4.2.1. Đặc điểm về lâm sàng
61
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Các triệu chứng và dấu hiệu đặc hiệu của suy tim bao gồm khó thở, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù cổ chân, gan to với phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, ran ẩm ở phổi. Trong đó, các triệu chứng và dấu hiệu dù đặc hiệu vẫn có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán suy tim [88]. Tuy vậy, việc nghiên cứu về các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng là cần thiết do việc kiểm soát các triệu chứng không tối ưu là nguyên nhân chính gây giảm chất lượng sống cũng như là nguyên nhân gây nhập viện và tái nhập viện ở các bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả trình bày trong bảng 3.2. Tỉ lệ gặp của triệu chứng mau mệt là 100%; đau ngực và khó thở là 94,7%. Các dấu hiệu của suy tim gồm phù, tiếng thổi cở tim, ran ẩm ở phổi, gan to với phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dương tính có tần suất gặp lần lượt là 26,3%; 39,5%; 39,5%; 13,2%. Khi so sánh với nghiên cứu của Cheryl Hoyt Zambroski và cộng sự trên các bệnh nhân suy tim cho thấy tần suất gặp của các triệu chứng và dấu hiệu suy tim như sau: khó thở 85,2%; đau ngực 53,7%; mau mệt 84,9%; phù 47,2%; cơn khó thở về đêm 48,1% [95] và nghiên cứu của Vijayakrishnan cùng cộng sự trên 1227 bệnh nhân suy tim thấy tần suất của các triệu chứng và dấu hiệu như sau: cơn khó thở về đêm 43,5% tĩnh mạch cổ nổi 17,8%; ran ở phổi 40%; gan to với phản hồi gan tĩnh mạch dương tính 4,4%; phù cổ chân 86,5%; tràn dịch màng phổi 24,6% [87]. Có thể thấy thấy các triệu chứng đau ngực, khó thở, giảm khả năng gắng sức thường gặp hơn trên đối tượng các bệnh nhân của chúng tôi, trong khi các dấu hiệu lại có tần suất gặp thấp hơn. Sự khác biệt này có thể là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đặc thù là có bệnh tim thiếu máu cục bộ nên triệu chứng liên quan đến thiếu máu cơ tim như đau ngực rất thường gặp. Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân có phân suất tống máu thấp, kèm theo tổn thương mạch vành nên triệu chứng khó thở và mau mệt cũng cao hơn. Ngược lại, một tỉ lệ khá lớn bệnh nhân của chúng tôi vào viện vì biến cố bệnh tim thiếu máu cục bộ. Cụ thể, tỉ lệ bệnh nhân hội chứng vành cấp là 57,9%;
62
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính chiếm tỉ lệ 42,1% (biểu đồ 3.1). Trên những bệnh nhân này, sự suy giảm chức năng tâm thu thất trái có thể diễn ra đột ngột do biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim nên các triệu chứng và dấu hiệu của quá trình diễn biến suy tim mạn tính như phù cổ chân, gan to với phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính… ít gặp hơn.
* Đặc điểm về các chỉ số sinh tồn (bảng 3.3 và bảng 3.4)
Các chỉ số sinh tồn là một yếu tố quan trọng trong đánh giá và theo dõi bệnh nhân. Trong đó, mạch, huyết áp và nhịp thở là ba chỉ số quan trọng nhất. Mạch nhanh thường là một dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân suy tim và là một yếu tố tiên lượng tồi. Khi tần số tim tăng quá nhanh sẽ làm ngắn thời kì đổ đầy tâm trương làm giảm cung lượng tim. Bên cạnh đó, tưới máu cơ tim được thực hiện ở thời kì tâm trương. Việc rút ngắn thời gian tâm trương làm xấu thêm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Do đó kiểm soát tần số mạch tối ưu vẫn được coi là một đích điều trị cần đạt được. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mạch trung bình của các bệnh nhân là 90,82±19,7 lần/phút. Tỉ lệ bệnh nhân có nhịp nhanh chiếm 60,5%, có 2 bệnh nhân có nhịp chậm hơn 60 lần/phút chiếm 5,3%. Chỉ số mạch trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đồng khi so sánh với các nghiên cứu về suy tim đơn thuần như nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng (mạch trung bình của bệnh nhân là 95±21 lần/phút) [11], nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh trên đối tượng bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ (86,1 lần/phút) [15]. Khi so sánh với các nghiên cứu nước ngoài trên đối tượng bệnh nhân suy tim như nghiên cứu của Nuria Farre và cộng sự là 72,8±14,9 lần/phút [42] và nghiên cứu của Ziliang là 71,55±13,02 lần/phút [93] thấy chỉ số mạch trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, nguyên nhân có thể do trên đối tượng của các nghiên cứu này là những bệnh nhân suy tim mạn đã được sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trước đó, còn trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bộ phận bệnh nhân phát hiện suy tim lần đầu, và phần lớn chưa được dùng thuốc chẹn beta giao cảm.
