CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.7. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi
1.7.1. Tuổi
Đối với trẻ em càng nhỏ tuổi mức độ bệnh trẻ mắc càng nặng, nhất là ở trẻ dưới 2 tháng. Bởi sự tiếp xúc với môi trường trong những ngày đầu cuộc đời, sự cấu tạo giải phẫu đường hô hấp ở trẻ nhỏ với khả năng tống đẩy đờm rãi trong lòng phế quản kém, dễ bị ùn tắc gây xẹp phổi. Hơn nữa ở trẻ nhỏ trung tâm hô hấp dễ bị ức chế nên ở chúng thường xuất hiện những cơn ngừng thở kéo dài, các dấu hiệu ngủ lịm, thở rên, tím liên tục… vì vậy nguy cơ tử vong rất cao. Nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp nói chung hay VP nói riêng giảm khi độ tuổi của trẻ tăng lên.
Theo nghiên cứu của Geberetsadik và cộng sự cho thấy giảm 50% tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ từ 48 – 59 tháng tuổi so với trẻ dưới 6 tháng tuổi [46]. Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001), Nguyễn Thành Nhôm (2015) cho thấy trẻ dưới 12 tháng nguy cơ mắc viêm phổi nặng cao [20],[24].
1.7.2. Giới
Có nhiều nghiên cứu đưa ra những kết quả khác nhau về sự phân bố giới tính trong viêm phổi. Theo Phan Xuân Mai (2001), trong nhóm viêm
phổi nặng trẻ trai chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ gái, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [20]. Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015) lại cho thấy tỷ lệ nam mắc viêm phổi ít hơn nữ [24].
1.7.3. Địa dư
Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm phổi nặng tập trung ở nông thôn nhiều hơn thành thị. Trẻ sống ở vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thu nhập bình quân thấp có tỷ lệ tử vong cao. Tình trạng chăm sóc sức khoẻ vì thiếu thốn phương tiện cứu chữa nên tỷ lệ tử vong do VP rất cao. Điều này có thể giải thích là do điều kiện kinh tế ở nông thôn thấp hơn thành thị, hệ thống y tế ở nông thôn chưa phát triển, đội ngũ cán bộ y tế thiếu về số lượng lẫn chất lượng nên trẻ thường được đưa đi khám khi bệnh đã nặng buộc phải nhập viện. Mặc khác, nhận thức và chất lượng đời sống cao nên người dân thành thị thường đưa trẻ đến các phòng mạch tư khám và chữa bệnh sớm ngay từ đầu. Ngày nay hệ thống phòng mạch tư nhân ở thành phố phát triển, bên cạnh đó nhiều loại thuốc kháng sinh có hiệu quả bằng đường uống ra đời nên các trường hợp VP nhẹ ở thành phố có thể được điều trị tại nhà mà không cần nhập viện. Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) kết luận viêm phổi nặng tập trung chủ yếu ở nông thôn với OR = 2,32, p < 0,05 [20].
1.7.4. Trình độ học vấn và nghề nghiệp của mẹ
Trình độ học vấn và nghề nghiệp mẹ liên quan đến nguy cơ gia tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong do viêm phổi. Nhóm trẻ có bà mẹ trình độ học vấn từ Trung học cơ sở trở xuống nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp cấp cao hơn 1,9 lần so với nhóm trẻ có bà mẹ học vấn từ bậc Trung học phổ thông trở lên [38]. Trình độ học vấn của bà mẹ luôn là yếu tố được xem xét trong các nghiên cứu về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em tại cộng đồng. Bà mẹ có trình độ học vấn thấp hoặc nghề nghiệp làm ruộng thì khả năng cũng như thời gian để tiếp nhận các thông tin y tế phổ cập qua các phương tiện truyền thông đại chúng (đài, sách, báo, ti vi...) rất hạn chế. Càng khó khăn hơn khi tiếp nhận các
thông tin truyền thông giáo dục sức khỏe từ cán bộ y tế. Trong gia đình, bà mẹ luôn là người gắn bó, trực tiếp chăm sóc trẻ, nhất là trong giai đoạn 0 đến 5 tuổi. Những hành vi chăm sóc sức khỏe của bà mẹ có ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng sức khỏe của trẻ. Bà mẹ có kiến thức, hiểu biết đúng về bệnh là một yếu tố khởi đầu quan trọng để bà mẹ có hành vi sức khỏe tốt.
