Nhóm Đáp ứng với lợi tiểu
Nhóm 1 Nhóm 2
NYHA
III NYHA IV p NYHA III NYHA IV p
Tốt 20% 0%
>0,05 80% 10% >0,05
Không tốt 66,7% 13,3% 6,7% 3,3%
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa mức độ suy tim theo NYHA với số lượng nước tiểu ở cả hai nhóm với p > 0,05.
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nguyên nhân gây bệnh với đáp ứng của thuốc lợi tiểu
Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2
Đáp ứng với lợi tiểu Tốt Không tốt Tốt Không tốt
Nguyên nhân Tăng HA 17,6% 40% 50% 10%
Suy vành 0% 20% 20% 0%
BCTG 3,3% 13,3% 10% 0%
Khác 0% 6,6% 10% 0%
P >0,05 >0,05
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nguyên nhân với số lượng nước tiểu ở hai nhóm với p > 0,05.
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa mức lọc cầu thận với đáp ứng của thuốc lợi tiểu Nhóm 1 p Nhóm 2 p <60ml/p ≥60ml/p <0,05 <60ml/p ≥60ml/p >0,05 Đáp ứng tốt 6,7% 13,3% 66,7% 23,3% Không tốt 70% 10% 10% 0% Tổng 76,7% 23,3% 100% 76,7% 23,3% 100%
Nhận xét: có mối liên quan giữa mức lọc cầu thận với đáp ứng với thuốc lợi tiểu của nhóm 1với p<0,05. Nhóm 2 không có mối liên quan giữa mức lọc cầu thận với đáp ứng với thuốc lợi tiểu p>0,05.
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đáp ứng với thuốc lợi tiểu
Giá trị NT- ProBNP p
Trung vị Min Max
>0,05
Nhóm 1 Tốt 1625 1136 5685
Không tốt 5326,5 1131 35000
Nhóm 2 Tốt 7503 2127 30215 >0,05
Không tốt 12082 1905 29342
Nhận xét: nồng độ NT- proBNP không liên quan đến đáp ứng với thuốc lợi tiểu ở cả hai nhóm với p>0,05.
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa phân suất tống máu(EF) với đáp ứng với thuốc lợi tiểu
Nhóm Đáp ứng
Với lợi tiểu
Nhóm 1 Nhóm 2
<40% ≥40% p <40% ≥40% p
Tốt 6,7 13,3 >0,05 40 50 >0,05
Không tốt 40 40 6,7 3,3
Nhận xét: phân suất tống máu (EF) không có mối liên quan đến đáp ứng với thuốc lợi tiểu ở hai nhóm vơi p>0,05.
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa hạ natri máu với đáp ứng của thuốc lợi tiểu
Nhóm 1 Nhóm 2 Trung bình Nhẹ Bình thường Trung bình Nhẹ Bình thường Đáp ứng tốt 16,7% 3,3% 0% 30% 40% 20% Không tốt 10% 16,7% 53,3% 0% 0% 10% p <0,05 <0,05
Nhận xét: có mối liên quan giưa hạ natri máu với đáp ứng của thuốc lợi tiểu ở hai nhóm với p<0,05.
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa hạ kali máu với đáp ứng của thuốc lợi tiểu
Nhóm 1 Nhóm 1
Hạ kali Bình thường p Hạ kali Bình thường p Đáp ứng tốt 16,7% 3,3% <0,05 53,3% 36,7% <0,05 Không tốt 26,7% 53,3% 0% 10%
Nhận xét: có mối liên quan giữa hạ kali máu với đáp ứng của thuốc lợi tiểu ở cả hai nhóm với p<0,05.
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị
Nhóm 1 Nhóm 2 <50 50-65 >65 p <50 50-65 >65 p Tiến triển tốt 6,7% 33,33 % 53,3 % >0,05 10% 26,7% 60% >0,05 Không tốt 3,3% 3,33% 0% 0% 3,3% 0% Tổng 10% 36,7% 53,3 % 100% 10% 30% 60% 100%
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tuổi với tiến triển trên lâm sàng ở cả hai nhóm với p >0,05.
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa giới với kết quả điều trị
Nhóm 1 Nhóm 2 Nam Nữ p Nam Nữ p Tiến triển tốt 43,3% 50% >0,05 46,7% 50% >0,05 Không tốt 6,7% 0% 3,3% 0% Tổng 50% 50% 100% 50% 50% 100%
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa giới với tiến triển trên lâm sàng ở cả hai nhóm với p >0,05
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa nguyên nhân với kết quả điều trị
Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2
Kết quả điều trị Tốt Không tốt Tốt Không tốt
Nguyên nhân Tăng HA 56,7% 0% 56,7% 3,3%
Suy vành 13,3% 6,7% 20% 0%
BCTG 16,7% 0% 10% 0%
Khác 6,6% 0% 10% 0%
p <0,05 >0,05
Nhận xét: Nguyên nhân gây bệnh có ảnh hưởng đến tiến triển trên lâm sàng ở nhóm 1 với p < 0,05, nhưng không ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở nhóm 2 với p > 0,05.
