Hướng Dẫn:Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốnyêu cầu buổi họp hoà giải. Quy trình này được giải thích ở trang 20và 21 của Cẩm Nang Về Quyền Bảo Vệ Theo Thủ Tục Dành Cho Phụ Huynh (Quyền của Phụ Huynh trong Chương Trình Giáo Dục Đặc Biệt). Sau khi quý vị điền đơn này, hãy gửi đơn tới
(1) (các) học khu liên quan, (2) (các) AEA liên quan, và
(3) Sở Giáo Dục Tiểu Bang Iowa, Grimes State Office Building, 400 E. 14th St., Des Moines, IA 50319-
0146.
Hãy điền đầy đủ mẫu đơn này. Sử dụng trang tiếp theo hoặc sử dụng thêm giấy nếu cần
Ngày: Tôi muốn yêu cầu một buổi họp hòa giải về giáo dục đặc biệt liên quan tới con
tôi.
Tên của Trẻ: Ngày Sinh của Trẻ:
Trẻ có sử dụng tên nào khác không? Có/Không Nếu có, đó là gì? Địa Chỉ của Trẻ:
Thành phố: Tiểu bang: ZIP:
Trẻ có phải là trẻ “vô gia cư” không? Có/Không Nếu có, cung cấp thông tin liên hệ về trẻ. Học Khu Nơi Trẻ Sinh Sống:
Địa chỉ:
Thành phố: Tiểu bang: ZIP:
Học Khu Nơi Trẻ Theo Học: Địa chỉ:
Thành phố: Tiểu bang: ZIP:
Tên Toà Nhà Trong Trường Nơi Trẻ Đang Theo Học:
Tôi tên là: Địa Chỉ của Tôi:
Thành phố: Tiểu bang: ZIP:
Điện thoại: E-mail (nếu có):
Tên của phụ huynh còn lại:
Địa chỉ:
Thành phố: Tiểu bang: ZIP:
Điện thoại: E-mail (nếu có):
1. Bản chất của vấn đề:
2. Các dữ kiện của trường hợp này liên quan tới vấn đề trên:
Đơn này do một người không phải là phụ huynh hoàn thành? Có/Không Nếu có, vui lòng cung cấp tên của quý vị, thông tin liên lạc của quý vị và mối quan hệ của quý vị với phụ
huynh:________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ ___
Còn có một người khác là phụ huynh hay người giám hộ của trẻ không được nêu trong mẫu đơn này có phải không? Có/Không Nếu vậy, vui lòng cho biết tên, thông tin liên hệ, và mối quan hệ của người đó với trẻ: __________________________________________________________________________________________ ___
QUÝ VỊ CÓ THỂ SỬ DỤNG TRANG NÀY ĐỂ CUNG CẤP THÊM THÔNG TIN VỀ YÊU CẦU HÒA GIẢI CỦA QUÝ VỊ.