63
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Huyết áp tâm thu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 135,71 mmHg. Có 8 bệnh nhân có mức huyết áp tâm thu thuộc nhóm tăng huyết áp độ 3 khi vào viện, 8 bệnh nhân có mức tăng huyết áp độ 2 và 5 bệnh nhân tăng huyết áp độ 1.
Nhịp thở trung bình là 24.58±2.2 lần/phút. Nhịp thở trung bình tương đối cao. Nguyên nhân của việc nhịp thở trung bình cao là do các bệnh nhân của chúng tôi vào viện trong bệnh cảnh suy tim, có khó thở nhiều.
4.2.2. Đặc điểm về cận lâm sàng
* Siêu âm tim
Để đánh giá cấu trúc và chức năng thất trái, chúng tôi sử dụng 2 thông số cơ bản và có nhiều giá trị được áp dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng để đánh giá cấu trúc và chức năng thất trái là EF và Dd. Trong đó, chỉ số EF đánh giá chức năng tâm thu thất trái và Dd biểu thị cho sự căng giãn thành thất trái. Ngoài ra chúng tôi đánh giá tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn vận động vùng và hở hai lá vì ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, sự rối loạn vận động vùng thường gặp và làm ảnh hưởng đến phân suất tống máu thất trái, còn hở hai lá làm tăng tải thất trái dẫn đến làm tăng áp lực buồng thất trái. Việc điều trị tái tưới máu sẽ giúp cải thiện rối loạn vận động vùng và do đó giúp tăng phân suất tống máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, EF trung bình của các bệnh nhân là 30,76 ± 6,46%, mức EF trung bình này thấp hơn 35%. Theo các nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân EF dưới hoặc bằng 35% có sự tăng nguy cơ đột tử và có khuyến cáo cần cấy máy ICD dự phòng [69], [94].
Mức Dd trung bình của các bệnh nhân là 55.71 ± 10.49 mm. Cho thấy có sự giãn buồng tim, vì theo các nghiên cứu cho thấy Dd lớn hơn 54 mm là có sự giãn buồng thất trái [52]. Mức Dd trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt và cộng sự trên nhóm bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim (Dd trung bình 54,02±9,14 và 53,15±7,12), các
64
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
bệnh nhân này được theo dõi ngắn hạn ngay sau biến cố nhồi máu cơ tim để đánh giá hiệu quả điều trị suy tim bằng tế bào gốc [26], nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh trên nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp (Dd trung bình là 47,74±6,03) [15], và thấp hơn trong nghiên cứu của Chionlcel và cộng sự trên đối tượng bệnh nhân suy tim mạn EF giảm do mọi nguyên nhân (64,9±17,5) [37]. Sự khác biệt về mức Dd trong ngiên cứu của chúng tôi có thể là do trên các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ của chúng tôi, mức EF giảm do rối loạn vận động vùng chứ không hoàn toàn do giãn buồng tim toàn bộ nên chỉ số Dd không quá cao như ở những bệnh nhân có EF thấp do giãn buồng tim và thành tim co bóp kém toàn thể trong nghiên cứu của Chioncel. Ngược lại chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân có EF giảm, có bệnh mạch vành tiến triển đã lâu nên Dd trung bình cao hơn ở nhóm hội chứng vành cấp nói chung trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh. Khi phân ra nhóm có hội chứng vành cấp và nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (Bảng 3.9), kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần tương đồng và phù hợp với các nghiên cứu trên (Dd trung vị của bệnh nhân hội chứng vành cấp là 52,5 mm; nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính là 60,5 mm).
Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn vận động vùng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 47,4%. Cao hơn so với với nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh là 42,46% với NSTEMI [15]. Nguyên nhân là do chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân đã có suy tim EF giảm. Sự giảm EF chịu một ảnh hưởng lớn bởi yếu tố rối loạn vận động vùng nên tỉ lệ rối loạn vận động vùng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nhóm các bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có hoặc không có suy tim.
* Hở hai lá ở bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ ngoài nguyên nhân do giãn buồng tim trái, còn có thể là hậu quả của rối loạn chức năng cơ nhú liên quan đến thiếu máu. Chúng tôi phân loại bệnh nhân thành có và không có hở hai lá. Nghiên cứu cho tỉ lệ hở hai lá chiếm 78,9% cao hơn
65
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
nhiều so với các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Chioncel và cộng sự (35,6%) [37]. Sự khác nhau này là do các nghiên cứu chỉ lấy bệnh nhân hở hai lá ở mức độ vừa và nhiều. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả những bệnh nhân hở hai lá mức độ nhẹ. Việc đưa cả những bệnh nhân hở hai lá mức độ nhẹ vào nhóm có hở hai lá là do đã có những nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ và chức năng tâm thu thất trái thấp cho thấy hở hai lá từ mức độ nhẹ đã là một yếu tố tiên lượng xấu [67] mặc dù không phải là một yếu tố tiên lượng độc lập như hở hai là mức độ nhiều. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân chức năng tâm thu thất trái giảm, có bệnh tim thiếu máu cục bộ, do đó chúng tôi cần xem xét đến triệu chứng hở hai lá từ mức độ nhẹ.
* NT-proBNP
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ NT-proBNP không tuân theo quy luật phân phối chuẩn do đó chúng tôi sử dụng giá trị trung vị. Kết quả thu được nồng độ NT-proBNP huyết tương trung vị là 9887 pg/ml. Ở các nghiên cứu về suy tim, như nghiên cứu của Nuria Farre và cộng sự trên 3580 bệnh nhân suy tim mạn có tỉ lệ nguyên nhân do bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm đến 44,7% thấy nồng độ NT-proBNP trung bình là 1638 pg/ml [42]. Nghiên cứu của Frank Peacox và cộng sự ở nhóm bệnh nhân suy tim mạn do tăng huyết áp là 3351 pg/ml [68]. Nồng độ NT-proBNP trung vị trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng trên các bệnh nhân suy tim mạn nói chung là 2870 pg/ml, trên nhóm có EF giảm là 8429 pg/ml [11]. Nghiên cứu của Hà Thị Anh trên nhóm bệnh nhân suy tim mạn là 3352 pg/ml [2]. Nghiên cứu của Châu Minh Đức trên nhóm bệnh nhân suy tim EF giảm là 5979,4 ± 3210,1 pg/ml [5]. Còn trong nghiên cứu trên đối tượng bệnh tim thiếu máu cục bộ của Nguyễn Văn Linh cho kết quả nồng độ NT-proBNP trung bình là 5605±959 pg/ml [15]. Như vậy kết quả của chúng tôi ghi nhận cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trên. Trong đó khác biệt rõ nhất là với những nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân
66
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
suy tim mạn nói chung (bao gồm các bệnh nhân suy tim EF giảm, suy tim EF khoảng giữa và suy tim EF bảo tồn) của Nuria Farre, Frank Peacox, Nguyễn Thị Hồng và nghiên cứu của Hà Thị Anh. Khi so với nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân suy tim EF giảm của Châu Minh Đức, nhóm suy tim EF giảm trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng và nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính của Nguyễn Văn Linh thì sự khác biệt ít hơn. Điều đó gợi ý ở nhóm bệnh nhân suy tim EF giảm và có bệnh tim thiếu máu cục bộ nồng độ NT-proBNP huyết tương cao hơn so với nhóm bệnh nhân suy tim mạn ở các nhóm khác, và biến cố thiếu máu cục bộ góp phần làm tăng mạnh nồng độ NT- proBNP.
4.2.3. Diễn biến lâm sàng
* Diễn biến lâm sàng: Tái nhập viện trên bệnh nhân suy tim không những làm tăng chi phí điều trị, là một gánh nặng y tế mà còn làm tăng tỉ lệ tử vong. Dù cho các phượng tiện kỹ thuật ngày một tiến bộ, thì những bệnh nhân tái nhập viện vì suy tim có tỉ lệ tử vong 1 tháng và 3 tháng vẫn rất cao, lần lượt là 5% và 15%. Từ kết quả nghiên cứu, qua theo dõi bệnh nhân ở các lần tái khám, bệnh nhân tái nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi tại hai lần tái khám lần lượt là 14,3%; và 20% (biểu đồ 3.4); Tỉ lệ bệnh nhân tái nhập viện này cao hơn so với nghiên cứu của Yin-chang Tung và cộng sự trên đối tượng các bệnh nhân suy tim nói chung (10,9%) [84], của Casado và cộng sự trên 59 bệnh nhân suy tim nói chung qua theo dõi mỗi 3 tháng trong vòng 1 năm thấy tỉ lệ tái nhập viện là 12% [34]. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi gợi ý nhóm đối tượng bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ diễn biến lâm sàng phức tạp hơn khi so với những nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim do mọi nguyên nhân. Những đối tượng này do đó cũng có dự báo kết cục xấu hơn. Ngoài ra, việc phải thêm thuốc điều trị triệu chứng cũng chiếm một tỉ lệ khá cao qua theo dõi (lần lượt là 14,3% và 12%) cho thấy kiểm soát triệu chứng trên nhóm đối tượng này khó khăn. Như vậy, điều trị bệnh nhân suy tim có
67
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
bệnh tim thiếu máu cục bộ là một thách thức lớn, không chỉ vì việc tăng chi phí điều trị do tái nhập viện, do phải thêm thuốc mà còn vì chất lượng sống của bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều bởi triệu chứng dai dẳng, khó kiểm soát.
* Độ NYHA và CCS: Trong nghiên cứu của chúng tôi, qua theo dõi tại thời điểm tái khám thứ nhất, phân độ suy tim theo NYHA trung bình của các bệnh nhân là 2,00±0,54; phân độ đau ngực theo CCS trung bình của các bệnh nhân là 1,86±0,59 (thời điểm ban đầu là 2,76±0,82). Tại lần tái khám thứ 2, phân độ suy tim theo NYHA trung bình của các bệnh nhân là 1,8±0,76; phân độ đau ngực theo CCS trung bình của các bệnh nhân là 1,76±0,72. Thấy có sự cải thiện độ đau ngực tại các lần tái khám đặc biệt cải thiện nhiều ở lần tái khám đầu tiên, giảm có ý nghĩa so với thời điểm ban đầu. Nguyên nhân do một phần lớn bệnh nhân của chúng tôi vào viện vì bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính và được điều trị tái tưới máu cấp cứu, hiệu quả điều trị thường rõ rệt ngay trong tháng đầu tiên, do đó sẽ có sự cải thiện mức đau ngực nhiều hơn trong giai đoạn ngắn hạn ở lần tái khám thứ nhất. Lí giải đó là phù hợp vì ở lần tái khám thứ hai, dù cũng có sự cải thiện độ đau ngực nhưng mức cải thiện không còn nhiều như ở lần tái khám đầu tiên.
4.2.4. Diễn biến cận lâm sàng
Về siêu âm tim, chúng tôi theo dõi sự thay đổi hai chỉ số EF, Dd và ghi