2. Cháu chạy nhảy khó khăn 0 1 2 3 4
3. Cháu gặp khó khăn khi chơi thể thao hoặc tập thể dục
0 1 2 3 4
4. Cháu khó nâng vật nặng lên 0 1 2 3 4
5. Cháu gặp khó khăn khi tự tắm 0 1 2 3 4
6. Cháu gặp khó khăn khi làm việc nhà
0 1 2 3 4
7. Cháu bị đau hoặc nhức nhối 0 1 2 3 4
8. Cháu có sức khỏe yếu 0 1 2 3
VỀ CẢM NHẬN CỦA TRẺ
1. Cháu cảm thấy sợ hoặc hoảng sợ 0 1 2 3 4
2. Cháu cảm thấy buồn hoặc chán nản
0 1 2 3 4
4. Cháu khó ngủ 0 1 2 3 4 5. Cháu lo lắng về những điều sắp
xảy ra với mình
0 1 2 3 4
TRẺ THÂN THIỆN VỚI CÁC BẠN KHÁCTHẾ NÀO
1. Cháu khó thân thiện với các bạn khác
0 1 2 3 4
2. Các bạn khác không muốn chơi với cháu
0 1 2 3 4
3.Các bạn khác trêu chọc cháu 0 1 2 3 4
4.Cháu không thể làm được những việc mà các bạn cùng tuổi vẫn làm
0 1 2 3 4
5.Cháu cảm thấy khó tiếp tục chơi với các bạn khác
0 1 2 3 4
VỀ HỌC TẬP CỦA TRẺ
1. Cháu khó tập trung học trên lớp 0 1 2 3 4
2. Cháu quên nhiều 0 1 2 3 4
3. Cháu cảm thấy khó theo kịp việc học tập
0 1 2 3 4
4. Cháu nghỉ học vì không khỏe 0 1 2 3 4
5. Cháu nghỉ học để gặp bác sỹ hoặc đến bệnh viện
PHỤ LỤC 3
ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN Mã số NC:...
BỘ MÔN: NHI PHIẾU ĐIỀU TRA SÀNG LỌC THỪA CÂN, BÉO PHÌ Ở HỌC SINH TIỂU HỌC Phiếu số : Trường ………
Lớp ………..
Loại trường (1. Bán trú 2.Không)
Ngàyđiềutra: …./ …/ 2018 I/ Hànhchính 1.1. Họ và tên học sinh:……….
1.2. Giới: 1. Nam 2. Nữ 1.3. Dân tộc 1. Kinh 2. Dân tộc thiểu số (ghi rõ...)
1.4. Ngày tháng năm sinh (dương lịch) ……./ ……./ ……..
1.5. Tuổi (do nghiên cứu viên ghi sau): ...
1.6. Địa chỉ hiện nay: Tổ (Xóm) ..………, phường (Xã) ……...………...
1.7. Họ tên mẹ (hoặc người đang nuôi dưỡng): .………
1.8. Số điện thoại ……….………...………
1.9. Trẻ có bị dị tật bẩm sinh hoặc mắc bệnh nội tiết không? 1. Có 2. Không Nếu có, bệnh gì? ………
II. Chỉ số nhân trắc và BMI(do nghiên cứu viên ghi sau khi cân đo): 2.1. Cân nặng ………. kg 2.2. Chiều cao ……… cm 2.3. BMI ………
KẾT LUẬN:
2. Bình thường
Điều tra viên