1.7.5. Hít khói thuốc lá
Theo Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 50% số trẻ em trên thế giới (xấp xỉ 700 triệu trẻ em) bị hít khói thuốc lá thụ động. Hằng năm có khoảng 170 000 trẻ em trên thế giới chết do bệnh liên quan đến khói thuốc lá. Tại Việt Nam năm 2002 theo báo cáo của Điều tra Y tế quốc gia có tới 71,7% trẻ em dưới 5 tuổi bị phơi nhiễm khói thuốc lá. Nguồn gây ô nhiễm không khí lớn nhất trong nhà là do bố mẹ hút thuốc lá, thuốc lào. Người ta đã phát hiện hơn 4000 hợp chất khí và giọt cặn tạo nên khói thuốc lá, trong đó có tới 30 chất gây tác hại xấu đến sức khoẻ. Hai chất được biết đến rõ nhất là CO và Nicotin, là những chất gây hại lên hệ hô hấp, tim mạch. Khói thuốc lá không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến người hút mà những người hít phải cũng chịu độc hại rất lớn, nhất là trẻ nhỏ bởi phổi của trẻ chưa phát triển hoàn thiện và sức đề kháng chưa cao. Trẻ em rất nhạy cảm với các chất kích thích và chất độc trong khói thuốc. Những chất này có thể tồn tại rất lâu trong không khí sau khi đã ngừng hút thuốc. Trẻ có bố mẹ hút thuốc sẽ bị giảm các chức năng của phổi và dễ gặp các vấn đề sức khỏe [13].
Nghiên cứu của Mai Anh Tuấn (2008) chỉ ra nhóm trẻ sống trong hộ gia đình có người lớn hút thuốc lá có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cao hơn 1,39 lần so với trẻ sống trong nhà không có người hút thuốc [38].
1.7.6. Cân nặng lúc sinh thấp hoặc sơ sinh non tháng
Cân nặng khi sinh của trẻ là chỉ tiêu đánh giá triển vọng sống, sự tăng trưởng và phát triển của trẻ. Trẻ nhẹ cân khi sinh có nguy cơ gặp các rủi ro nghiêm trọng về sức khỏe. Cả nước có 94,3% trẻ được cân khi sinh, trong đó
5,7% có cân nặng dưới 2500 gram [21]. Đây còn là một chỉ điểm có hiệu lực đánh giá trình trạng kinh tế xã hội phát triển của cộng đồng. Những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500 gram hoặc trẻ đẻ non trước 37 tuần sức đề kháng với bệnh tật kém hơn các trẻ cân nặng khi sinh bình thường. Trẻ cân nặng lúc sinh thấp cơ hô hấp kém phát triển, bộ máy hô hấp chưa hoàn thiện làm trẻ dễ khó thở, năng lượng dự trữ hạn chế. Quá trình phát triển của những trẻ này thường chậm và khả năng thích nghi với môi trường thấp. Với trẻ cân nặng thấp, các kháng thể từ mẹ truyền sang giảm ngay trong thời gian sau đẻ, do đó khả năng miễn dịch kém, trẻ dễ mắc các bệnh truyền nhiễm trong đó có viêm phổi. Theo nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001), trọng lượng lúc sinh dưới 2500 gram có liên quan rõ rệt đến viêm phổi nặng với p < 0,05; OR = 8,15 [20].
1.7.7. Tiền sử mổ lấy thai
Theo một số liệu thống kê cho thấy Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ sinh mổ rất cao. Tại các bệnh viện huyện có thực hiện kỹ thuật sinh mổ, tỷ lệ này có khi đến 15 - 20%. Một số bệnh viện tuyến trên như Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ ca sinh mổ lên đến 40 - 50%.
Theo GS.TS Nguyễn Công Khanh, việc lạm dụng sinh mổ gây ảnh hưởng tiêu cực lên trẻ nhỏ. Vì việc đứa trẻ chào đời không bằng con đường sinh tự nhiên nên dạ dày và phổi có thể vẫn còn nước ối làm tăng nguy cơ suy hô hấp, gây bệnh màng trong. Trẻ rất dễ mắc các bệnh về đường hô hấp như khò khè, viêm phổi.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ em sinh mổ có nguy cơ phát triển khò khè và hen suyễn. Đây có thể là kết quả của hệ thống miễn dịch bị thay đổi hoặc tăng tỷ lệ mắc bệnh hô hấp ở giai đoạn sơ sinh. Nghiên cứu của Magnus M.C và cộng sự ghi nhận kết quả trẻ sinh mổ có thể tăng nguy cơ hen suyễn hiện tại ở 36 tháng với OR = 1,17 (khoảng tin cậy 95% CI: 1,03 - 1,32), nhưng không tăng nguy cơ thở khò khè hoặc tái phát nhiễm trùng đường hô hấp dưới [55].
