cận lâm sàng
4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu và các thời điểm tái khám
69
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn * Mối liên quan với giới tính, tuổi và BMI: trong nghiên cứu của chúng tôi không có mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với giới tính, tuổi và BMI. Điều này không phù hợp với các nghiên cứu trước đó. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự tương quan thuận giữa nồng độ NT-proBNP với tuổi và giới nữ. Và ở các bệnh nhân béo phì thường có nồng độ NT-proBNP thấp hơn do các peptide lợi niệu bị giảm các thụ thể ở mô mỡ, tuy nhiên NT-proBNP bị ảnh hưởng ít hơn so với BNP. Tuy nhiên, các nghiên cứu về mối liên quan với tuổi, giới tính và BMI đều cần cỡ mẫu lớn, đặc biệt là giới tính. Khi so sánh với các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ hơn, chúng tôi thấy có sự tương đồng về kết quả nghiên cứu. Như nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng trên đối tượng các bệnh nhân suy tim mạn [11], nghiên cứu của Nguyễn Thanh Huyền trên đối tượng bệnh nhân hội chứng vành cấp [13] đều không thấy có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP liên quan đến tuổi và giới tính.
* Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với tiền sử: chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-proBNP liên quan đến tiền sử bệnh. Các nghiên cứu vẫn còn đang tranh cãi về sự thay đổi nồng độ NT- proBNP ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim. Ngoại trừ rung nhĩ là có bằng chứng rõ ràng hơn cả về việc làm tăng nồng độ NT-proBNP [8] thì các rối loạn nhịp mạn tính khác không có các dữ liệu đầy đủ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm có rối loạn nhịp nồng độ NT-proBNP cao hơn nhiều (16123 pg/ml so với 9837 pg/ml), tuy nhiên mức khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Có thể do tỉ lệ bệnh nhân rối loạn nhịp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp (chỉ chiếm 7,9%), bao gồm cả các loại rối loạn nhịp mạn tính khác ngoài rung nhĩ nên sự khác biệt không rõ ràng. Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipide và hút thuốc lá là những yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh lý tim mạch, tuy nhiên các nghiên cứu đều không thấy các tiền sử này có ảnh hưởng trực tiếp lên nồng độ NT-proBNP huyết tương nếu không xét đến các yếu tố làm nặng suy tim.
70
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
* Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng: ở những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, nồng độ NT-proBNP đều cao hơn so với các nhóm không có triệu chứng, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ triệu chứng đau ngực. Điều này không mâu thuẫn vì có rất nhiều bệnh nhân suy tim, có bệnh tim thiếu máu cục bộ không có triệu chứng hoặc triệu chứng không tương xứng với mức độ bệnh. Ngoài ra, các triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc vào chủ quan của bệnh nhân nên đánh giá bệnh nhân với độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Đặc biệt không có ý nghĩa tiên lượng.
