Cao Bằng năm 2018.
Để đánh giá khả năng cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại huyện Thông Nông, nghiên cứu của chúng tôi đã tiến hành các cuộc phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm với cán bộ y tế là lãnh đạo trung tâm y tế huyện, lãnh đạo bệnh viện đa khoa huyện, trạm y tế ở 2 xã Cần Yên là Lương Can, các cán bộ phụ trách chương trình tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở và y tế thôn bản. Kết quả nghiên cứu cho thấy trên địa bàn tỉnh và 2 xã nghiên cứu việc cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp chưa được thực hiện tốt.
4.2.1 Cung cấp dịch vụ sàng lọc phát hiện sớm THA
Tại 2 xã chúng tôi nghiên cứu hiện tại chỉ thực hiện sàng lọc thụ động tại các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm trạm y tế xã và bệnh viện tuyến huyện: Chỉ khi bệnh nhân có triệu chứng của tăng huyết áp hoặc nghi ngờ các bệnh có liên quan với tăng huyết áp thì cán bộ y tế mới đo huyết áp để kiểm tra. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Lan vềphân tích hiệu quả chi phí sàng lọc và quản lý tăng huyết áp được trong phòng ngừa bệnh tim mạch cho kết quả trên các đối tượng có độ tuổi khác nhau trong mô hình 10 năm, sàng lọc tăng huyết áp có về hiệu quả cao về chi phí trong việc ngăn ngừa bệnh tim mạch [45]. Nghiên cứu của Đinh Văn Thành năm 2015 tại tỉnh Bắc Giang về mô hình chủ động khám sàng lọc và quản lý THA cho hiệu quả cao: Tỷ lệ người THA được quản lý là 75,08% và được quản lý đúng là
được quản lý là 72,36%; tỷ lệ đạt HAMT của người được quản lý đúng 82,68% [24].
Vì vậy cần đặt ra yêu cầu đó là phải cung cấp dịch vụ khám sàng lọc đặc biệt ở tuyến xã không chỉ trên địa bàn chúng tôi nghiên cứu mà cần thiết trên quy mô toàn quốc. Theo Quyết định số 1208/QĐ-TTg ngày 04/9/2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012-2015 đã triển khai trên cả nước. Kết quả thực hiện đến hết năm 2012: Khám sàng lọc và quản lý THA cho 611 xã, phường đạt và vượt chỉ tiêu đề ra (505 xã, phường). Dịch vụ này đã cung cấp khám sàng lọc cho 807.786 người. Kết quả thực hiện dự án giai đoạn 2012 - 2014: Duy trì mô hình tổ chức của dự án tại 63 tỉnh/thành trong cả nước; đã cung cấp dịch vụ khám sàng lọc 2.203.893 người tại 1.179 xã, số người được phát hiện THA 365.182/2.203.893 người [5]. So với kết quả khám sàng lọc và quản lý THA chung trên cả nước cho thấy trên địa bàn chúng tôi nghiên cứu cần thiết phải tổ chức khám sàng lọc chủ động phát hiện THA toàn diện tại các xã với tần suất thường xuyên hơn trước đây, từ đó thực hiện được mục tiêu của chương trình y tế quốc gia, phát hiện và quản lý THA góp phần làm tăng hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng của bệnh gây ra.
Tuy nhiên kết quả phỏng vấn sâu phó giám đốc trung tâm y tế huyện cho thấy việc sàng lọc chủ động chưa được thực hiện, ngoại trừ sàng lọc của điều tra quốc gia năm 2013 tiến hành tại xã Lương Thông và Thị trấn Thông Nông. Từ đó tới nay hoạt động sàng lọc không được duy trì định kỳ hoặc triển khai ở các xã khác trong huyện. Điều này cho thấy mặc dù chương trình mục tiêu quốc gia được thực hiện nhưng hiệu quả từ dự án chưa cao do không được duy trì và không được triển khai rộng rãi. Thực trạng hoạt động như hiện nay khó có thể đạt được mục tiêu trong Quyết định số 1208/QĐ-TTg ngày 04/9/2012 của bộ y tế về việc ban hành kế hoạch phòng, chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2012-2015. Nội dung chính của quyết định này là
“khống chế tỷ lệ bị tăng huyết áp dưới 30% ở người trưởng thành; 40% số người bị tăng huyết áp được phát hiện” [27].
4.2.2. Cung cấp dịch vụ điều trị thường xuyên, liên tục đối với bệnh nhân THA để kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng
4.2.2.1 Tại tuyến huyện
Hạn chế lớn nhất của tuyến huyện trong quản lý THA là quy mô của bệnh viện nhỏ, thiếu nhân lực và trang thiết bị nên chưa có đơn vị quản lý THA. Trong điều trị, bác sỹ không có đủ thời gian để tư vấn chu đáo, đầy đủ cho bệnh nhân, không giám sát chặt chẽ bệnh nhân tại cộng đồng để điều trị thường xuyên, liên tục. Với tình trạng trên chúng tôi thấy có một số vấn đề cần quan tâm:
Sự hiện diện của dịch vụ tại bệnh viện huyện: tại tuyến huyện hiện nay chưa có phòng khám riêng về THA. Bệnh nhân THA đến huyện vẫn được kê đơn điều trị trong khoảng 7 đến 14 ngày sau đó hẹn khám lại, giống các bệnh lý khác khi đến khám bệnh ngoại trú. Tỷ lệ bệnh nhân THA hiện đang điều trị tại bệnh viện huyện trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,3% (bảng 3.6). Kết quả này của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Văn Tài năm 2013 tại huyện Mèo Vạc cũng cho thấy: công tác quản lý số lượng bệnh nhân THA tại huyện chưa được chú trọng, hiện tại bệnh viện cũng không có thống kê, báo cáo về số lượng bệnh nhân được quản lý [21]. Theo Đinh Văn Thành năm 2015 ở Bắc Giang có 20,4% được quản lý THA [22]. Nguyên nhân có thể do bệnh viện huyện chưa chú trọng quản lý kiểm soát các bệnh mạn tính mà vẫn thực hiện khám chữa bệnh như các bệnh cấp tính khác. Đa số bệnh nhân không quay lại khám để lĩnh thuốc thường xuyên, họ chỉ đến khám lĩnh thuốc khi có triệu chứng hoặc biến chứng.
Công tác quản lý người bệnh THA: Tại bệnh viện huyện hiện tiếp nhận bệnh nhân khám tại phòng khám rồi về nhà tự dùng thuốc theo đơn hoặc nhập viện điều trị nhưng chưa có sổ theo dõi thường xuyên. Số lượng bệnh nhân bị THA trong huyện do TTYT huyện thống kê quản lý. Do vậy rất khó có thể
kiểm soát chính xác số bệnh nhân đang bị THA. Tại TTYT huyện có 1 thư ký chương trình và 11 cán bộ tại 11 trạm y tế phụ trách chương trình phòng chống THA tuy nhiên công tác khám và quản lý chưa thực hiện hiệu quả do không có sổ theo dõi bệnh nhân và chi phí hoàn toàn không có. Các nghiên cứu của Nguyễn Thị Dự và Hoàng Văn Tài cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi về công tác quản lý người bệnh THA tại tuyến huyện [8], [21].
Nhận định về kết quả điều trị: Theo báo cáo thống kê năm 2017 tại bệnh viện, tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu bệnh nhân THA đạt khoảng 16,2%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Dự (20,4%) [8]; tỷ lệ có biến chứng trong quá trình điều trị THA bệnh viện không thống kê được vì lý do hiện nay BVĐK huyện không có sổ quản lý riêng bệnh nhân THA.
Tuân thủ kê đơn theo phác đồ điều trị của Bộ Y tế: Huyện đang thực hiện theo nghị định số 105/2014/NÐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHY. Bảo hiểm quy định thanh toán 100% nhưng thuốc phải theo danh mục, các thuốc theo danh mục không đáp ứng được việc kê đơn theo hướng dẫn, không kiểm soát được nên phải mua thuốc ở ngoài. Trên thực tế, số thuốc có tại bệnh viện huyện không đủ theo Quyết định số 3192/ QĐ-BYT, điều này ảnh hưởng đến phác đồ điều trị có thể bị thay đổi. Điều này cũng có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân không sử dụng dịch vụ y tế tại huyện mà đến các cơ sở y tế tư nhân hay lên tuyến trên có đủ cơ sở vật chất để điều trị trong khi bệnh viện huyện có khả năng khám và điều trị. Bên cạnh đó phác đồ điều trị cho người bệnh không ổn định do thuốc thay đổi qua mỗi lần đấu thầu. Bệnh viện chưa có công cụ nhắc nhở người bệnh đến khám đúng lịch.