1.7.8. Thiếu sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời
Bú sữa mẹ trong những năm đầu đời có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc bảo vệ trẻ khỏi các bệnh lây nhiễm, cung cấp nguồn dinh dưỡng lý tưởng, kinh tế và an toàn [21]. Nuôi con bằng sữa mẹ mang lại cho trẻ em sự khởi đầu tốt nhất để bước vào cuộc sống. Tổ chức Y tế Thế giới, Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc và các nhà khoa học, các bác sĩ trên toàn thế giới khuyến nghị nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong sáu tháng đầu đời của trẻ và tiếp tục cho trẻ bú mẹ đến hai tuổi hoặc lâu hơn. Đây chính là lựa chọn tốt nhất cho mọi gia đình ở Việt Nam và cũng là sự lựa chọn tốt nhất cho đất nước chúng ta. Sữa mẹ có đủ các chất dinh dưỡng cho trẻ, bao gồm đường, chất béo, đạm, nước với nồng độ cần thiết cho trẻ. Cơ thể của trẻ tiêu hóa nguồn dinh dưỡng từ sữa mẹ tốt hơn sữa ngoài. Sữa mẹ chứa tất cả các chất dinh dưỡng và kháng thể mà trẻ cần, bảo vệ trẻ khỏi sự nhiễm trùng hô hấp, tai và một số bệnh dị ứng như hen, chàm. Sữa mẹ còn có vai trò giúp phát triển hệ miễn dịch tự nhiên của trẻ bằng cách tạo điều kiện cho các vi khuẩn có lợi trong đường ruột phát triển, giúp diệt trừ các vi khuẩn có hại từ đó đẩy lùi nguy cơ nhiễm trùng và bệnh tật. Việc nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn cho trẻ sơ sinh trong sáu tháng có thể làm giảm tỷ lệ NKHH cấp tính và VP lên đến 15 lần. Việt Nam chỉ có 17% bà mẹ cho bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu tỷ lệ thấp nhất ở Đông Nam Á [62].
Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) cho thấy thiếu sữa mẹ là yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng [20].
1.7.9. Tình trạng tiêm chủng
Tiêm chủng đã bảo vệ cuộc sống hàng triệu trẻ em trong suốt 4 thập kỷ kể từ khi Chương trình tiêm chủng mở rộng được phát động từ năm 1974 [21]. Trong 30 năm trở lại đây, vacxin đóng một vai trò quan trọng trong dự phòng viêm phổi. Vacxin chống lại hai nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu về các trường hợp tử vong viêm phổi trẻ em là Haemophilus influenzae nhóm B và
phế cầu. Đây là một trong những biện pháp hiệu quả, ít tốn kém nhất của y học hiện đại. Năm 2007, WHO khuyến cáo đưa Pneumococccal Conjugate Vacxin (PCV) vào chương trình tiêm chủng trẻ em, tuy nhiên việc áp dụng trên toàn cầu còn thấp. Chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam được bắt đầu từ năm 1981 với các vacxin bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, lao, sởi. Đến năm 1997, thêm vacxin viêm gan B, và năm 2010 thêm vacxin Haemophilus influenzae nhóm B. Cuối năm 2013, 86% trẻ em Việt Nam đã chủng ngừa đủ 3 mũi [66]. Tại Khánh Hòa, nghiên cứu cho thấy VP khẳng định bằng X-quang giảm 39% sau khi áp dụng vacxin [44].
Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bệnh xảy ra nhiều nhất ở các nước đang phát triển và có thể lan thành dịch.
Sởi là bệnh nhiễm virus cấp. Virus sởi xâm nhập chủ yếu qua đường hô hấp trên và hay gây thành dịch. Nhờ có vacxin sởi tỷ lệ trẻ tử vong do bệnh sởi đã giảm đáng kể. Năm 2013 ở nước ta ước tính 98% tất cả các trẻ nhận được ít nhất 1 liều vacxin sởi trước sinh nhật 2 tuổi. Theo thống kê của WHO năm 2015 tỷ lệ trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi tử vong do sởi đã giảm từ 8% năm 2000 xuống 2% năm 2013 [66].
Chính vì những lý do trên, trẻ không được tiêm chủng đầy đủ có nguy cơ cao bị viêm phổi nặng hoặc tử vong..
1.7.10. Tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp
Những trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp thường dễ tái phát và mức độ nặng cũng tăng lên. Theo nghiên cứu của Teepe J. và cộng sự (2010), trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp càng nhiều lần nguy cơ mắc viêm phổi càng cao [61]. Tuy nhiên, vẫn chưa biết đây có phải là yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng không.