Bảng 3.26. Mối liên qua giữa mức độ suy tim NYHA với kết quả điều trị
Nhóm 1 Nhóm 2
NYHA III
NYHA
IV p NYHA III NYHA IV p Tốt 86,7% 6,7%
<0,05 86,7% 10% <0,05
Không tốt 0% 6,6% 0% 3,3%
Tổng 86,7% 13,3% 100% 86,7% 13,3% 100%
Nhận xét: Mức độ suy tim theo NYHA có ảnh hưởng đến kết quả điều trị với p < 0,05 ở cả hai nhóm.
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa mức lọc cầu thận với kết quả điều trị Nhóm 1 p Nhóm 2 p <60ml/p ≥60ml/p >0,05 <60ml/p ≥60ml/p >0,05 Tiến triển tốt 70% 23,3% 73,4% 23,3% Không tốt 6,7% 0% 3,3% 0% Tổng 76,7% 23,3% 100% 76,7% 23,3% 100%
Nhận xét: không có mối liên quan giữa mức lọc cầu thận với kết quả điều trị với p> 0,05
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với điều trị
Giá trị NT-ProBNP p
Trung vị Min Max
<0,05
Nhóm 1 Tốt 4698,5 1131 14196
Không tốt 25244 15488 35000
Nhóm 2 Tốt 7503 1905 30215 <0,05
Không tốt 29342 29342 29342
Nhận xét: nồng độ NT- proBNP có liên quan đến kết quả điều trị ở cả hai nhóm với p<0,05.
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa phân suất tống máu (EF) với kết quả điều trị
Nhóm
Đáp ứng Với lợi tiểu
Nhóm 1 Nhóm 2
<40% ≥40% p <40% ≥40% p
Tốt 40 53,3 >0,05 43,3 53,3 >0,05
Không tốt 6,7 0 3,3 0
Nhận xét: phân suất tống máu (EF) không có mối liên quan đến kết quả điều trị ở hai nhóm với p>0,05
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Suy tim là hậu quả chung của nhiều bệnh lý tim mạch, tỉ lệ người mắc suy tim mạn tăng song hành cùng với tuổi thọ của dân số. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc suy tim càng lớn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của nhóm 1 là 68,7±2,4, ở nhóm 2 là 67,9±2,2 sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. Cao nhất là 92 tuổi, thấp nhất là 42 tuổi. Tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc suy tim càng lớn. Tuổi trên 65 chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai nhóm 53,3% ở nhóm 1 và 60% ở nhóm 2. Tuổi từ 50-65 chiếm 36,7% ở nhóm 1 và 30% ở nhóm 2, tuổi dưới 50 chiếm 10% ở cả hai nhóm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài. như nghiên cứu của G. Michael Felker về các chiến lược lợi tiểu khác nhau trong điều trị suy tim cấp mất bù [33]. Tác giả thấy tuổi chung bình của nhóm nghiên cứu là 66,2±13,2(tuổi).
Theo tác giả Emad F. Aziz và cộng sự trong nghiên cứu về so sánh giữa truyền liên tục furosemid kết hợp với dopamin liều thấp với tiêm tĩnh mạch trong điều trị suy tim cấp mất bù [22]. Thì tuổi trung bình là 71±15(tuổi).
Theo nghiên cứu của M R. Thomson và cộng sự so sánh tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục furosemid trong điều trị suy tim cấp mất bù [61]. Tuổi trung bình ở nhóm truyền tĩnh mạch là 56,4, nhóm tiêm là 54,6 tuổi. sự khác biệt có thể do thiết kế nghiên cứu khác nhau.
Nghiên cứu của chúng tôi có 60 bệnh nhân chia vào hai nhóm. Trong đó tỉ lệ nam, nữ ở hai nhóm tương đồng nhau 50% nam và 50% nữ.
Nghiên cứu của M R. Thomson và cộng sự so sánh tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục furosemid trong điều trị suy tim cấp mất bù [61]. Tác giả thấy ở nhóm truyền tĩnh mạch có 62% là nam, 38% nữ. Ở nhóm tiêm tĩnh mạch 81% là nam, 19% nữ.