4.2.2.2 Tại tuyến xã
Sự hiện diện của dịch vụ tại trạm y tế xã: Theo kết quả nghiên cứu hiện nay các trạm y tế xã có khả năng cung cấp dịch vụ điều trị THA. Tuy nhiên,
hiện nay các cơ sở này cũng chỉ kê đơn điều trị trong 5 ngày, sau đó lại hẹn bệnh nhân tái khám như các mặt bệnh khác. Các cơ sở y tế này chưa lập sổ theo dõi tình trạng huyết áp của người bệnh, chính vì vậy họ không theo dõi được sự tuân thủ điều trị, cũng như không theo dõi được liệu bệnh nhân có điều trị để kiểm soát xem liệu có đạt huyết áp mục tiêu hay không. Thực trạng này tồn tại là do: Hiện nay ở nước ta các hoạt động y tế trong phòng chống THA mới chỉ tập trung cho công tác điều trị bệnh tại các bệnh viện. Mô hình dự phòng, ghi nhận và quản lý bệnh THA tại cộng đồng nơi có, nơi không. Công tác tuyên truyền bệnh THA tại cộng đồng chưa sâu rộng, các hoạt động điều tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho công tác phòng chống THA tại cơ sở còn rất hạn chế. Ngân sách đầu tư cho công tác quản lý THA tại cộng đồng cũng còn khá khiêm tốn.
Công tác quản lý người bệnh THA: Tại 2 xã nghiên cứu không có hệ thống quản lý bệnh nhân THA cụ thể, rõ ràng. Mỗi trạm đều có sổ chung theo dõi bệnh nhân THA đến khám nhưng không có sổ riêng cho cá nhân từng người bệnh. Tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Dự năm 2017 và Hoàng Văn Tài năm 2013 đều có thực trạng như trên đối với công tác quản lý THA ở trạm y tế xã [8], [21]. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên có thể do nguồn lực của các trạm y tế còn hạn chế; trang thiết bị tại trạm y tế xã chỉ có máy đo huyết áp là trang thiết bị phục vụ cho công tác khám phát hiện và điều trị người bệnh THA, danh mục thuốc trong bảo hiểm y tế thì thường không kiểm soát được huyết áp cho người bệnh. Vì vậy, khoảng 35% số đơn thuốc phải kê thêm thuốc để bệnh nhân tự mua; các trạm không được cấp kinh phí cho chương trình THA triển khai tại xã, chính vì vậy mà chỉ triển khai điều trị bệnh THA như những bệnh phổ biến thông thường khác. So sánh với nghiên cứu của các tác giả chúng tôi thấy có sự tương đồng về vấn đề này [21].
Về nhân lực
Trong nghiên cứu của chúng tôi xét về nguồn nhân lực cho hoạt động là đủ cán bộ có trình độ phù hợp và đạt yêu cầu định biên theo thông tư 08/2007/TTLĐ-BYT-BNV ngày 5/6/2017. Bác sỹ đảm nhiệm việc kê đơn và điều trị cho bệnh nhân, việc quản lý sổ sách do 1 y sỹ trung học đảm nhiệm. Với số lượng và trình độ cán bộ tại 2 xã Lương Can và Cần Yên, dịch vụ y tế của xã đáp ứng được với lưu lượng hiện tại. Tuy nhiên 100% cán bộ chưa được tập huấn thường xuyên về công tác phòng chống THA, chưa được đào tạo chuyên sâu về điều trị bệnh THA và sử dụng các trang thiết bị hiện đại để hỗ trợ cho điều trị như sử dụng máy điện tim, máy xét nghiệm…theo chúng tôi đây cũng là một trong nhưng nguyên nhân chính ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả của nghiên cứu. Trong thời gian tới cần tăng cường công tác đào tạo đặc biệt cán bộ có trình độ là bác sĩ, đào tạo cán bộ về công tác tuyên truyền, phòng chống THA; sử dụng thành thạo các trang thiết bị để hỗ trợ cho công tác chẩn đoán và điều trị bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Thành về kết quả hoạt động chương trình phòng chống THA tại huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên năm 2013 cho thấy: Số cán bộ y tế được tập huấn về phòng chống THA và quản lý bệnh THA chưa đạt 50% tổng số cán bộ y tế trong phạm vi chương trình [24]. Kết quả này chưa đạt mục tiêu của chương trình phòng chống THA giai đoạn 2012-2015: phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ trong phạm vi được đào tạo về các biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnh nhân THA. Nhân viên y tế thôn bản năng lực hạn chế, hoạt động quản lý và điều trị bệnh nhân THA tại cộng đồng hiệu quả chưa cao [27].