1.7.11. Thời gian khởi bệnh trước nhập viện
Thời gian khởi bệnh trên 3 ngày có nguy cơ cao dẫn đến viêm phổi nặng bởi diễn tiến của viêm phổi rất nhanh. Sự chậm trễ đưa trẻ tiếp cận các
dịch vụ y tế để có can thiệp kịp thời sẽ làm tăng mức độ nặng của bệnh thậm chí có thể tử vong.
Theo nghiên cứu của Phan Xuân Mai, nếu khởi bệnh trên 3 ngày thì viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ ưu thế so với nhóm viêm phổi, 78,69% so với 21,31% [20].
1.7.12. Sử dụng kháng sinh trước nhập viện
Việc sử dụng kháng sinh tại nhà khá phổ biến hiện nay. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng trẻ được điều trị kháng sinh sớm giảm nguy cơ mắc viêm phổi nặng [20], [57]. Năm 2004, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo điều trị viêm phổi không nặng bằng kháng sinh uống tại nhà được kê đơn bởi cán bộ y tế cơ sở đã được đào tạo ở cấp độ cộng đồng.
1.7.13. Tiền sử bệnh mạn tính hoặc bệnh nền phối hợp
Khi trẻ mắc các bệnh lý phối hợp, hệ miễn dịch trẻ kém hơn bình thường nên nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh và khi đó chính các bệnh nền làm diễn biến bệnh nặng hơn.
Bệnh tim bẩm sinh: Với trẻ mắc các dị tật bẩm sinh tại tim có tăng áp
ở động mạch phổi, cơ thể trẻ vốn luôn tồn tại tình trạng thiếu oxy. Khi trẻ bị viêm phổi, tình trạng thiếu oxy vốn sẵn có làm tình trạng bệnh nặng lên. Trẻ nhanh chóng đi vào tình trạng SHH, thiếu oxy nghiêm trọng, tim phải làm việc nhiều mà lại phải làm việc trong điều kiện cơ tim vốn đã phì đại để thích ứng với thiếu oxy, trẻ đi vào tình trạng khủng hoảng trầm trọng, suy tim mất bù nhanh chóng xuất hiện. Bởi vậy khi trẻ VP kèm theo mắc các dị tật bẩm sinh tại tim tỷ lệ VP nặng hơn. Theo Đào Minh Tuấn nghiên cứu về yếu tố tiên lượng VP trẻ em dưới 5 tuổi nhận thấy: nhóm VPN và rất nặng có tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh, suy tim là 21,5% và 25,6% cao hơn hẳn so với nhóm VP là 1,71% và 3,6% [34].
Tình trạng thiếu máu: Khi nồng độ huyết sắc tố dưới 110g/l có ảnh hưởng làm xấu hơn tình trạng SHH. Như chúng ta đã biết, chức năng chủ yếu
của hồng cầu là vận chuyển hemoglobin, rồi hemoglobin sẽ vận chuyển O2 từ phổi đến các mô. Ngoài ra, hồng cầu còn chứa men cacbonic anhydraza giúp cho hồng cầu vận chuyển một lượng lớn CO2 từ các mô đến phổi dưới dạng
HCO3
. Vì vậy, khi cơ thể bị thiếu máu, nhất là trong tình trạng VP có SHH, chức năng vận chuyển oxy, khí cacbonic sẽ bị ảnh hưởng. Điều đó góp phần làm cho tình trạng SHH ngày càng nặng thêm. Trong nghiên cứu của Bùi Văn Chân tình trạng thiếu máu chiếm 63,79%, dấu hiệu này ở bệnh nhi VPN, rất nặng gấp 3,18 lần những trường hợp không có dấu hiệu này trên lâm sàng. Sự khác biệt này rất có ý nghĩa, với p < 0,001. Bằng phân tích đơn biến, so sánh với các bệnh nhi tử vong, thiếu máu là một trong mười dấu hiệu có giá trị để tiên lượng tử vong, với OR=9,6; p=0,0006 [5].
Tình trạng suy dinh dưỡng: Khi trẻ bị SDD luôn dẫn đến giảm sự tổng
hợp các kháng thể. Vì vậy khi trẻ suy dinh dưỡng mắc VP khả năng đề kháng của trẻ bị suy giảm. Hơn nữa sự phản ứng của cơ thể cũng rất kém làm các triệu chứng lâm sàng dễ bị mờ đi, như phản ứng sốt khi bị nhiễm khuẩn kém, thậm chí còn hạ thân nhiệt. Tình trạng đói và kiệt sức, bởi khi bị bệnh, trẻ bú kém, nếu tình trạng nặng có thể trẻ bỏ bú, vốn khả năng dự trữ ở trẻ này kém, nên tình trạng rối loạn chuyển hoá sẽ tăng lên. Chính vì vậy, nhiều nghiên