2.6.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
* Tuổi: Tuổi của bệnh nhân được tính theo năm dương lịch thực tế đến
thời điểm nghiên cứu, được phân nhóm theo thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch Framingham: Phân thành 3 nhóm: <50 tuổi, 50-65 tuổi, >65 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi có bệnh nhân thuộc hai nhóm tuổi là từ 50-60 tuổi và trên 65 tuổi.
* Giới: Gồm hai biến Nam và Nữ.
* BMI: Được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao2 (m) Và được đánh giá theo WHO có hiệu chỉnh cho người Châu Á
Bảng 2.1: Phân loại BMI [24]
Chỉ số BMI Phân loại IDI & WPRO BMI (kg/m2)
Cân năng thấp <18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân 23 Tiền béo phì 23 – 24,9 Béo phì độ I 25 – 29,9 Béo phì độ II 30 – 39,9 Béo phì độ III >=40
29
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Với bệnh nhân có phù, lấy cân nặng trước phù hoặc sau khi điều trị hết phù để tính BMI.
Trong nghiên cứu này có các bệnh nhân thuộc ba mức độ: BMI thấp <18,5
Bình thường: 18,5–22,9 Thừa cân: 23–24,9
* Loại bệnh tim thiếu máu cục bộ gồm
- Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim cấp (nhồi máu cơ tim có ST chênh, nhồi máu cơ tim không ST chênh), và đau ngực không ổn định.
+ Nhồi máu cơ tim theo định nghĩa toàn cầu lần thứ III về suy tim [82]. Xác định khi có biến đổi giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.
Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện.
Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng.
Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.
+ Đau ngực không ổn định [25]: Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài 20 phút (cơn đau xảy ra khi gắng sức, vị trí sau xương ức, lan lên cổ, vai hoặc tay trái, đau có tính chất bóp nghẹt, nóng bỏng, có thể kèm theo hồi hộp, khó thở, vã mồ hôi…), ít hoặc không đáp ứng với thuốc nitrat, điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy biến đổi đoạn ST-T (ST chênh xuống hoặc T âm), xét nghiệm men tim trong giới hạn bình thường.
30
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay đau ngực ổn định [25]: Cơn đau thắt ngực điển hình xuất hiện khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitrate, con đau kéo dài dưới 20 phút. Liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa. hoặc có biểu hiện thiếu máu cục bộ không do xơ vữa: có cơn đau thắt ngực điển hình nhưng không có bằng chứng rõ ràng về tổn thương mạch vành có ý nghĩa trên chụp mạch [22].
2.6.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện
* Chỉ số huyết áp: Huyết áp được đo bằng phương pháp Korotkoff và
được đánh giá huyết áp theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hội tăng huyết áp quốc tế (ISH) 2005: Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.
Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp [10]
Mức huyết áp (mmHg) Phân độ
HATTh <120 và HATTr <80 Bình thường
HATTh: 120-129 và HATTr <80 Huyết áp cao
HATTh: 130-139 và/hoặc HATTr 80-89 THA độ 1
HATTh : 140-159 và/hoặc HATTr 90-99 THA độ 2
HATTh >=160 và/hoặc HATTr >=100 THA độ 3
HATTh >140 mmHg THA tâm thu đơn độc
* Chỉ số mạch
Được thu thập bằng cách bắt mạch quay trong vòng một phút. Ở những bệnh nhân mạch không đều được bắt mạch trong ba phút và lấy kết quả trung bình cộng để phân tích kết quả.
Mạch bình thường: từ 60-89 lần/phút Mạch chậm: <60 lần/phút
Mạch nhanh: >=90 lần/phút
31
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Gọi là có hút thuốc lá khi tổng số điếu thuốc đã hút của bệnh nhân ≥100 điếu, trong thời gian ít nhất 1 năm trở lên [71]. Chia làm hai biến có và không.
* Chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid máu:
Khi có một trong số các rối loạn về thông số lipid máu dưới đây.
Bảng 2.3:Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid máu [4].
Chỉ số Đơn vị Giới hạn bệnh lý
Cholesterol mmol/l >5,2
Triglycerid mmol/ >1,7
HDL-c mmol/l <1,03
LDL-c mmol/l > 2,58
* Chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [4]: Theo WHO; IDF-2012, đã được Bộ Y tế phê duyệt trong hướng dẫn thực hành các bệnh lý nội tiết, dựa vào một trong các tiêu chí:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc: - Mức glucose huyết tương ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
- HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế- IFCC). Hoặc:
- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l (200mg/dl).
* Siêu âm Doppler tim
Được làm siêu âm tại khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy Vivid S6 GE của Mỹ. Thăm dò bằng các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức, mặt cắt dưới sườn, trên hõm ức để xác định các thông số: EF, Dd, tình trạng rối loạn vận động vùng, hở hai lá.
32
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
- Dd (đường kính cuối tâm trương thất trái): Đo từ bờ dưới của vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái cuối thì tâm trương.
- EF (phân suất tống máu thất trái): EF thất trái được đo bằng phương pháp Teicholz. Để đảm bảo tính chính xác bệnh nhân được tiến hành đo EF thất trái bằng phương pháp Simpson cải tiến nếu có RLVĐ vùng.
* Hở hai lá: Chẩn đoán hở hai lá khi có hình ảnh dòng màu aliasing trong thì tâm thu về phía nhĩ trái [52].
- Hở hai lá nhẹ: Diện tích dòng phụt ngược < 4cm2 - Hở hai lá vừa: Diện tích dòng phụt ngược từ 4-8 cm2 - Hở hai lá nhiều: Diện tích dòng phụt ngược > 8cm2
* Tiêu chuẩn về các hình thái rối loạn vận động của cơ tim trên siêu âm tim [41], [52].
