4.2.1. Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
Về dấu hiệu nguy hiểm toàn thân kết quả bảng 3.4 cho thấy trong 174 trẻ viêm phổi vào viện có 21,3% bỏ bú hoặc không uống được; 9,2% trẻ co giật; 4,0% trẻ nôn tất cả mọi thứ; 3,4% trẻ li bì khó đánh thức. Các triệu chứng nguy hiểm toàn thân gặp trong viêm phổi nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 88 bệnh nhân VPN nhưng chỉ có 53 bệnh nhân có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân. Qua dấu hiệu nguy hiểm toàn thân thấy nếu không để ý đến những dấu hiệu này có thể bỏ sót VPN không được tiên lượng và điều trị kịp thời.
Nhiều nghiên cứu khác ghi nhận các kết quả thấp hơn. Huỳnh Văn Tường và cộng sự (2012) ghi nhận tỷ lệ trẻ bỏ bú hoặc không uống được là 5,1%, li bì khó đánh thức 19,3% [39]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Phương có 4 trẻ bỏ bú hoặc không uống được (chiếm 1,8%), 1 trẻ li bì (chiếm 0,5%), 7 trẻ co giật (3,2%) [25]. Có sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi giới hạn độ tuổi từ 2-36 tháng nên tỷ lệ các triệu chứng nặng gặp nhiều hơn. Hơn nữa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là tuyến Trung ương, là nơi nhiều các bệnh viện khác trong khu vực chuyển tuyến đến khi bệnh nhân có các triệu chứng nặng trên.
4.2.2. Triệu chứng cơ năng
Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trong viêm phổi (biểu đồ 3.1) cho thấy ho 98,3%, khò khè 74,7%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác
giả: Nguyễn Thành Nhôm (2015) triệu chứng ho chiếm 97,7% [24], nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân triệu chứng ho chiếm 98,5%, khò khè 46,4% [22], theo Lê Văn Tráng triệu chứng ho chiếm 96,6% [33]. Nghiên cứu củaHoàng Thị Phương Thanh ghi nhận có 84,5% trẻ viêm phổi có triệu chứng khò khè [30].
Ho và khò khè là triệu chứng thường gặp và là lý do bà mẹ đưa trẻ đi khám.Ho là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp, đặc biệt trong viêm phổi, về mặt sinh lý ho được coi là một cơ chế bảo vệ quan trọng của đường hô hấp. Phản xạ ho giúp tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở, như vậy ho là phản xạ tốt của cơ thể, giúp làm sạch đờm từ phế quản, phổi.
Thân nhiệt: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 64,4% trẻ có sốt trong quá trình điều trị, triệu chứng hạ thân nhiệt hiếm gặp 2 trường hợp ở nhóm viêm phổi nặng chiếm 1,1%. Tương đồng với tác giả Nguyễn Ngọc Ngân ghi nhận sốt 72,9% và Huỳnh Văn Tường 64,7% [22], [39]. Tác giả Đào Minh Tuấn ghi nhận triệu chứng hạ thân nhiệt ở nhóm VPN có 11,2%, nhóm VP là 0,87% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [34]. Hạ thân nhiệt có thể là dấu hiệu của bệnh nặng hơn, vì theo NC của Williams và cộng sự nhận thấy nhiệt độ > 39°C (OR= 0,5; 95% CI, 0,39 - 0,65) là yếu tố bảo vệ chống lại các kết cục nghiêm trọng, trong khi hạ thân nhiệt (< 35°C) có liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi (OR= 2,0; 95% CI, 1,54 – 2,59) [68].
Trong viêm phổi trẻ em, hạ thân nhiệt là một triệu chứng hiếm gặp nó không chỉ thấy ở những trẻ viêm phổi đơn thuần, mà còn ở một số bệnh khác. Như trên đã nói, sốt là một phản ứng bảo vệ của cơ thể, sự phản ứng này trở nên mạnh mẽ ở những cơ thể khoẻ mạnh, nhất là ở trẻ bụ bẫm. Trong trường hợp viêm phổi ở trẻ em nhất là trẻ có suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch hoặc đẻ non cân nặng thấp thường dễ xảy ra hiện tượng hạ thân nhiệt. Có thể coi hạ thân nhiệt là một triệu chứng nặng cần quan tâm và chăm sóc đặc biệt.