* Mối tương quan của NT-proBNP với các chỉ số sinh tồn trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng. Cụ thể trong các chỉ số sinh tồn thì mối tương quan giữa NT-proBNP huyết tương với mạch là rõ ràng nhất, đó là mối tương quan thuận mức độ trung bình với rs=0,396; p<0,05 (nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng có r=0,2) (p<0,05) [11]. Sự gia tăng tần số tim lúc nghỉ có liên quan đến việc phát triển của các bệnh lí như tăng huyết áp, xơ cứng mạch, và bệnh lí mạch vành, là những tình trạng bệnh lí làm tăng tỉ lệ mắc và tử vong tim mạch. Thêm vào đó, tăng tần số tim lúc nghỉ cũng liên quan đến tình trạng thiếu oxy, viêm dưới lâm sàng, cường giao cảm và rối loạn chức năng nội mạc mạch. Cùng với đó là việc khi tần số tim tăng quá nhanh sẽ làm ngắn thời kì đổ đầy tâm trương làm giảm cung lượng tim. Bên cạnh đó, tưới máu cơ tim được thực hiện ở thời kì tâm trương. Việc rút ngắn thời gian tâm trương làm xấu thêm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Tất cả những rối loạn nêu trên đều tiến triển đến làm nặng thêm rối loạn chức năng tim. Khi phân mức độ chỉ số mạch thành ba nhóm mạch chậm hơn 60 lần/phút; mạch bình thường từ 60-89 lần/phút và mạch nhanh trên 89 lần/p để so sánh nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm cũng thấy ở nhóm mạch nhanh có mức NT-proBNP trung vị cao nhất, nhóm mạch chậm có NT-proBNP thấp nhất, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, chúng tôi thấy
71
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
có mối tương quan thuận trung bình giữa nhịp thở với nồng độ NT-proBNP rs=0,35 có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
* Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và siêu âm tim: chúng tôi đánh giá mức độ tổn thương chức năng và cấu trúc tim qua siêu âm bằng chỉ số EF, Dd, đánh giá mức suy tim trên lâm sàng thông qua độ NYHA, và mức ảnh hưởng chất lượng sống của bệnh tim thiếu máu cục bộ thông qua độ CCS. Kết quả của ghi nhận được có những điểm đặc biệt liên quan đến đặc thù đối tượng nghiên cứu và những yếu tố ảnh hưởng. Cụ thể, ở thời điểm ban đầu, chúng tôi không thấy có mối tương quan có ý nghĩa giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức đau ngực theo CCS, chỉ số EF và chỉ số Dd.
Tuy nhiên ở thời điểm tái khám thứ nhất, ngoài tương quan thuận trung bình với chỉ số mạch (rs=0,444; p<0,05), chúng tôi thấy có mối tương quan thuận trung bình giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với độ NYHA (rs=0,447; p<0,05) và độ đau ngực CCS (rs=0,438; p<0,05).
Ở lần tái khám thứ hai, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ với độ NYHA với rs =0,653; p<0,05. Kết quả này Tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng (r=0,58, p<0,05) [11]. Nghiên cứu của Hà Thị Anh và cộng sự rs =0,9 (p<0,001) [2]. Nghiên cứu của Châu Minh Đức (r=0.52, p<0.001) [5]. Tương quan thuận chặt chẽ với độ CCS (rs =0,668, p<0,05). Mối tương quan giữa các thông số siêu âm tim với nồng độ NT-proBNP cũng có thay đổi. Có tương quan nghịch mức độ chặt chẽ giữa EF với NT-proBNP (rs = -0,499; p<0,05), tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Châu Minh Đức (r= - 0.508, p<0.0001) [5]. Và có tương quan thuận chặt chẽ với chỉ số Dd (rs =0,587; p<0,05).
Trong xem xét mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với các thông số trên tại thời điểm ban đầu, và qua theo dõi cho thấy có những điểm không tương đồng với nhiều nghiên cứu trước đó. Lí giải điều này, chúng tôi cho rằng
72
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả những bệnh nhân suy giảm chức năng tim đột ngột hoặc suy tim tăng nặng do biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính. Trên những bệnh nhân này, khi có biến cố bệnh lí, triệu chứng lâm sàng xuất hiện ngay, vùng cơ tim thiếu máu đã bị rối loạn vận động hoặc có sự choáng vàng cơ tim làm mất vận động vùng cơ tim trong khi thời điểm lấy mẫu máu ảnh hưởng nhiều đến kết quả xét nghiệm định lượng NT-proBNP. Các nghiên cứu đã cho thấy thời điểm định lượng NT-proBNP quá sớm có thể cho kết quả nồng độ NT-proBNP chưa tăng hoặc tăng ít không tương xứng với mức tổn thương đang diễn tiến, còn những bệnh nhân vào viện muộn sau thời gian đạt đỉnh thì lại có sự giảm nồng độ NT-proBNP. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Huyền về sự ảnh hưởng của thời điểm lấy mẫu lên kết quả nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cho thấy, ở các bệnh nhân vào viện trước 12 giờ, nồng độ NT-proBNP trung bình là 6188,63±1792,6281 pg/ml; nhóm vào viện từ 12-24 giờ là 15861,88±5210,64 pg/ml và nhóm sau 24 giờ là 10402,87±2878,57 pg/ml [13].