- Giảm vận động: Giảm trung bình hoặc nặng chuyển động của thành tim về phía trong, thì tâm thu.
- Vô động: Không có sự chuyển động của thành tim trong thì tâm thu. - Vận động nghịch thường: Có chuyển động nghịch thường ra phía ngoài của thành tim trong thì tâm thu.
- Phình thành tim: Là một vùng cơ tim giãn rộng tạo thành hình túi, nối tiếp với thất trái bằng một miệng rộng, làm biến dạng thất trái trong thì tâm trương, có vận động nghịch thường trong thì tâm thu.
* Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo siêu âm
Bảng 2.4: Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất trái (EF) theo ESC 2016 [69].
Chỉ số EF (%)
Bình thường ≥ 55
Suy tim EF bảo tồn ≥ 50
Suy tim có EF giảm < 40
33
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Trong nghiên cứu này lựa chọn những bệnh nhân có EF < 40%
* Chẩn đoán mức độ suy tim theo NYHA [88].
Độ I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không bị giới hạn về mặt thể lực, không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực.
Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức ít, hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
Độ IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên và kể cả khi nghỉ ngơi.
* Khó thở: Gồm 2 biến có và không.
2.6.3. Các thông tin thu thập tại thời điểm ban đầu, sau 1 tháng và sau 3 tháng
* Cơn đau thắt ngực điển hình: Vị trí thường sau xương ức và đau cả 1 vùng chứ không phải 1 điểm; đau lan lên vùng cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Cơn đau xuất hiện khi gắng sức, stress. Biểu hiện là cơn đau thắt nghẹt, đè nặng, đôi khi kèm theo các triệu chứng như khó thở, mệt lả, vã mồ hôi, buồn nôn… [25].
Bảng 2.5: Phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) [48]
Phân độ đau ngực Lâm sàng
CCS I Đau thắt ngực khi gắng sức nặng, kéo dài
CCS II Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo
lên hơn một tầng lầu, hoặc đi bộ hơn hai dãy nhà
CCS III Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo
chưa được một tầng lầu, đi bộ ít hơn hai dãy nhà
34
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
* Các triệu chứng lâm sàng: Khó thở, phù, tiểu ít, khó thở khi nằm, khó thở về đêm, khó thở kịch phát được chia làm hai biến: có hoặc không.
* Các dấu hiệu lâm sàng: Phù cổ chân, ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ tại các thời điểm tái khám được chia làm hai biến: có và không.
* Diễn biến lâm sàng được chia thành các biến: Phải tái nhập viện vì suy tim; phải thêm thuốc điều trị triệu chứng (lợi tiểu, thuốc giảm đau ngực, digoxin, thuốc kiểm soát nhịp); và ổn định: Khi bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tốt lên hoặc không xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu nặng bệnh cần phải nhập viện hoặc thêm các thuốc điều trị triệu chứng.
* Xét nghiệm nồng độ NT- proBNP.
`Xét nghiệm định lượng NT-proBNP: bệnh nhân được lấy mẫu máu tại thời điểm ngẫu nhiên trong quá trình nằm viện, và lấy mẫu máu tại thời điểm tái khám ở những lần tái khám.
Phương pháp thực hiện: bệnh nhân được lấy 2,5ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chất chống đông heparin, chuyển đến phòng xét nghiệm ly tâm tách huyết tương (nếu để ngăn mát tủ lạnh thì lưu trữ không quá 48 giờ). Xét nghiệm được thực hiện bởi máy Immunite 200 của hãng Siemen (Đức), tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Định lượng NT-proBNP dựa trên nguyên lý miễn dịch kiểu Sandwich sử dụng cộng nghệ phát quang.
Giá trị tham chiếu trên người bình thường của NT-proBNP huyết tương thay đổi theo tuổi: < 50 tuổi là 50 pg/mL, 50-75 tuổi là 75-100 pg/mL và > 75 tuổi là 250-300 pg/mL; một điểm cắt chung cho cả hai giới là 125 pg/mL.
- Điểm cắt tối ưu để loại trừ suy tim mạn là NT-proBNP < 125 pg/mL. - Điểm cắt tối ưu loại trừ suy tim cấp khi khó thở, NT-proBNP < 300 pg/mL
Giá trị lớn nhất đo được là 35000 pg/ml. Khi vượt mức này lấy giá trị là 35000 pg/ml.
35
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
* Tỉ lệ thay đổi các thông số cận lâm sàng so với thời điểm ban đầu gồm NT-proBNP, EF, Dd (%∆): Là tỉ số giữa hiệu số kết quả đo được tại thời điểm sau 1 tháng (T2) hoặc sau 3 tháng (T3) với thời điểm ban đầu (T1); với giá trị ban đầu (T1).
Công thức tính: 𝑇2−𝑇1
𝑇1 x100% hoặc 𝑇3−𝑇1
𝑇1 x100%
Đơn vị %. Giá trị có thể âm hoặc dương. Giá trị âm là có sự giảm so với ban đầu, giá trị dương là biểu hiện tăng hơn so với ban đầu.
* Khi ra viện, bệnh nhân được tư vấn chế độ ăn uống, sinh hoạt, sử dụng thuốc và liên hệ tái khám. Trong đó chế độ thuốc của bệnh nhân được cá thể hóa tùy thuộc vào loại bệnh tim thiếu máu cục bộ, triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân có được can thiệp tái tưới máu hay điều trị nội khoa tối ưu và có bệnh kèm theo. Các thuốc nền tảng bao gồm: ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, chống ngưng tập tiểu cầu, statin, chẹn beta giao cảm [25].