3.5.1. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng tại các thời điểm theo dõi
Bảng 3.19: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và cận lâm sàng tại các thời điểm theo dõi
Chỉ số tương quan Lần tái khám 1 Lần tái khám 2 Hệ số tương quan Spearman p Hệ số tương quan Spearman p Mạch 0,444 <0,05 0,486 <0,05 NYHA 0,447 <0,05 0,653 <0,05 CCS 0,438 <0,05 0,668 <0,05 Dd 0,352 >0,05 0,587 <0,05 EF 0,019 >0,05 -0,499 <0,05
Nhận xét: Tại thời điểm tái khám lần 1, có mối tương quan thuận trung
bình giữa NT-proBNP với chỉ số mạch, NYHA và CCS với rs lần lượt là rs=0,444; rs=0,447; rs=0,438; p<0,05. Tại thời điểm tái khám lần 2, có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa NT-proBNP với chỉ số mạch, độ NYHA và CCS với rs lần lượt là rs=0,486; rs=0,653; rs=0,668; p<0,05 có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa NT-proBNP với Dd (rs=0,587; p<0,05); Có mối tương quan nghịch trung bình giữa NT-proBNP với EF (rs=-0,499; p<0,05).
53
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
3.5.2. Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và siêu âm tim ở lần tái khám 1
Bảng 3.20: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng
Diễn biến Ổn định Phải thêm thuốc
Tái nhập
viện p
Tỉ lệ thay đổi NT-proBNP so với ban đầu (%)
-67,7% 34,5% 184,4% <0,05
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có diễn biến lâm sàng ổn định hoặc tốt lên
giảm nồng độ NT-proBNP huyết tương 67,7% so với ban đầu, bệnh nhân phải thêm thuốc điều trị triệu chứng tăng 34,5% so với ban đầu; và nhóm bệnh nhân phải nhập viện tăng 184,4% so với ban đầu. Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê p<0,05.
Bảng 3.21: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết tương và sự thay đổi độ đau ngực tại lần tái khám 1
Chỉ số tương quan Hệ số tương quan Spearman p
∆ CCS 0,539 <0,05
Nhận xét: Có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa sự thay đổi nồng độ
NT-proBNP huyết tương với sự thay đổi độ đau ngực theo CCS (rs=0,539; p<0,05).
Bảng 3.22: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với siêu âm tim ở lần tái khám 1
Chỉ số tương quan Hệ số tương quan Spearman p
%∆ EF -0,11 >0,05
54
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Nhận xét: Tại thời điểm tái khám lần thứ nhất, có mối tương quan thuận trung
bình giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với sự thay đổi Dd trên siêu âm tim (rs=0,446; p<0,05) có ý nghĩa thống kê.
3.5.3. Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và siêu âm tim ở lần tái khám 2
Bảng 3.23: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng
Diễn biến Ổn định Phải thêm thuốc
Phải nhập
viện p
Tỉ lệ thay đổi NT- proBNP so với ban
đầu (%)
-77,6% 28,1% 34,8% <0,05
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có diễn biến lâm sàng ổn định hoặc tốt lên
giảm nồng độ NT-proBNP huyết tương 77,6% so với ban đầu, bệnh nhân phải thêm thuốc điều trị triệu chứng tăng 28,1% so với ban đầu; và nhóm bệnh nhân phải nhập viện tăng 34,8% so với ban đầu, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê p<0,05.
Bảng 3.24: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết tương và sự thay đổi phân độ đau ngực tại lần tái khám 2
Chỉ số tương quan Hệ số tương quan Spearman p
∆ CCS 0,426 <0,05
Nhận xét: Tại thời điểm tái khám lần 2, có mối tương quan thuận trung
bình giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với sự thay đổi độ đau ngực theo CCS (rs=0,426; p<0,05) có ý nghĩa thống kê.
55
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.25: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với siêu âm tim ở lần tái khám 2
Chỉ số tương quan Hệ số tương quan Spearman p
%∆ EF -0,265 >0,05
%∆ Dd 0,596 <0,05
Nhận xét: Tại thời điểm tái khám lần 2, có mối tương quan thuận chặt
chẽ giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với sự thay đổi Dd trên siêu âm tim (rs=0,596; p<0,05) có ý nghĩa thống kê.
56
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
4.1.1. Tuổi và giới
* Tuổi
Tuổi là một yếu tố nguy cơ chung cho tất cả các bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, suy tim và đột quỵ. Có rất nhiều sự thay đổi sinh lý trong quá trình lão hóa của hệ tim mạch, chính những thay đổi này dẫn đến bệnh lý của hệ tim mạch. Các thay đổi chính bao gồm: Tăng độ dày lớp nội mạc, tăng xơ cứng động mạch, tăng vận tốc sóng mạch và các biến đổi tại tim như tăng kích thước nhĩ trái, calci hóa và xơ hóa van tim, tăng sức căng thành thất trái… Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi tác là một trong những yếu tố dự đoán bệnh tật quan trọng nhất. Có nhiều bảng điểm dự báo nguy cơ tim mạch được áp dụng trên lâm sàng như Framingham Risk Score, EURO, Britain… Tất cả các bảng điểm đều có yếu tố cao tuổi trong tính toán dự báo nguy cơ [11].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 71,92± 9,9 tuổi, tương đồng với nghiên cứu vào năm 2018 của Lissen và cộng sự trên 563 bệnh nhân suy tim do mọi nguyên nhân (bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 42%), tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 71±11 tuổi [15]. Tuy nhiên, kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu trước đây như của Chioncel và cộng sự trên 9134 suy tim, trong đó bao gồm 5460 bệnh nhân suy tim EF giảm do mọi nguyên nhân (tuổi trung bình là 64 ± 12,6 tuổi) [37], hay nghiên cứu của Nuria Farre và cộng sự trên 3580 bệnh nhân trong đó có 2232 bệnh nhân suy tim EF giảm thấy độ tuổi trung bình của nhóm này là 66,2 ± 12,5 [42]. Khi so sánh với nhóm bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp trong nghiên cứu của Frank peacock và cộng sự, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân này là 59 ± 15 [68]. Khi so sánh với nhóm các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của
57
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Nguyễn Đức Công và cộng sự (67 ± 11,8) [17]. Như vậy, tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nhiều nghiên cứu trên cả nhóm đối tượng suy tim và nhóm bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Lí giải cho sự khác biệt này có thể do sự gia tăng về tuổi thọ trong dân số chung, cùng với việc các phương tiện kĩ thuật cao đặc biệt là chụp, can thiệp động mạch vành qua da được phổ biến và có nhiều tiến bộ nên được áp dụng rộng rãi trên đối tượng bệnh nhân lớn tuổi hơn so với trước đây.
Khi phân ra các nhóm tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là các bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trên 65 (chiếm 65,7%), và không có bệnh nhân nào thuộc nhóm tuổi dưới 50. Các ghi nhận này phù hợp với tác động của tuổi tác lên bệnh lý tim mạch bao gồm suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ là: tuổi càng cao thì nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch càng tăng lên.
* Giới
Các nghiên cứu đã cho thấy nam giới có nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ và các bệnh tim mạch khác cao hơn so với nữ giới [6], [16]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới là 71,1%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hà Văn Chiến và cộng sự trên đối tượng bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có hoặc không có suy tim, tỉ lệ này là 71,57% [6]. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Frank Peacox và cộng sự trên nhóm bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp chiếm tỉ lệ là 52% [68]. Điều đó phù hợp với xu hướng thường gặp hơn của bệnh tim thiếu máu cục bộ ở nam giới, dẫn đến tỉ lệ suy tim EF giảm có kèm bệnh tim thiếu máu cục bộ cũng cao hơn ở nam giới. Ngoài ra một nguyên nhân khác dẫn đến sự chênh lệch về tỉ lệ nam và nữ là do việc tầm soát bệnh lý mạch vành được thực hiện ít hơn ở nữ, đặc biệt một số nghiên cứu đã cho thấy ở nữ cao tuổi diễn biến bệnh tim thiếu máu cục bộ ít gây triệu chứng hơn so với nam. Các bệnh nhân là nữ cũng thường vào viện muộn hơn khi đã có tổn thương nặng hoặc biến chứng.
58
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy các bệnh lý tim mạch xuất hiện muộn hơn ở nữ khoảng 7-10 năm so với nam. Và khi xuất hiện thì trở thành một nguyên nhân gây tử vong quan trọng trên đối tượng nữ giới > 65 tuổi. Cơ chế sinh lý của việc phát triển bệnh lý mạch máu xơ vữa muộn hơn ở nữ giới là nhờ sự bảo vệ của hormone estrogen. Nữ giới mãn kinh sớm < 40 tuổi có tuổi thọ thấp hơn trung bình 2 năm so với nhóm có chu kì bình thường hoặc trễ [58]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung vị của nữ là 77 cao hơn tuổi trung vị của nam 7 tuổi (tuổi trung vị của nam là 70). Khi xem xét sự phân bố nhóm tuổi theo giới tính (bảng 3.1), nghiên cứu của chúng tôi có kết quả phù hợp với các ghi nhận đó. Ở nam giới, tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 50-65 và >65 gần tương đương nhau (44,4% và 55,6%); trong khi ở nữ nhóm >65 tuổi chiếm đến 90,9%.
4.1.2. BMI
Thừa cân/Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 89,4% bệnh nhân có mức BMI bình thường, tỉ lệ bệnh nhân thừa cân chỉ chiếm 5,3%. Thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác ở nước ngoài như nghiên cứu của Caroline Morbach và cộng sự trên các đối tượng bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ, tỉ lệ bệnh nhân béo phì trong nghiên cứu này ở các nhóm giai đoạn suy tim A, B, C lần lượt là 40%; 36,5% và 35,9%. Nguyên nhân là do thể trạng trung bình của người Việt Nam nhỏ hơn so với người châu Âu. Tỉ lệ thừa cân, béo phì trong dân số chung cũng thấp hơn rất nhiều. Bên cạnh đó, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tiếp nhận các bệnh nhân thuộc khu vực miền núi phía bắc, với nghề nghiệp chủ yếu là làm nông nghiệp nên tỉ lệ này cũng thấp hơn. Như vậy thừa cân và béo phì không phải là một yếu tố nguy cơ thường gặp ở những bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
4.1.3. Tiền sử bệnh
59
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
* Tăng huyết áp: (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch được nghiên cứu đầy đủ nhất và đồng thời cũng là một nguyên nhân được biết đến gây suy tim [27]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không đề cập đến tăng huyết áp như một nguyên nhân gây suy tim riêng lẻ mà là yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ và đồng yếu tố cộng gộp với bệnh tim thiếu máu cục bộ gây suy tim. Tỉ lệ gặp THA trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 65,8%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Chioncel và cộng sự trên đối tượng bệnh nhân suy tim nói chung, tỉ lệ THA chiếm 58,5% [37]. Nhưng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Đức Công và cộng sự, tỉ lệ tăng huyết áp trên đối tượng bệnh nhân có hội chứng vành cấp chiếm 64% [17]. Qua đó có thể thấy, THA là một yếu tố nguy cơ rất thường gặp ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Đồng thời là căn nguyên đồng mắc đi kèm bệnh tim thiếu máu cục bộ trên đối tượng các bệnh nhân suy tim EF giảm.
* Đái tháo đường: Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type II, có tỉ lệ mới mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ cao hơn người bình thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đái tháo đường chiếm 18,4%, tương đương với tỉ lệ trong nghiên cứu của Morten Schou và cộng sự trên các bệnh nhân suy tim. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được theo dõi để đánh giá sự tương qua giữa nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng, tỉ lệ đái tháo đường là 19% [76]; cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Huyền trên đối tượng bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là 13,7% [13]; nhưng thấp hơn so với nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ của Ziliang và cs (nhóm bệnh nhân có EF giảm) thấy tỉ lệ ĐTĐ là 23,53% [29]; Tỉ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu của Hà Văn Chiến và cộng sự trên 102 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thấy tỉ lệ đái tháo đường là 37,25% [6]. Nghiên cứu của Chioncel và cộng sự trên các bệnh nhân suy tim nói chung, trong nhóm bệnh nhân EF giảm, tỉ lệ đái tháo đường gặp là 32,3% [37]. Sự khác biệt về tỉ lệ đái tháo đường ở các
60
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
nghiên cứu khác nhau liên quan đến tỉ lệ mắc đái tháo đường chung trong cộng đồng ở các nghiên cứu khác nhau.
* Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơ đã rõ làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ. Khói thuốc có rất nhiều chất độc như nicotin, hắc ín, formaldehyt, cyanid… Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến làm tăng nguy cơ mắc và tử vong do bệnh lý tim mạch, các nguy cơ này tăng lên tỷ lệ thuận với khối lượng thuốc hút và thời gian hút thuốc. Tỉ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,8%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu Ziliang và cộng sự (36,76%) [93], nghiên cứu của Nguyễn Đức Công và cộng sự (37%) trên đối tượng bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ [17], và nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phượng và cộng sự (34%) [18], nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Chioncel và cộng sự (12,7%) trên đối tượng bệnh nhân suy tim EF giảm do mọi nguyên nhân [37]. Như vậy có thể thấy, tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc cao hơn trên đối tượng bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ do đó cao hơn ở bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ so với nhóm suy tim chung do mọi nguyên nhân. Điều này hoàn toàn phù hợp với cơ sở lý luận đã nêu ở trên về mối liên quan giữa khói thuốc và các bệnh lí mạch máu.
* Tăng hàm lượng các chất lipide trong máu (cholesterol và triglycerid) rất thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch. Tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid trong nghiên cứu của chúng tôi là 47,4%, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Đức Công và cộng sự trên đối tượng hội chứng vành cấp nói chung rối loạn lipide máu gặp (49%) [17]. Nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nuria Farre và cộng sự (59,1%) [42].