4.2.3. Triệu chứng thực thể
Dấu hiệu khó thở
Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra khuyến cáo để chẩn đoán viêm phổi sớm tại cộng đồng cần dựa vào hai dấu hiệu chính là thở nhanh và rút lõm lồng ngực [64].
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận triệu chứng thở nhanh 73,0%; rút lõm lồng ngực cũng thường gặp với tần suất 46,6%. Các triệu chứng khó thở nặng như tím tái 38,5%; thở rên 23,0%; rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở 10,3%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Phương cũng cho kết quả tương tự thở nhanh gặp trong 86%, rút lõm lồng ngực cũng thường gặp với tần suất 46,2%; rút lõm lồng ngực rất nặng là 12,7% [25]. Đào Minh Tuấn nghiên cứu trên nhóm trẻ viêm phổi nặng có thấy thở nhanh, RLLN gặp 100%; tím tái 42,7% [37]. Một số nghiên cứu khác đưa ra kết quả tương tự Huỳnh Văn Tường và cộng sự (2012) [29], Quách Ngọc Ngân và cộng sự (2014) [22].
Triệu chứng thực thể tại phổi
Ran phổi: Ran ẩm/ran nổ là triệu chứng chiếm tần số cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi 91,4%. Đây là triệu chứng đặc hiệu của tổn thương phế nang. Ran rít/ran ngáy gặp ít hơn 57,5%.
Kết quả này tương đồng với tác giả Hoàng Thị Phương Thanh thấy ran ẩm/nổ 98,5% và tác giả Quách Ngọc Ngân và cộng sự ghi nhân ran ẩm/nổ 94,4%, ran ngáy/rít 51% [30], [22].
Nồng độ SpO2
Số trẻ có SpO2 < 95% chiếm tỷ lệ 56,9% trong đó tỷ lệ SpO2 < 90% gặp chủ yếu ở nhóm 2-12 tháng 41,6%. Tuy nhiên tỷ lệ SpO2 đo được trong giới hạn bình thường ≥ 95% gặp 43,1%, chủ yếu ở nhóm trẻ từ 12 đến 36 tháng với 55,7%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Bùi Văn Chân 43,6% viêm phổi có SpO2 < 95%; SpO2 ≥ 95% là 56,4% [5].
Trong viêm phổi nhu mô phổi bị tổn thương, trao đổi oxy kém, SpO2
giảm, tuy nhiên 1 số bệnh nhân chưa có SpO2 giảm nhưng có dấu hiệu nặng như co giật, bỏ bú, li bì, hôn mê vì vậy ngoài khám các triệu chứng tại phổi cần hết sức quan tâm các triệu chứng nguy hiểm toàn thân để tránh bỏ sót bệnh nhân viêm phổi nặng.
4.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng
Tổn thương trên X-quang phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7) 58,0% viêm phổi có tổn thương phổi trên phim X-quang. Tổn thương X-quang gặp nhiều nhất là lan tỏa 2 phổi chiếm 27,6%. Có 16,1% bệnh nhân có tổn thương X-quang khác như là: tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm thùy, phân thùy phổi.
Kết quả trên tương tự như nhiều nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Nhôm (2015) có 59 trẻ (45,5%) thấy có tổn thương trên X-quang ngực [24]. Thường gặp dạng thâm nhiễm rải rác ở phế nang hơn là viêm phổi thuỳ. Nghiên cứu của Lê Văn Tráng (2012) ghi nhận hình ảnh tổn thương hay gặp nhất trong viêm phổi do vi khuẩn là những nốt mờ rải rác 2 bên phế trường là 46,5% [33].
X-quang phổi là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán viêm phổi nhưng mức độ tổn thương trên X-quang thường không tương xứng với biểu hiện lâm sàng nhất là trẻ nhỏ. Viêm phổi ở giai đoạn sớm thường không có biểu hiện trên X- quang hoặc các trường hợp viêm phổi kèm mất nước hay giảm bạch cầu nặng tổn thương trên X-quang cũng không tìm thấy ở giai đoạn đầu. X-quang phổi không những giúp ích rất nhiều cho những trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, mà X-quang phổi còn giúp định khu tổn thương, đánh giá mức độ nặng của bệnh và theo dõi điều trị. Đây là một dấu hiệu cận lâm sàng đặc hiệu nhưng độ nhạy không cao.
Phân bố số lượng bạch cầu theo mức độ nặng của viêm phổi
Công thức bạch cầu có 49,4% tăng số lượng bach cầu ≥ 12.000/mm3; 1,7% có số lượng bạch cầu < 4.000/mm3; tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính gặp ở 64,4%.
Trung vị số lượng bạch cầu ở cả 2 nhóm đều cao hơn giá trị bình thường, trong đó nhóm viêm phổi nặng cao hơn nhóm viêm phổi (12.600/mm3 so với 11.900/mm3). Số lượng bạch cầu ở 2 nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Số lượng bạch cầu tối đa là 34.800/mm3, tối thiểu là 3.500/mm3.
Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Phương trung vị nhóm viêm phổi nặng là 12,990 (109/l), trung vị nhóm viêm phổi 11,635 (109/l), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [25].
Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2011) ghi nhận ở nhóm viêm phổi nặng số lượng bạch cầu trung bình là 11,95 ± 3,90 (109/l) cao hơn nhóm viêm phổi số lượng bạch cầu trung bình là 10,20 ± 3,10 (109/l). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [36].
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ nặng của viêm phổi
Tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính trung bình ở nhóm viêm phổi nặng cao hơn so với nhóm viêm phổi (49,8% ± 19,4% so với 48,9% ± 18,1%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả này cũng được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác. Đào Minh Tuấn (2011) ghi nhận tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trung bình ở nhóm viêm phổi nặng là 67,4 ± 20,6%, nhóm viêm phổi là 60,2 ± 10,7% và sự khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05 [36]. Nguyễn Thị Thanh Phương (2016) cũng ghi nhận không có mối liên quan giữa tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính với mức độ nặng của viêm phổi [25].
Nồng độ huyết sắc tố
Tỷ lệ thiếu máu chung đối tượng nghiên cứu là 33,9%. Triệu chứng thiếu máu chủ yếu gặp ở nhóm tuổi 2 - 12 tháng với 69,5% nhiều hơn nhóm 12-36 tháng 30,5%, nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu của Bùi Văn Chân (2005) 49,78%, Đào Minh Tuấn (2010) 76,8% [5], [34]. Có sự khác biệt này có thể là do các nghiên cứu được làm tại Bệnh viện Nhi Trung ương với tỷ lệ bệnh nhân nặng và điều trị kéo dài nhiều hơn.
Trung bình huyết sắc tố ở nhóm viêm phổi nặng thấp hơn so với nhóm viêm phổi (108,4 ± 14,2 g/l < 112,7 ± 12,7 g/l) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Theo Đào Minh Tuấn (2011) giá trị Hb trung bình của nhóm viêm phổi nặng chỉ là 9,8 1,6 g% trong khi nhóm viêm phổi Hb là 12,7 1,9 g% (p<0,05) [36].
Như vậy thiếu máu có thể là yếu tố liên quan hoặc là nguyên nhân hoặc là hậu quả của tình trạng viêm phổi nặng ở trẻ em. Điều này gợi ý cho thái độ điều trị cần quan tâm đến sự thiếu máu của các bệnh nhân này.
Tình trạng đường máu
Theo kết quả nghiên cứu đa số bệnh nhân nhi của chúng tôi có kết quả đường máu ở mức bình thường (≥ 3,5 mmol/l) là 94,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có đường huyết < 3,5mmol/l là 5,7%, kết quả này tương đương với nghiên cứu Lê Văn Tráng đường máu ở mức bình thường chiếm 98,5% [33]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2010) tỷ lệ đường máu ≥ 3,5mmol/l ở nhóm viêm phổi nặng và viêm phổi lần lượt là 96,5% và 97,4%, tỷ lệ đường máu < 3,5mmol/l nhóm VPN là 3,5%, nhóm VP 2,6%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [34].
Nguyễn Thị Thu Hương khi nghiên cứu mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng với sự thay đổi một số chỉ số sinh học trong viêm phổi ở trẻ em
cho kết quả: Hạ đường máu ở nhóm viêm phổi nặng là 7,9%, nhóm viêm phổi rất nặng là 18,9% [14].
