- Nhóm 2: gồm 15 bệnh nhân chỉ điều trị thuốc điều trị cơ bản
4.2.9. Vai trò của corticosteroid trong điều trị viêm khớp háng ở bệnh VCSDK
VCSDK
Theo Jess D Salinas khi có tác nhân kích thích sẽ gây nên đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu gây tăng sinh bạch cầu, tại chỗ sẽ tăng lượng máu đến và gây tăng bạch cầu đa nhân, đại thực bào, các protein gây viêm như prostaglandin, bradykinin [53].
Corticoid tại chỗ sẽ làm giảm phản ứng viêm do hạn chế giãn mạch và hạn chế sự giảm tính thấm thành mạch, từ đó làm giảm sự tích tụ bạch cầu đa nhân và đại thực bào tại ổ viêm, hạn chế giải phóng các kinin gây co mạch, và ức chế giải phóng các enzym gây phá hủy hàng rào bảo vệ phản ứng viêm.
Các nghiên cứu cho thấy corticoid hạn chế giải phóng acid arachidonic từ đó làm giảm tổng hợp prostaglandin và làm giảm quá trình viêm.
Ngoài tác dụng chống viêm tại chỗ, khi tiêm tại chỗ thì kim tiêm cũng làm giảm áp lực khớp tổn thương [53].
Cùng với các thuốc chống viêm, giảm đau, thuốc điều trị cơ bản, qua các kết quả nghiên cứu trên thì chúng tôi nhận thấy rằng liệu pháp tiêm corticoid tại chỗ cũng có vai trò trong điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp.
Trên thế giới liệu pháp corticoid trong điều trị tại chỗ ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp đã được nghiên cứu và đánh giá có hiệu quả ở viêm khớp cùng chậu [27], [61].
Tuy nhiên chúng tôi cũng chỉ tìm hai tài liệu đánh giá về tác dụng của liệu pháp corticoid trong điều trị viêm khớp háng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp trên thế giới với số lượng bệnh nhân rất nhỏ, lẻ tẻ [69], [75]. Chúng tôi cũng có một lý do để giải thích do điều này, bệnh viêm cột sống dính khớp ở Việt Nam bệnh cảnh khớp ngoại biên gặp nhiều, ở giai đoạn khởi phát có 26% bệnh nhân có biểu hiện ở khớp háng, trong khi đó chỉ có 17% biểu hiện ở cột sống, ở giai đoạn toàn phát có tới 96% bệnh nhân có tổn thương khớp háng, 76% có tổn thương khớp gối, trong khi đó tổn thương khớp ngoại biên ở bệnh nhân viêm cột sống ở nước ngoài là thấp hơn [1] .Trong quá trình quan sát thực tế trên lâm sàng chúng tôi thấy liệu pháp corticoid tại chỗ cho điều trị viêm khớp háng ở bệnh nhân là có hiệu quả, vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được theo dõi 1 tháng thì thấy rằng tác dụng giảm đau, tăng biên độ vận động khớp háng, giảm chỉ số hoạt động bệnh, tăng mức độ hoạt động chức năng của khớp háng của nhóm 1 tốt hơn nhóm 2 với p2 < 0,05.
Trên thế giới ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thể ngoại biên, thường được điều trị bằng Infliximab. Việc sử dụng Infliximab đã được đánh giá có cải thiện tiên lượng bệnh, giảm mức độ hoạt động bệnh [25], [26], [27].
Tuy nhiên thuốc giá cả đắt, hiện tại chưa ứng dụng trong điều trị viêm cột sống dính khớp ở Việt Nam.
4.3. Tính an toàn của phương pháp điều trị tiêm corticosteroid nội khớp hángháng háng
Các nghiên cứu trên thế giới về điều trị tiêm corticoid tại khớp háng trong điều trị thoái hóa khớp tỏ ra khá an toàn và ít tác dụng phụ.
Lambert và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 52 bệnh nhân thoái hóa khớp háng có tiêm 2 ml triamcinolone dưới hướng dẫn của màng huỳnh quang tăng sáng, không ghi nhận tác dụng phụ nào [58]. Nghiên cứu của Kullenberg (2004) trên 80 bệnh nhân thoái hóa khớp háng không thấy báo cáo về tác dụng phụ nào.