Theo nghiên cứu của Larry A. Allen và cộng sự trong nghiên cứu về truyền liên tục so với tiêm tĩnh mạch furosemid ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim [19]. Tác giả thấy ở nhóm tiêm tĩnh mạch sáng chiều nữ chiếm 71%, nam chiếm 29%. ở nhóm truyền liên tục nữ chiếm 15%, nam chiếm 85%.
Trong nghiên cứu của Ruchit A Shah và cộng sự về đánh giá tác dụng của các chiến lược lợi tiểu khác nhau trong điều trị đợt cấp suy tim mạn [51], có tỷ lệ nam giới chiếm đa số 73,3%.
Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể do thiết kế nghiên cứu khác nhau.
4.1.3. Nguyên nhân
Về nguyên nhân tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất với 35 bệnh nhân chiếm 58,3%, suy vành 12 bệnh nhân chiếm 20%, bệnh cơ tim giãn 8 bệnh nhân chiếm 13,3%, còn lại là nguyên nhân khác 5 bệnh nhân chiếm 8,3%. Điều này phù hợp với tình hình thực tế ở nước ta, tỷ lệ bệnh tăng huyết áp ngày càng tăng. Theo điều tra của Viện Tim Mạch Việt Nam năm 2008 thì tỷ lệ tăng huyết áp của người từ 25 tuổi trở lên ở nước ta là 25,1%, tỷ lệ này đang tăng lên rất nhanh trong những năm gần đây.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Larry A. Allen và cộng sự trong nghiên cứu về truyền liên tục so với tiêm tĩnh mạch furosemid ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim [19]. Tác giả cho thấy tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất sau đó đến bệnh mạch vành, đái tháo đường.
Trong nghiên cứu của Ruchit A Shah và cộng sự về đánh giá tác dụng của các chiến lược lợi tiểu khác nhau trong điều trị đợt cấp suy tim mạn [51] thì bệnh nhân tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất(59%), sau đó là đái tháo đường và cuối cùng là bệnh mạch vành.
Theo tác giả Emad F. Aziz và cộng sự trong nghiên cứu về so sánh giữa truyền liên tục furosemid kết hợp với dopamin liều thấp với tiêm tĩnh mạch trong điều trị suy tim cấp mất bù [22]. Thấy đa số các bệnh nhân đều có tăng huyết áp chiếm 93% ở nhóm truyền tĩnh mạch và 83% ở nhóm tiêm. 57% bệnh nhân ở nhóm truyền tĩnh mạch có đái tháo đường, ở nhóm tiêm là 46%.
Nghiên cứu của S. Paterna và cộng sự về sự thay đổi của BNP và các chỉ số sinh hóa với liều cao furosemid trong điều trị suy tim sung huyết [50], thấy nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất là suy vành(51,6%), bệnh cơ tim giãn chiếm 28,3%, còn lại là tăng huyết áp chiếm 20,1%.
4.2. Đánh giá tác dụng của furosemid tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch
4.2.1. Trên lâm sàng
Chúng tôi nhận thấy rằng ở nhóm truyền tĩnh mạch liên tục có cải thiện tình trạng lâm sàng nhanh hơn so với nhóm tiêm tĩnh mạch sau 72h điều trị, cụ thể mức độ giảm khó thở ở nhóm 2 là 2,87± 0,4 so với 2,63±0,4 p <0,05, mức độ giảm phù của nhóm 2 nhanh hơn nhóm 1 với p <0,05, số lượng nước tiểu của nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 với p <0,05, trong khi các chỉ số ran ẩm ở phổi và kích thước gan không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu. Như theo tác giả Ruchit A. Shah và cộng sự về đánh giá các chiến lược lợi tiểu khác nhau trong điều trị đợt cấp suy tim mạn [57]. Ở nhóm truyền tĩnh mạch có số lượng nước tiểu nhiều hơn ở nhóm tiêm với p= 0,002. Nghiên cứu của A. Palazzuoli và cộng sự so sánh giữa tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch lợi tiểu quai ở bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn [48]. Kết quả cho thấy ở nhóm truyền tĩnh mạch liên tục có số lượng nước tiểu lớn hơn.
Theo Emad F.Aziz và cộng sự trong nghiên cứu về so sánh giữa truyền liên tục furosemid kết hợp với dopamin liều thấp với tiêm tĩnh mạch trong điều trị suy tim cấp mất bù [22]. Kết quả cho thấy truyền tĩnh mạch an toàn hiệu quả hơn và ít gây độc cho thận hơn ở nhóm tiêm tĩnh mạch. Thời gian nằm viện ngắn hơn và tái nhập viện trong 30 ngày ở nhóm truyền thấp hơn nhóm tiêm.
Nghiên cứu của M R. Thomson và cộng sự so sánh tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch liên tục furosemid trong điều trị suy tim cấp mất bù [61]. Kết quả cho thấy ở nhóm truyền tĩnh mạch có số lượng nước tiểu lớn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, không có sự khác biệt về sự an toàn giữa hai nhóm.
Trong nghiên cứu của Pivac và cộng sự về tác dụng lợi tiểu của truyền furosemid so với tiêm trong suy tim cấp mất bù. Nghiên cứu trên 20 bệnh nhân với liều furosemid là 80mg/24h cho thấy lượng nước tiểu ở nhóm truyền tĩnh mạch nhiều hơn ở nhóm tiêm với p: 0,02 [52].
Nghiên cứu của Llorens P và cộng sự về ảnh hưởng đến lâm sàng và an toàn của các chiến lược lợi tiểu khác nhau trong điều trị đợt cấp suy tim mạn. Kết quả cho thấy lợi tiểu truyền tĩnh mạch cho lượng nước tiểu lớn hơn, tuy nhiên không có sự khác biệt về lâm sàng và độ an toàn khi sử dụng lợi tiểu khác nhau [43].
Theo nghiên cứu của Aaser E và cộng sự trong nghiên cứu về ảnh hưởng của tiêm tĩnh mạch so với truyền liên tục furosemid về lợi tiểu và kích hoạt hệ thần kinh giao cảm ở bệnh nhân suy tim sung huyết nặng [17]. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về số lượng nước tiểu giữa hai nhóm sau 24h điều trị.
Theo Salvador DRK và cộng sự trong nghiên cứu so sánh giữa tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch lợi tiểu quai trong điều trị suy tim [54]. Kết quả cho thấy có số lượng nước tiểu ở nhóm truyền lớn hơn, không có sự khác biệt về chức năng thận cũng như tỷ lệ tử vong.
Nghiên cứu của Wu My và cộng sự về các phương pháp lợi tiểu quai khác nhau ở bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn [64], cho thấy truyền tĩnh mạch cho số lượng nước tiểu nhiều hơn, không có sự khác biệt về lâm sàng.
Tiêu chí quan trọng trong điều trị suy tim là giảm sự ứ dịch, trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy, ở nhóm truyền tĩnh mạch liên tục có số lượng nước tiểu nhiều hơn, giảm phù nhanh hơn so với nhóm tiêm.
Khó thở là một triệu chứng quan trọng của suy tim. Do sự ứ dịch ở phổi dẫn đến giảm khả năng trao đổi khí. Nghiên cứu cho thấy ở nhóm truyền tĩnh mạch mức độ giảm khó thở nhanh hơn so với tiêm tĩnh mạch sáng chiều quy ước.
So sánh về chỉ số hiệu quả giữa hai nhóm. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp quy ước cho điểm đối với các triệu chứng như khó thở, phù, ran ẩm ở phổi các triệu chứng từ nhẹ đến nặng được cho điểm từ 1 đến 4. Các bệnh nhân có điểm càng cao thì bệnh càng nặng, từ đó chỉ số hiệu quả của từng nhóm được tính theo công thức:
Chỉ số hiệu quả của nhóm nào càng cao sự thay đổi triệu chứng càng tốt. Từ bảng 3.7 cho thấy chỉ số hiệu quả của nhóm 2 đều có giá trị âm, chứng tỏ sau can thiệp đều có sự giảm của cả 3 triệu chứng khó thở, phù, ran ẩm so với trước can thiệp. Khi so sánh chỉ số hiệu quả giưa hai nhóm thấy ở nhóm 2 có chỉ số hiệu quả cao hơn chỉ số hiệu quả của nhóm 1 ở cả 3 triệu chứng khó thở, phù, ran ẩm ở phổi. Có thể nói ở nhóm 2 có hiệu quả tốt hơn ở nhóm 1 tuy nhiên khi so sánh ở thời điểm sau can thiệp của hai nhóm thì chỉ có khó thở và phù sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa với p <0,05, về ran ở phổi thì sự khác biệt giữa hai nhóm sau can thiệp không có ý nghĩa với p >0,05.
4.2.2. Cận lâm sàng
Một trong những tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu quai là rối loạn điện giải đồ, làm xấu đi chức năng thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng, không có sự khác biệt về chức năng thận, thay đổi điện giải đồ, nồng độ NTpro-BNP, cũng như phân suất tống máu (EF) giữa hai nhóm.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của một số tác giả. Theo Ruchit A Shah và cộng sự trong nghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên về