mềm từ hai ngón, khâu phục hồi dây chằng bên, cơ dạng ngắn ngón cái thường bám vào ngón bờ quay, sau khi cắt ngón bờ quay cần chuyển cơ cho ngón bờ trụ (để ngón còn lại không vẹo về phía trụ), gọt sửa sụn khớp chỏm xương đốt bàn [34]. Chuyển gân giạng ngắn từ ngón thừa hoặc chuyển hướng điểm bám gân gấp, duỗi vào trung tâm để đảm bảo sức cơ cho ngón giữ lại.
Biến dạng zigzag: ngoài khớp đốt bàn cần sửa trục và làm vững, khớp gian đốt cũng cần cố định để tránh biến dạng zigzag sau mổ: rạch một đường ở bờ trụ của khớp gian đốt, khâu nếp gấp dây chằng bên trụ, chuyển gân duỗi từ ngón cắt bỏ tới nền đốt 2 phía trụ của ngón giữ lại, sau khi đã nắn thẳng trục, cố định khớp với kim Kirschner.
Ưu điểm: dễ thực hiện do không can thiệp nhiều vào xương, có thể áp dụng với hầu hết các loại.
Nhược điểm: trường hợp hai ngón cái có kích thước tương đương, khi cắt bỏ một ngón thì ngón giữ lại sẽ thiểu sản hơn so với ngón bình thường [15].
Chỉ định: hai ngón cái có kích thước bằng nhau (độ I, độ II theo Wassel) Cách thực hiện: cắt bỏ hình chêm giữa hai ngón, bao gồm cả xương và phần mềm, sau đó gắn hai phần còn lại vào để tạo thành ngón cái mới.
Ưu điểm: có thể tạo ra một ngón cái mới có kích thước gần như bình thường. Nhược điểm: rối loạn phát triển đốt ngón (do hai đầu xương không cân xứng), co cứng khớp gian đốt (do mặt khớp không tương xứng), rối loạn phát triển móng.
1.4.3.4. Phương pháp Bilhaut – Cloquet cải tiến
Chỉ định : thừa ngón cái loại II, loại III, ngón cái tách đôi với kích thước đều nhau.
Cách thực hiện tạo hình ngón tay cái bằng việc sử dụng phần mềm của một ngón với một phần xương đốt xa của ngón khác.
Ưu điểm : đem lại hiệu quả cao, cải thiện chức năng ngón ta, tầm vận động của khớp liên đốt, không gây biến dạng và hạn chế phát triển của móng tay sau mổ. Xương đốt ngón xa phát triển bình thường.
Nhược điểm : khó thực hiện, chỉ định hạn chế chỉ áp dụng cho thừa ngón cái loại II, loại III khi hai ngón tách đôi đều nhau.
1.4.3.5. Kỹ thuật on top plasty
Trong một vài trường hợp, đầu gần của một trong hai ngón thừa có chức năng và thẩm mỹ tốt hơn, đầu xa thiểu sản, trong khi ngón còn lại có đầu xa và móng tương đối thẩm mỹ. Phẫu thuật sẽ kết hợp hai phần tối ưu từ hai ngón để tạo thành một ngón có chức năng và thẩm mỹ tốt hơn [20].
1.4.3.6. Kỹ thuật side to side plasty
Tương tự như chỉ định của on top plasty nhưng hai ngón thừa có biến dạng gập góc, đầu gần của hai ngón cách xa nhau, đầu xa hướng về nhau, khớp liên đốt lệch trục và mất vững. Phẫu thuật sẽ kết hợp hai phần tối ưu của hai ngón, vừa chỉnh trục ngón, làm vững khớp, mang lại hình thể đẹp cho ngón [19].
- Biến dạng về móng tay
Nguyên nhân do khi khâu, 2 mép của giường móng và mầm móng để lại 1 rãnh hẹp ở giữa. Mặt khác, do đường kính của 2 móng ít khi tương đương nên móng tay thường không cân xứng.
-Cứng khớp: là biến chứng hay gặp. Nguyên nhân do biến dạng hoặc thiểu sản khớp, hay gặp cứng khớp gian đốt.
-Khớp không vững: khớp không vững sang bên nguyên nhân do không khâu lại dây chằng bên.
-Lệch trục
Vẹo ngón đơn thuần: nguyên nhân do mặt khớp chéo vát, do xương lệch trục, do gân gấp và duỗi bám bất thường kiểu “dây cung”. Vẹo phía quay dễ chấp nhận hơn phía trụ vì các ngón còn đối chiếu được.
Biến dạng zigzag: đốt xa lệch về phía bờ quay, đốt gần lệch về phía bờ trụ.
-Co hẹp khoảng kẽ ngón
Biến chứng này gây khó khăn cho bệnh nhân khi cầm nắm vật lớn. Có thể mở rộng khoảng kẽ ngón bằng tạo vạt hình chữ Z với 4 vạt, nếu cần phối hợp với vạt xoay mu tay.
-Các biến chứng, di chứng khác
Không đối chiếu được: do không khâu lại ô mô cái
Không tạo thành gọng kìm ở đầu búp ngón, thiểu sản ngón giữ lại Hoại tử ngón: do thiếu mạch nuôi, hoặc tổn thương mạch nuôi Nhiễm trùng, sẹo gây biến dạng.