Thật vậy, các nghiên cứu đã chứng minh sự ảnh hưởng của thời điểm lấy mẫu máu lên kết quả định lượng NT-proBNP, cụ thể là ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, cần phải xét đến thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi lấy mẫu máu định lượng do có những bằng chứng về giá trị tiên lượng của NT- proBNP có liên quan đến thời điểm lấy mẫu. Tuy nhiên đây vẫn còn một chủ đề bỏ ngỏ là liệu giá trị đỉnh của NT-proBNP trong hội chứng vành cấp có giá trị ưu thế hơn hay không [1]. Mặc dù hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu xác định thời điểm tốt nhất để định lượng nồng độ NT-proBNP trên bệnh nhân hội chứng vành cấp để đánh giá một cách tối ưu giá trị tiên lượng, nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, giá trị chất này trong giới hạn bình thường ở 3 giờ đầu sau khi xuất hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim và đạt đỉnh sau 24 giời. Thiếu máu cơ tim làm gia tăng áp lực thành thất trái một cách nhanh chóng nên sau khi tăng thì sẽ tiếp tục tăng nhanh nồng độ NT-proBNP huyết tương. Để đánh giá
73
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vai trò tiên lượng hội chứng vành cấp, các nghiên cứu thường lấy mốc xét nghiệm là vào 24 giờ hoặc 36 giờ [1]. Do đó, sự khác biệt về mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác có thể do sự phụ thuộc kết quả xét nghiệm vào thời điểm lấy mẫu trên nhóm đối tượng đặc biệt này. Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi được làm xét nghiệm tại thời điểm bệnh nhân nhập viện. Do đó những bệnh nhân vào viện trước 24 giờ sau biến cố mạch vành đã lấy giá trị kết quả NT-proBNP thấp hơn giá trị đỉnh có thể đạt được.
Điều đó cũng đưa ra một vấn đề cần xem xét: ở những bệnh nhân có hội chứng vành cấp, có suy tim, kết quả xét nghiệm nồng độ NT-proBNP có lẽ không tương quan đồng nhất với những công cụ vẫn dùng để đánh giá mức độ suy tim thường dùng trên đối tượng bệnh nhân suy tim mạn nếu như thời điểm lấy máu của bệnh nhân là không giống nhau. Mối tương quan đó phụ thuộc vào thời điểm lấy mẫu máu, thời điểm làm siêu âm và thời điểm đánh giá bệnh nhân. Và cần có những nghiên cứu thiết kế chặt chẽ hơn để đánh giá được sự ảnh hưởng này cũng như tìm ra vai trò của xét nghiệm định lượng NT-proBNP trên đối tượng các bệnh nhân sau khi loại bỏ các yếu tố ảnh hưởng. Người thầy thuốc cần xem xét đến những yếu tố đó khi sử dụng các kết quả cận lâm sàng để đánh giá tiên lượng bệnh nhân.
Như đã biện luận về việc lựa chọn cả những bệnh nhân hở hai lá mức độ nhẹ vào nhóm có hở hai lá, chúng tôi phân loại bệnh nhân thành hai nhóm và đánh giá sự khác biệt về nồng độ ở nhóm hở hai lá và không hở hai lá. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP huyết tương giữa hai nhóm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong đó, nồng độ NT-proBNP trung vị của nhóm có hở hai lá là 11367,5 pg/ml; cao hơn ở nhóm không hở hai lá là 4328,5 pg/ml. Kết quả này tương đồng với kết quả của nghiên cứu của Chioncel và cộng sự [37]. Điều đó cho thấy ở những
74
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có chức năng tâm thu thất trái suy giảm có tương quan mức độ tăng nồng độ NT-proBNP huyết tương với yếu tố tiên lượng nặng bệnh là hở hai lá.
