nhân suy tim trên thế giới và Việt Nam
Ở nước ngoài, Nghiên cứu của Tom P.J. Dormans và cộng sự (1996) về hiệu quả của lợi tiểu furosemid liều cao giữa tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch trong điều trị suy tim nặng. Nghiên cứu so sánh hiệu quả của truyền liên tục furosemid liều cao (trung bình 690mg, hay 250-2000) với tiêm 1 liều tương tự ở bệnh nhân nặng. Kết quả cho thấy số lượng nước tiểu trung bình ở nhóm truyền nhiều hơn nhóm tiêm, sự bài tiết natri cũng lớn hơn [32].
Nghiên cứu của S. Paterna và cộng sự (2000) về sự thay đổi của BNP và các chỉ số sinh hóa với liều cao furosemid trong điều trị suy tim sung huyết. Nghiên cứu 94 bệnh nhân suy tim mạn đợt cấp với EF<35%, được chia vào hai nhóm, nhóm 1 tiêm tĩnh mạch furosemid, nhóm 2 truyền tĩnh mạch furosemid trong 4-6 ngày, theo dõi về trọng lượng cơ thể, HA, nhịp tim, BNP lúc vào viện, sau 6 ngày và sau 30 ngày. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm về lâm sàng [50].
Nghiên cứu của M. Mojtahedzadeh và cộng sự (2004) so sánh về ảnh hưởng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục ở những bệnh nhân nặng về huyết động và các chỉ số sinh hóa cho thấy truyền tĩnh mạch furosemid có hiệu quả hơn [45].
Nghiên cứu của Salvador DRK và cộng sự (2005) so sánh giữa tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch lợi tiểu quai trong điều trị suy tim. Kết quả cho thấy có số lượng nước tiểu ở nhóm truyền lớn hơn, không có sự khác biệt về chức năng thận cũng như tỷ lệ tử vong [54].
Nghiên cứu của M.Ostermann và cộng sự (2007) về so sánh hiệu quả của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục ở những bệnh nhân nặng. Nghiên cứu tiến hành trên 59 bệnh nhân có sự thừa dịch tại khoa cấp cứu, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về số lượng nước tiểu trong 24h đầu, không có sự khác biệt về chức năng thận và tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm [46].
Nghiên cứu của S. Sanjay và cộng sự (2008) so sánh hiệu quả bài niệu và bài tiết natri của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch ở những bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Nghiên cứu tiến hành trên 42 bệnh nhân bệnh thận mạn cho thấy truyền tĩnh mạch furosemid có tác dụng bài tiết natri, và số lượng nước tiểu nhiều hơn so với tiêm tĩnh mạch [55].
Nghiên cứu của G.Michael Felker và cộng sự (2009) về chiến lược điều trị lợi tiểu ở bệnh nhân có đợt cấp suy tim mạn. Nghiên cứu 308 bệnh nhân
được chia vào các nhóm, kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa hai phương pháp tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục lợi tiểu quai về số lượng nước tiểu với p: 0,47. Không có sự khác biệt về sự thay đổi chức năng thận sau 72h điều trị với p: 0,45, không có sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa hai nhóm tiêm và truyền tĩnh mạch [33].
Nghiên cứu của Emad F.Aziz và cộng sự (2011) về so sánh giữa truyền liên tục furosemid kết hợp với dopamin liều thấp với tiêm tĩnh mạch trong điều trị suy tim cấp mất bù [22], [39]. Kết quả cho thấy truyền tĩnh mạch an toàn hiệu quả hơn và ít gây độc cho thận hơn ở nhóm tiêm tĩnh mạch. Thời gian nằm viện ngắn hơn và tái nhập viện trong 30 ngày ở nhóm truyền thấp hơn nhóm tiêm.
Nghiên cứu của M R. Thomson và cộng sự (2011) so sánh tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục furosemid trong điều trị suy tim cấp mất bù. Kết quả cho thấy ở nhóm truyền tĩnh mạch có số lượng nước tiểu lớn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, không có sự khác biệt về sự an toàn giữa hai nhóm [61].
Nghiên cứu của Llorens P và cộng sự (2013) về ảnh hưởng đến lâm sàng và an toàn của các chiến lược lợi tiểu khác nhau trong điều trị đợt cấp suy tim mạn. Kết quả cho thấy lợi tiểu truyền tĩnh mạch cho lượng nước tiểu lớn hơn, tuy nhiên không có sự khác biệt về lâm sàng và độ an toàn khi sử dụng lợi tiểu khác nhau [43].
Theo Ruchit A Shah và cộng sự (2014) trong nghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên về đánh giá tác dụng của các chiến lược lợi tiểu khác nhau trong điều trị đợt cấp suy tim mạn, ông tiến hành nghiên cứu 90 bệnh nhân chia làm 3 nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân, nhóm 1 tiêm tĩnh mạch Furosemid với Dopamin liều thấp, nhóm 2 tiêm tĩnh mạch Furosemid sang chiều, nhóm 3 truyền tĩnh mạch Furosemid liên tục. Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm điện giải đồ, chức năng thận sau 24h, 48h,
72h, 96h thì thấy không có sự khác biệt đáng kể về chức năng thận, sự thay đổi điện giải đồ giữa 3 nhóm. Tuy nhiên lợi tiểu truyền tĩnh mạch liên tục có số lượng nước tiểu nhiều hơn, giảm nhanh hơn các triệu chứng cơ năng và thời gian nằm viện [57].
Nghiên cứu của A. Palazzuoli và cộng sự (2014) so sánh giữa tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch lợi tiểu quai ở bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn. Nghiên cứu 82 bệnh nhân trong đó 43 bệnh nhân truyền lợi tiểu liên tục, 39 bệnh nhân tiêm tĩnh mạch. Kết quả cho thấy ở nhóm truyền tĩnh mạch liên tục có số lượng nước tiểu lớn hơn, BNP giảm nhanh hơn trong thời gian nằm viện, hạ kali máu nhiều hơn ở nhóm truyền tĩnh mạch liên tục. Không có sự khác biệt về hạ natri máu, thời gian nằm viện ở nhóm truyền tĩnh mạch dài hơn ở nhóm tiêm tĩnh mạch [48].
Nghiên cứu của Wu My và cộng sự (2014) về các phương pháp lợi tiểu quai khác nhau ở bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn cho thấy truyền tĩnh mạch cho số lượng nước tiểu nhiều hơn, không có sự khác biệt về lâm sàng, thời gian nằm viện, chức năng thận hay tỷ lệ tử vong giữa tiêm tĩnh mạch và truyền [64].
Ở Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim về các lĩnh vực lâm sàng cũng như cận lâm sàng. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về cách sử dụng thuốc lợi tiểu trong điều trị .
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 60 bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp suy tim mạn tính với mức độ NYHA III-IV, điều trị tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Các bệnh nhân được chia hai nhóm: nhóm 1 tiêm tĩnh mạch furosemid sáng, chiều. Nhóm 2 truyền tĩnh mạch furosemid liên tục.
Tiêu chuẩn chọn đối tượng:
- Chẩn đoán xác định suy tim theo tiêu chuẩn của hội tim mạch châu Âu 2008 (ESC):
+ Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng suy tim (khó thở lúc gắng sức hay khi nghỉ, mệt mỏi) và
+ Bệnh nhân triệu chứng thực thể đặc thù của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ẩm ở phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cổ, gan to, phù ngoại vi) và
+ Bệnh nhân có chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu trúc tim lúc nghỉ (tim lớn, T3, tiếng thổi ở tim, bất thường ECG, tăng NT- proBNP).
- Xác định đợt cấp của suy tim mạn theo khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Châu Âu(ESC) 2005: Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn khi bệnh nhân có tiền sử suy tim có sự nặng lên của các triệu chứng lâm khó thở, mệt, phù, số lượng nước tiểu ít.
- Phân độ suy tim theo NYHA. Trong nghiên cứu chọn bệnh nhân suy tim NYHA độ III, IV
+ Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm:
- Bệnh nhân suy tim mạn có huyết áp tâm thu < 90mmHg.
- Bệnh nhân suy tim mạn có creatinin huyết thanh > 265,2 mmol/l (3,0mg/dl).
- Suy tim do bệnh van tim, tâm phế mạn.
- Bệnh nhân phù do các nguyên nhân khác: xơ gan, suy dinh dưỡng - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2016.
Địa điểm: tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp có đối chứng. Chọn mẫu có chủ đích
Cỡ mẫu thuận tiện: 30 bệnh nhân/ nhóm.