Khuyến cáo các bà mẹ có con bị viêm phổi bằng mọi cách vẫn cho trẻ ăn uống đủ để giảm thiểu bệnh nặng do giảm glucose máu. Mặc dù trẻ bị viêm phổi, viêm phổi nặng vẫn được chăm sóc dinh dưỡng tương đối tốt, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có 21% trẻ không bú, uống được trong đó vẫn còn 5,7% trẻ có hạ glucose máu.
Nồng độ CRP huyết thanh
Trong số đối tượng được làm xét nghiệm CRP có 66,7% trẻ có CRP ≥ 6 mg/l cao hơn nhóm có CRP < 6mg/l (33,3%).
Trung vị CRP ở nhóm viêm phổi nặng cao hơn so với nhóm viêm phổi (25,4mg/l > 22,9 mg/l) sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Theo Nguyễn Thị Thanh Phương cho thấy không có sự khác biệt trung vị nồng độ CRP huyết thanh giữa hai nhóm viêm phổi 9,63 mg/l và viêm phổi nặng 8,20 mg/l (p > 0,05) [25].
Nghiên cứu của Wu (2015) cũng ghi nhận nồng độ CRP huyết thanh đơn độc không phải là yếu tố tiên lượng mức độ nặng của viêm phổi [69].
Protein phản ứng C là một chất phản ứng giai đoạn cấp có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh trong nhiễm khuẩn ở trẻ em. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã không cho thấy mối liên hệ đáng kể giữa CRP và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi cộng đồng. Một nghiên cứu cắt ngang ghi nhân CRP tăng cao không liên quan đến thiếu oxy máu, khó thở hoặc nhịp tim nhanh. Trẻ em nhập viện với viêm phổi cộng đồng thấy rằng CRP nhập viện có liên quan tới thời gian nằm viện kéo dài và thời gian sốt (OR là 1,03 và 1,08). Ở trẻ em CRP không liên quan đến viêm phổi nặng với OR = 1.01; 95% CI 0,99 – 1,02 [42].
còn thấp, không đồng thời trùng với các bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm nguyên nhân. Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu biến đổi nồng độ CRP huyết thanh trong viêm phổi, viêm phổi nặng nói chung. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến giá trị của CRP huyết thanh trong viêm phổi do vi khuẩn và virus, cũng như thiết lập mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết thanh trung bình với từng tác nhân gây bệnh. Flood và cộng sự (2008) qua phân tích tổng hợp 1230 bệnh nhi nhập viện vì viêm phổi đã rút ra nồng độ CRP huyết thanh vượt quá 35 – 60 mg/l xảy ra nhiều hơn hẳn ở những trẻ viêm phổi do vi khuẩn với OR= 2,58, khoảng tin cậy 95% = 1,20-5,55 [45].
Như vậy, có nhiều ý kiến trái ngược nhau về sự liên quan giữa nồng độ CRP và mức độ nặng của viêm phổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với một số nghiên cứu trong và ngoài nước: Nồng độ CRP huyết thanh không liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi và điều này cũng phù hợp với lý thuyết CRP không phải là tiêu chuẩn để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi.
Kết quả phân lập vi khuẩn
Đối tượng nghiên cứu được phân lập vi khuẩn là 92 trường hợp, tỷ lệ dương tính 55,4%, trong đó phân lập được 52 vi khuẩn với 1 trường hợp bệnh nhân đồng nhiễm 2 vi khuẩn là S.pneumoniae và P.Aeruginosa. Vi khuẩn phân lập được S.pneumoniae 55,8% chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là H.influenza 23,2%; S. aureus 11,5%; Enterobacter và K. Pneumonias 3,8%; P. Aeruginosa 1,9%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả của một số nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh (2017) cũng ghi nhận tỷ lệ nuôi cấy dương tính 40%, trong đó vi khuẩn phân lập được S.pneumoniae 37,9% chiếm tỷ lệ cao nhất; kế đến là S. aureus 25%; M. catarrhalis 19%; H. influenza 10,2% [30]. Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân
(2014) cũng cho kết quả tương tự S.pneumoniae 47,1%, tiếp đến là S. aureus 20,6%; M. catarrhalis 14,7%; H. influenza 8,8%; K. pneumonia 5,9% [22].
Tình hình viêm phổi ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phù hợp với khuyến cáo của WHO đứng đầu là 2 vi khuẩn phế cầu và H. influenza. Đây cũng là cơ sở cho các bác sĩ lâm sàng điều trị bệnh nhân.