4.3.2. Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng qua theo dõi.
Nghiên cứu của Laura Medina và cộng sự trên 108 bệnh nhân suy tim đã đưa ra những quan điểm sau: sự thay đổi nồng độ peptide lợi niệu có giá trị chẩn đoán đợt mất bù cấp của suy tim tốt hơn mẫu cắt ngang với độ nhạy cao hơn. Cụ thể, ở nhóm bệnh nhân lâm sàng ổn định có sự thay đổi nồng độ peptide lợi niệu trung bình so với ban đầu là 16%, so với nhóm lâm sàng không ổn định là 138% (p<0,05) [60]. Điều đó có nghĩa là, tỉ lệ thay đổi nồng độ NT-proBNP so với ban đầu (%∆ NT-proBNP) mang lại nhiều ý nghĩa tiên lượng hơn một mẫu kết quả xét nghiệm đơn độc tại thời điểm tái khám.
Chúng tôi phân tích sự thay đổi của nồng độ NT-proBNP bằng tỉ lệ thay đổi nồng độ NT-proBNP, thay đổi EF, thay đổi Dd ở các lần tái khám so với ban đầu (%∆). Kết quả biểu thị dưới dạng phần trăm. Trong đó, giá trị %∆ dương là có sự tăng so với ban đầu, giá trị %∆ âm là giảm so với ban đầu. * Tương quan với diễn biến lâm sàng: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỉ lệ thay đổi nồng độ NT-proBNP so với ban đầu ở cả hai thời điểm theo dõi đều có khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có biến cố so với nhóm lâm sàng ổn định. Cụ thể, ở lần tái khám thứ nhất, nhóm bệnh nhân tái nhập viện có tỉ lệ tăng nồng độ NT-proBNP trung vị cao nhất là 184,4% so với ban đầu, nhóm phải thêm vào các thuốc điều trị triệu chứng tỉ lệ tăng nồng độ NT-proBNP trung vị cao thứ hai là 34,5%, còn ở nhóm diễn biến ổn định hoặc tốt lên có sự giảm tỉ lệ nồng độ NT-proBNP trung vị 67,7% so với ban đầu. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.19. Sự thay đổi độ đau ngực theo CCS với sự thay đổi nồng độ NT-proBNP ở thời
75
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
điểm tái khám thứ nhất cũng có mối tương quan thuận chặt chẽ rs=0,539; p<0,05.
Ở lần tái khám thứ hai, nhóm bệnh nhân tái nhập viện có tỉ lệ tăng nồng độ NT-proBNP so với ban đầu là 34,8%; nhóm phải thêm thuốc điều trị triệu chứng tăng 28,1%; còn ở nhóm có lâm sàng ổn định hoặc tốt lên giảm 77,6% so với ban đầu, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Có tương quan thuận giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với sự thay đổi độ đau ngực theo CCS rs=0,426; p<0,05. Kết quả này tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của Laura Medina và cộng sự như đã đề cập ở trên.
Như vậy, kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng. Cụ thể là nồng độ NT-proBNP huyết tương giảm khi lâm sàng ổn định hoặc cải thiện và tăng ở bệnh nhân có diễn biến lâm sàng xấu. Kết quả này tương đồng với những gì thu được trong nghiên cứu của Lee và cộng sự. Trong nghiên cứu đó các tác giả chia làm ba nhóm bệnh nhân cải thiện độ NYHA, không thay đổi độ NYHA và độ NYHA tăng lên. Nhận thấy sự thay đổi tương ứng của nồng độ peptide lợi niệu với sự thay đổi độ suy tim theo NYHA [55].
* Mối tương quan giữa sự thay đổi tỉ lệ nồng độ NT-proBNP so với ban đầu với chỉ số Dd: kết quả cho thấy có tương quan nghịch mức độ trung bình