Nhóm 1: tiêm tĩnh mạch furosemid sáng, chiều. Nhóm 2: truyền tĩnh mạch furosemid liên tục.
Tiến hành ghép cặp tương đồng về nhóm tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân lúc vào viện, và mức độ suy tim giữa hai nhóm 1 và 2.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm chung:
Tuổi Giới
Nghề nghiệp
Tiền sử bệnh tim mạch của bệnh nhân Lí do vào viện
Đáp ứng mục tiêu 1
Huyết áp lúc vào viện
Cân nặng của bệnh nhân lúc vào viện và sau 72h Triệu chứng phù lúc vào viện và sau 72h.
Triệu chứng khó thở lúc vào viện và sau 72h. Nghe tim: tần số tim, loạn nhịp
Nghe phổi: ran ẩm ở phổi lúc vào viện và sau 72h Gan to: kích thước gan dưới bờ sườn
Thời gian nằm viện
Xét nghiêm sinh hóa: ure, creatinin, điện giải đồ, NT-proBNP lúc vào viện và sau 72h.
Sự thay đổi điện giải đồ sau điều trị: mức độ giảm natri máu sau 72h so với lúc vào viện. Mức độ giảm kali máu sau 72h so với lúc vào viện
Sự thay đổi creatinin sau 72h so với lúc vào viện Mức lọc cầu thận lúc vào viện
Siêu âm doppler tim: phân suất tống máu(EF) lúc vào viện và sau 5 ngày.
Đáp ứng mục tiêu 2
Mối liên quan giữa tuổi, giới, nguyên nhân suy tim, mức độ suy tim, mức độ hạ natri máu, mức độ hạ kali máu, mức lọc cầu thận với đáp ứng của thuốc lợi tiểu sau điều trị.
Mối liên quan giữa tuổi, giới, nguyên nhân suy tim, mức độ suy tim với kết quả điều trị.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
Để lượng hóa sự thay đổi các triệu chứng sử dụng phương pháp cho điểm quy ước như sau theo Nguyễn Thị Mai Loan (2009) [10]:
- Khó thở
Không khó thở: 1 điểm
Khó thở nhiều khi gắng sức nhẹ: 3 điểm Khó thở thường xuyên: 4 điểm
- Phù
Không phù: 1 điểm Phù 2 chi dưới: 2 điểm Phù chân, tay, mặt: 3 điểm
Phù toàn thân kèm theo tràn dịch các màng: 4 điểm
- Ran phổi
Không có ran: 1 điểm Ran 2 đáy phổi: 2 điểm Ran ½ phổi: 3 điểm
Nhiều ran, phù phổi cấp: 4 điểm.
Bệnh nhân có điểm càng cao thì bệnh càng nặng Chỉ số hiệu quả(CSHQ)
CSHQ càng cao sự thay đổi triệu chứng càng tốt Đánh giá kết quả điều trị [15]:
- Cân nặng của bệnh nhân: đáp ứng tốt với lợi tiểu khi giảm 0,5- 01kg cân nặng/ngày.
- Nước tiểu của bệnh nhân: đáp ứng tốt khi >1,5l/24h.
- Kết thúc điều trị, những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn xuất viện dựa trên các triệu chứng suy tim: giảm khó thở, giảm phù, được coi là có đáp ứng với điều trị. Những bệnh nhân suy tim mất bù không cải thiện bao gồm: nặng hơn phải tăng liều lợi tiểu, dùng thuốc vận mạch, tử vong, xin về, được coi là không đáp ứng điều trị.
Bảng 2.1. chỉ số xét nghiệm sinh hóa bình thường Chỉ số Bình thường Chỉ số Bình thường Na+ 135- 145 mmol/l K+ 3,5 – 5,0 mmol/l Cl- 98 – 106 mmol/l Ure 2,5 -8.3 mmol/l Creatinin 62 -115 umol/l
Sự thay đổi điện giải đồ [4]:
+Giảm natri máu được chia làm 3 mức độ: + Nhẹ: 130- 135 mmol/l
+ Trung bình: 120-130 mmol/l + Nặng: < 120mmol/l
- Hạ kali máu được chia làm 2 mức độ: + Nhẹ: 2,5-3,5 mmol/l
+ nặng: <2,5 mmol/l
Mức lọc cầu thận lúc vào viện được tính theo Cockroft-Gault MLCT (nam)= 1,23 x (140-tuổi) x cân nặng(kg) /
creatinin(µmol/l)
MLCT (nữ)= 1,03 x (140-tuổi)x cân nặng (kg) / creatinin(µmol/l)
Bình thường: 95(nữ) hay 120(nam) ± 20 (ml/ph) Phân độ suy thận khi mức lọc cầu thận < 60ml/ph.
Sự thay đổi chức năng thận [22]:
Phân suất tống máu
Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2013 (ACC/AHA)
Bảng 2.2. Phân số tống máu thất trái
Phân loại EF (%)
Bình thường 55%
Suy tim với phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction)
≤ 40%
Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (heart
failure with preserved ejection fraction) ≥ 50% IIa. Suy tim phân số tống máu bảo tồn giới hạn
(borderline) 41% - 49%
IIb. Suy tim phân số tống máu bảo tồn cải thiện
(improved) >40%
Xác định nguyên nhân suy tim dựa vào: - Tiền sử: tăng huyết áp, bệnh mạch vành,
- Siêu âm doppler màu tim: kích thước thất trái, thất phải, van tim
- Điện tim: dầy thất trái, biến đổi đoạn ST và sóng T
2.5.2. kĩ thuật thu thập số liệu
Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khi nhập viện đều được khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, theo dõi diễn biến bệnh theo trình tự thống nhất và được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu.
Tuổi của bệnh nhân được phân nhóm theo thang Framingham điểm báo nguy cơ tim mạch, phân thành 3 nhóm: <50 tuổi, 50-65 tuổi, >65 tuổi.
- Giới: nam , nữ
- Nghề nghiệp: nông dân, cán bộ hưu, tự do
- Tiền sử mắc bệnh tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, đau ngực ổn định, đau ngực không ổn định, đặt stent động mạch vành
- Lí do vào viện: khó thở, phù, đau ngực
- Số lượng nước tiểu: thời điểm trước khi vào viện được xác định ước lượng qua hỏi bệnh nhân. Sau 24h(T1) bệnh nhân đi tiểu vào bô cho vào chai để trong 24h của ngày thứ nhất, và số lượng nước tiểu 24h của ngày thứ 3(T2)
- Khai thác triệu chứng cơ năng: khó thở. - Khám:
+ Khám phù: xác định mức độ phù: phù 2 chi dưới, phù tay, chân, mặt, + Khám cơ quan tuần hoàn: nghe tim xác định tần số tim, đều hay không đều.
+ Hô hấp: nghe phổi xác định có ran ở phổi hay không, mức độ: ran ở đáy phổi, ran ½ phổi, hay phù phổi cấp
+ Khám tiêu hóa: xác định gan to, kích thước
- Đo huyết áp: theo phương pháp Korotkoff, đo bằng huyết áp kế đồng hồ. Cách đo: bệnh nhân vào viện, được nằm nghỉ ít nhất 5 phút trước khi đo. Đo ở tư thế nằm, cởi bỏ áo chật, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo. Quấn băng huyết áp sao cho mép dưới băng trên lằn khuỷu 3cm. Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên thêm 30mmHg rồi xả từ từ 2mmHg/giây. Sử dụng âm thanh pha I và pha V cả Korotkoft để xác định huyết áp.
- Đo cân nặng: cân được đặt ở vị trí bằng phẳng, chính giữa mũi kim của cân chỉ số 0 trước khi tiến hành cân. Bệnh nhân mặc quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ, cân nặng tính bằng (kg)
- Xét nghiệm
Các xét nghiệm sinh hóa bệnh nhân được lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống chuyên dụng được lấy vào lúc bệnh nhân nhập viện và sau điều trị 72h, các xét nghiệm này được thực hiện bằng phương pháp enzym so màu, trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất, thực hiện tại khoa sinh hóa bệnh viện trung ương Thái Nguyên.
Các xét nghiệm sinh hóa: điện giải đồ, ure, creatinin, lúc vào viện và sau 72h.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chất chống đông heparrin (của Ý hoặc Pháp).
- Bảo quản: Ống nghiệm đựng bệnh phẩm cho vào hộp nước đá và đưa đến phòng xét nghiệm. Nếu chưa đưa được ngay đến phòng xét nghiệm để