Nói chung trong điều trị tiêm corticoid tại chỗ vào trong khớp các tác dụng không mong muốn có thể gặp là đau tại chỗ trong quá trình tiêm, đau sau khi tiêm, đỏ da và mất sắc tố da vùng tiêm, nhiễm khuẩn. Các tác dụng phụ này hay gặp hơn nếu trong quá trình tiêm không được chuẩn bị tốt, tiêm không đúng kỹ thuật, chỉ định, không đảm bảo điều kiện vô khuẩn.
Đặc biệt trong khi tiêm corticoid vào khớp háng 3 tác dụng phụ cần chú ý: nhiễm khuẩn, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, và nguy cơ nhiễm trùng khớp háng sau phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ ở các bệnh nhân trước phẫu thuật được điều trị bằng corticoid tại khớp háng.
Theo David W. Kruse (2008), có hai trường hợp nhiễm trùng khớp háng đã được ghi nhận. Nallamshetty báo cáo 1 trường hợp một phụ nữ 65 tuổi sau tiêm corticoid lần hai vào khớp háng dưới hướng dẫn của màng huỳnh quang tăng sáng sau 3 tuần bệnh nhân quay lại với đau tăng lên có dịch khớp háng trên chụp cộng hưởng từ, dịch khớp háng cấy ra
Streptococcus tan huyết α. Một ca lâm sàng khác được ghi nhân bởi Chazerain năm 1999: bệnh nhân nam 51 tuổi trước đó bệnh nhân cũng đã 10 lần tiêm corticosteroid vào khớp háng từ năm 1995 đến năm 1998, bệnh nhân có biểu hiện của nhiễm trùng khớp háng năm 1998.
Nghiên cứu của chúng tôi thấy không có sự thay đổi đáng kể về mạch, huyết áp đo lại sau khi tiêm 30 phút với p > 0,05, cũng không có trường hợp bệnh nhân nào có cảm giác choáng mặt, buồn nôn, không bệnh nhân nào có biểu hiên tăng huyết áp trong và sau khi tiêm corticoid vào khớp.
Chúng tôi cũng không gặp trường hợp nào đau tăng tại chỗ sau khi tiêm, do corticoid tiêm tại chỗ có cấu tạo là các vi tinh thể vì vậy khi tiêm vào ổ khớp hoặc mô mềm thì có thể gây nên tình trạng viêm khớp hoặc viêm gân do các vi tinh thể gây nên.
Không có trường hợp nào có biểu hiện nhiễm trùng tại chỗ tiêm (được theo dõi sau 30 ngày)
Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 16/22 (72,7 %) bệnh nhân có biểu khi đau trong qúa trình tiêm Corticoid vào khớp háng. Đây cũng là một tỷ lệ khá cao. Điều này có thể giải thích như sau: khớp háng là một khớp nằm sâu, khi tiêm phải qua lớp cơ phủ mặt trước khớp háng nên phải dùng kim tiêm to, dài (kim chọc dịch não tủy) hơn tiêm ở các vị trí khác. Mặt khác trong nghiên cứu của chúng tôi trước tiêm cũng không dùng thuốc gây tê tại chỗ. Vì vậy sau nghiên cứu này chúng tôi nghĩ rằng cần gây tê tại chỗ bằng kim nhỏ cho bệnh nhân trước khi tiêm corticoid bằng kim chọc dịch não tủy.
Mặc dù phối hợp điều trị với một số thuốc khác (Mobic - Efferalgan- Salazopyrine) với liều Mobic 7,5 mg x 2 viên/ ngày, Efferalgan 0,5g x 4 viên/ ngày, Salazopyrine 0,5g x 4 viên/ ngày, nhưng kết quả nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy ở cả hai nhóm đều không thấy có tác dụng không mong muốn của CVKS trên hệ tiêu hóa. Trên thực tế thì các CVKS gây tăng nguy cơ biến chứng cơ quan tiêu hóa như viêm loét dạ dày tá tràng, gây chảy máu hoặc gây thủng, do các CVKS kích thích tại chỗ gây tăng tiết dịch vị đồng thời thuốc giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 từ đó làm giảm các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày và làm tăng nguy cơ biến chứng và để bảo đảm an toàn cho người bệnh thì chúng tôi đã sử dụng thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole 20 mg/ngày).
Mặc trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận một tác dụng phụ nào sau nghiên cứu, Tuy nhiên, liệu pháp tiêm corticoid vẫn luôn tiền tàng các tác dụng phụ nếu không tuân thủ chỉ định, chống chỉ định, nguyên tắc vô khuẩn trong quá trình thực hiện thủ thuật.