Về trang thiết bị
Trong nghiên cứu của chúng tôi trang thiết bị cung cấp cho dịch vụ thiếu trạm y tế xã chỉ có huyết áp kế, ống nghe không có phương tiện nào khác giúp chẩn đoán THA. Chính những thiếu thốn đó đã làm ảnh hưởng cho
việc nâng cao tay nghề của cán bộ và không thu hút được người bệnh và hoạt động quản lý người bi THA tại tuyến cơ sở là rất khó khăn. Nguyên nhân ở đây là do không có kinh phí đầu tư. Theo Trịnh Hoài Thu năm 2012 về kết quả hoạt động chương trình phòng chống THA tại tỉnh Yên Bái [9], nghiên cứu của Hoàng Văn Linh ở Thị xã Bắc Kạn về thực hiện phòng chống THA cho thấy những khó khăn trong công tác quản lý và điều trị bệnh THA tại tuyến cơ sở [17]. Ở một số nghiên cứu khác cũng cho rằng trang thiết bị cần thiết như máy siêu âm, điện tim, máy vi tính cài đặt phần mềm quản lý bệnh nhân THA, giá kệ, tủ đựng, bảo quản hồ sơ bệnh án, đặc biệt các xã ngoài huyết áp kế, ống nghe không có phương tiện nào khác. Đây cũng là những khó khăn trong việc chẩn đoán nguyên nhân THA, các bệnh lý kèm theo cũng như phát hiện các yếu tố nguy cơ tim mạch để có kế hoạch điều trị, theo dõi và quản lý bệnh nhân THA [8], [21].
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Hồng Quân năm 2015 về kết quả chương trình phòng chống THA tại huyện Tân Lạc tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2011-2014, số lượng trang thiết bị của các TYT xã đều thiếu đặc biệt các trang thiết bị hỗ trợ chẩn đoán như máy siêu âm, điện tim, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu nên không biết nguyên nhân gây THA, các bệnh lý kèm theo, các biến chứng của THA…nên chất lượng điều trị chưa cao. Những bệnh nhân nghi ngờ bệnh tim mạch, mỡ máu và có bệnh lý khác kèm theo đều phải chuyển bệnh nhân lên bệnh viện huyện khám và điều trị [19].
Về thuốc điều trị
Đa số các TYT xã thiếu thuốc điều trị cho bệnh nhân THA, những năm trước đây một số tỉnh được chương trình phòng chống THA cấp kinh phí mua thuốc điều trị miễn phí cho bệnh nhân, đến năm 2011, chương trình không còn kinh phí thì các bệnh nhân đang được quản lý điều trị THA tại TYT xã phải mua thuốc điều trị, một số bệnh nhân không đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại TYT xã, đây là khó khăn lớn trong việc thực hiện quản lý và điều
trị bệnh nhân THA tại TYT xã. Các loại thuốc điều trị THA cũng còn thiếu cả danh mục và số lượng, tài liệu cho cán bộ tự nghiên cứu, đọc thêm cũng rất ít. Nhiều nơi bảo hiểm xã hội quy định TYT xã chỉ được cấp thuốc THA 5-10 ngày/tháng gây khó khăn cho bệnh nhân không đủ thuốc uống duy trì trong 1 tháng phải đi lại nhiều lần. Do vậy bệnh nhân không đến TYT điều trị mà chuyển lên bệnh viện huyện điều trị dẫn đến hoạt động quản lý người bệnh THA ngày một khó khăn [9], [19], [24].
So với chính sách đang được triển khai trên địa bàn huyện: Quyết định số: 2559/ QĐ- BYT tăng cường thực hiện điều trị, quản lý y học tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018-2020 mục tiêu là đến năm 2019 : 100% TYT được đào tạo về dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý