Đặc điểm chung:
Tuổi Giới
Nghề nghiệp
Tiền sử bệnh tim mạch của bệnh nhân Lí do vào viện
Đáp ứng mục tiêu 1
Huyết áp lúc vào viện
Cân nặng của bệnh nhân lúc vào viện và sau 72h Triệu chứng phù lúc vào viện và sau 72h.
Triệu chứng khó thở lúc vào viện và sau 72h. Nghe tim: tần số tim, loạn nhịp
Nghe phổi: ran ẩm ở phổi lúc vào viện và sau 72h Gan to: kích thước gan dưới bờ sườn
Thời gian nằm viện
Xét nghiêm sinh hóa: ure, creatinin, điện giải đồ, NT-proBNP lúc vào viện và sau 72h.
Sự thay đổi điện giải đồ sau điều trị: mức độ giảm natri máu sau 72h so với lúc vào viện. Mức độ giảm kali máu sau 72h so với lúc vào viện
Sự thay đổi creatinin sau 72h so với lúc vào viện Mức lọc cầu thận lúc vào viện
Siêu âm doppler tim: phân suất tống máu(EF) lúc vào viện và sau 5 ngày.
Đáp ứng mục tiêu 2
Mối liên quan giữa tuổi, giới, nguyên nhân suy tim, mức độ suy tim, mức độ hạ natri máu, mức độ hạ kali máu, mức lọc cầu thận với đáp ứng của thuốc lợi tiểu sau điều trị.
Mối liên quan giữa tuổi, giới, nguyên nhân suy tim, mức độ suy tim với kết quả điều trị.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
Để lượng hóa sự thay đổi các triệu chứng sử dụng phương pháp cho điểm quy ước như sau theo Nguyễn Thị Mai Loan (2009) [10]:
- Khó thở
Không khó thở: 1 điểm
Khó thở nhiều khi gắng sức nhẹ: 3 điểm Khó thở thường xuyên: 4 điểm
- Phù
Không phù: 1 điểm Phù 2 chi dưới: 2 điểm Phù chân, tay, mặt: 3 điểm
Phù toàn thân kèm theo tràn dịch các màng: 4 điểm
- Ran phổi
Không có ran: 1 điểm Ran 2 đáy phổi: 2 điểm Ran ½ phổi: 3 điểm
Nhiều ran, phù phổi cấp: 4 điểm.
Bệnh nhân có điểm càng cao thì bệnh càng nặng Chỉ số hiệu quả(CSHQ)
CSHQ càng cao sự thay đổi triệu chứng càng tốt Đánh giá kết quả điều trị [15]:
- Cân nặng của bệnh nhân: đáp ứng tốt với lợi tiểu khi giảm 0,5- 01kg cân nặng/ngày.
- Nước tiểu của bệnh nhân: đáp ứng tốt khi >1,5l/24h.
- Kết thúc điều trị, những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn xuất viện dựa trên các triệu chứng suy tim: giảm khó thở, giảm phù, được coi là có đáp ứng với điều trị. Những bệnh nhân suy tim mất bù không cải thiện bao gồm: nặng hơn phải tăng liều lợi tiểu, dùng thuốc vận mạch, tử vong, xin về, được coi là không đáp ứng điều trị.
Bảng 2.1. chỉ số xét nghiệm sinh hóa bình thường Chỉ số Bình thường Chỉ số Bình thường Na+ 135- 145 mmol/l K+ 3,5 – 5,0 mmol/l Cl- 98 – 106 mmol/l Ure 2,5 -8.3 mmol/l Creatinin 62 -115 umol/l
Sự thay đổi điện giải đồ [4]:
+Giảm natri máu được chia làm 3 mức độ: + Nhẹ: 130- 135 mmol/l
+ Trung bình: 120-130 mmol/l + Nặng: < 120mmol/l
- Hạ kali máu được chia làm 2 mức độ: + Nhẹ: 2,5-3,5 mmol/l
+ nặng: <2,5 mmol/l
Mức lọc cầu thận lúc vào viện được tính theo Cockroft-Gault MLCT (nam)= 1,23 x (140-tuổi) x cân nặng(kg) /
creatinin(µmol/l)
MLCT (nữ)= 1,03 x (140-tuổi)x cân nặng (kg) / creatinin(µmol/l)
Bình thường: 95(nữ) hay 120(nam) ± 20 (ml/ph) Phân độ suy thận khi mức lọc cầu thận < 60ml/ph.
Sự thay đổi chức năng thận [22]:
Phân suất tống máu
Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2013 (ACC/AHA)
Bảng 2.2. Phân số tống máu thất trái
Phân loại EF (%)
Bình thường 55%
Suy tim với phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction)
≤ 40%
Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (heart
failure with preserved ejection fraction) ≥ 50% IIa. Suy tim phân số tống máu bảo tồn giới hạn
(borderline) 41% - 49%
IIb. Suy tim phân số tống máu bảo tồn cải thiện
(improved) >40%
Xác định nguyên nhân suy tim dựa vào: - Tiền sử: tăng huyết áp, bệnh mạch vành,
- Siêu âm doppler màu tim: kích thước thất trái, thất phải, van tim
- Điện tim: dầy thất trái, biến đổi đoạn ST và sóng T
2.5.2. kĩ thuật thu thập số liệu
Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khi nhập viện đều được khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, theo dõi diễn biến bệnh theo trình tự thống nhất và được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu.
Tuổi của bệnh nhân được phân nhóm theo thang Framingham điểm báo nguy cơ tim mạch, phân thành 3 nhóm: <50 tuổi, 50-65 tuổi, >65 tuổi.
- Giới: nam , nữ
- Nghề nghiệp: nông dân, cán bộ hưu, tự do
- Tiền sử mắc bệnh tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, đau ngực ổn định, đau ngực không ổn định, đặt stent động mạch vành
- Lí do vào viện: khó thở, phù, đau ngực
- Số lượng nước tiểu: thời điểm trước khi vào viện được xác định ước lượng qua hỏi bệnh nhân. Sau 24h(T1) bệnh nhân đi tiểu vào bô cho vào chai để trong 24h của ngày thứ nhất, và số lượng nước tiểu 24h của ngày thứ 3(T2)
- Khai thác triệu chứng cơ năng: khó thở. - Khám:
+ Khám phù: xác định mức độ phù: phù 2 chi dưới, phù tay, chân, mặt, + Khám cơ quan tuần hoàn: nghe tim xác định tần số tim, đều hay không đều.
+ Hô hấp: nghe phổi xác định có ran ở phổi hay không, mức độ: ran ở đáy phổi, ran ½ phổi, hay phù phổi cấp
+ Khám tiêu hóa: xác định gan to, kích thước
- Đo huyết áp: theo phương pháp Korotkoff, đo bằng huyết áp kế đồng hồ. Cách đo: bệnh nhân vào viện, được nằm nghỉ ít nhất 5 phút trước khi đo. Đo ở tư thế nằm, cởi bỏ áo chật, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo. Quấn băng huyết áp sao cho mép dưới băng trên lằn khuỷu 3cm. Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên thêm 30mmHg rồi xả từ từ 2mmHg/giây. Sử dụng âm thanh pha I và pha V cả Korotkoft để xác định huyết áp.
- Đo cân nặng: cân được đặt ở vị trí bằng phẳng, chính giữa mũi kim của cân chỉ số 0 trước khi tiến hành cân. Bệnh nhân mặc quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ, cân nặng tính bằng (kg)
- Xét nghiệm
Các xét nghiệm sinh hóa bệnh nhân được lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống chuyên dụng được lấy vào lúc bệnh nhân nhập viện và sau điều trị 72h, các xét nghiệm này được thực hiện bằng phương pháp enzym so màu, trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất, thực hiện tại khoa sinh hóa bệnh viện trung ương Thái Nguyên.
Các xét nghiệm sinh hóa: điện giải đồ, ure, creatinin, lúc vào viện và sau 72h.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chất chống đông heparrin (của Ý hoặc Pháp).
- Bảo quản: Ống nghiệm đựng bệnh phẩm cho vào hộp nước đá và đưa đến phòng xét nghiệm. Nếu chưa đưa được ngay đến phòng xét nghiệm để bệnh phẩm vào ngăn mát tủ lạnh nhưng không quá 48 giờ.
Định lượng NT –pro BNP huyết tương được tiến hành tại Khoa Sinh Hóa - BVTW Thái Nguyên dựa trên phương pháp điện hóa phát quang trên máy Immulite 2000
Giá trị ngưỡng của xét nghiệm là 35000 pg/ml, những trường hợp xét nghiệm báo kết quả vượt quá 35000 pg/ml sẽ báo giá trị > 35000 pg/ml.
Bình thường Tăng Giá trị lớn nhất
≤ 125 pg/ml > 125 pg/ml 35000 pg/ml
Điện tâm đồ: Các bệnh nhân được làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo cơ bản, ở tư thế nằm ngay khi nhập viện bằng máy Cardiofax của hãng Nihon Kohden (Nhật Bản). Tần số tim, biến đổi đoạn ST, rối loạn nhịp nếu có
Siêu âm doppler màu tim: Được làm trên máy siêu âm Doppler màu PHILIPS của Hà Lan, tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Từ tháng 2/2016 bệnh nhân được siêu âm tim trên máy Vivid
S5 GE của Mỹ. Thăm dò ở các mặt cắt: mặt cắt dọc, mặt cắt ngang, mặt cắt 2 buồng, mặt cắt 4 buồng, mặt cắt dưới sườn.
Xquang tim phổi: dấu hiệu tim to, phổi mờ do ứ huyết
2.6. Phương tiện nghiên cứu
- Ống nghe Nhật Bản
- Huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản - Cân bàn Trung Quốc
- Máy điện tim
- Máy sinh hóa Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất
- Máy siêu âm doppler màu tim PHILIPS do Hà Lan sản xuất - Máy siêu âm doppler màu tim Vivid S5 GE của Mỹ sản xuất
2.7. Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân suy tim mạn được ghi nhận các triệu chứng lâm sàng (khó thở, phù, đau ngực, đái ít, gan to, huyết áp, nhịp tim, rale ở phổi), xét nghiệm điện giải đồ, ure, creatinin, NT- proBNP, siêu âm doppler màu tim trước điều trị. Sau đó ghép cặp tương đồng về nhóm tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân lúc vào viện, và mức độ suy tim cho vào hai nhóm 1 và 2. Điều trị với 2 phương pháp là tiêm tĩnh mạch furosemid sáng, chiều và truyền tĩnh mạch furosemid liên tục với liều lượng 80mg/24giờ, truyền trong 24h.
Các bệnh nhân trong hai nhóm đều được điều trị giống nhau theo phác đồ điều trị suy tim bao gồm:
- Chế độ nghỉ ngơi, chế độ ăn giảm muối (bệnh nhân chỉ được dùng <3g muối NaCl/ngày, tức là <1,2g (50mmol) Na+ /ngày).
- Hạn chế nước và dịch cho bệnh nhân (Chỉ nên đưa khoảng 500-1000ml lượng dịch đưa vào cơ thể mỗi ngày tùy theo mức độ nặng nhẹ của suy tim).
- Thở oxy 3-5l/ph.
- Thuốc ức chế men chuyển: coversyl 5mg/ ngày. - Kháng aldosteron: verospiron 50mg/ ngày.
- Thuốc an thần: sedusen 5mg/ ngày.
- Và các thuốc chống loạn nhịp tùy theo từng bệnh nhân. Chỉ khác nhau về cách sử dụng furosemid.
Nhóm 1: Tiêm tĩnh mạch furosemid sáng chiều với tổng liều 80mg/ ngày: sáng tiêm tĩnh mạch chậm 40mg, chiều 40mg.
Nhóm 2: Furosemid truyền tĩnh mạch với liều 80mg/24h, trong vòng 24h. Pha 04 ống furosemid với dung dịch natriclorid 9%o vừa đủ 48ml, truyền bơm tiêm điện 2ml/h. Truyền tĩnh mạch trong vòng 3 ngày đầu sau khi nhập viện.
Sau 72h phác đồ điều trị thuốc lợi tiểu phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân, nếu đáp ứng tốt giảm liều lợi tiểu có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch hay uống. Các thuốc khác vẫn duy trì.
Đánh giá số lượng nước tiểu trong 24h hàng ngày
Đánh giá kết quả điều trị sau 72h đối với các triệu chứng khó thở, cân nặng, rale ở phổi.
Sau 72h xét nghiệm kiểm tra lại sinh hóa như ure, creatinin, điện giải đồ, NT- proBNP.
Siêu âm doppler màu tim được làm sau vào viện 5 ngày
So sánh giữa hai nhóm: về số lượng nước tiểu, thay đổi triệu chứng lâm sàng: khó thở, phù, ran ẩm ở phổi, gan to dưới bờ sườn, chỉ số hiệu quả giữa hai nhóm, thay đổi điện giải đồ, chức năng thận, phân suất tống máu giữa hai nhóm.
2.8. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng phần mềm Epidata và SPSS 18.
2.9. Đạo đức nghiên cứu
Việc nghiên cứu được sự đồng ý của trường đại học Y Dược Thái Nguyên và Khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân chứ không có mục đích khác.
Sơ đồ nghiên cứu
Nhóm 1 tiêm tĩnh mạch sáng chiều
Nhóm 2 truyền tĩnh mạch liên tục
Số lượng nước tiểu 24h hàng ngày
Đánh giá lại các triệu chứng khó thở, phù,
ran ẩm, gan to
24h
72h
Xét nghiệm kiểm tra lại ure, creatinin, điện
giải đồ, pro-BNP
Sau 5 ngày
Siêu âm doppler màu tim
So sánh giữa hai nhóm Bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn
Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới
Nhóm 1 Nhóm 2 P N % n % >0,05 Giới Nam 15 50 15 50 Nữ 15 50 15 50 Tổng 30 100 30 100 Tuổi TB 68,17±2,4 67,9±2,2
Nhận xét: Tham gia nghiên cứu có 60 bệnh nhân chia làm hai nhóm trong đó tuổi trung bình ở nhóm 1 là: 68,17±2,4, nhóm 2 là: 67,9±2,2. Không có sự khác biệt về tuổi giữa 2 Với p > 0,05. Không có sự khác biệt về phân bố giới tính giữa hai nhóm.
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu của hai nhóm theo nhóm tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi > 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất(60%) ở cả hai nhóm. Sau đó là nhóm tuổi từ 50-65(30%), nhóm tuổi <50 chiếm 10%.
Bảng 3.3. Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân Nguyên nhân Nhóm 1 Nhóm 2 n % n % Tăng huyết áp 17 56,7 18 60 Suy vành 6 20,0 6 20
Bệnh cơ tim giãn 5 16,7 3 10
Khác 2 6,6 3 10
Tổng 30 100 30 100
Nhận xét: Về nguyên nhân gây bệnh ở cả hai nhóm tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất, nhóm 1: 56,7%, nhóm 2: 60%. Nguyên nhân do suy vành chiếm 20% ở cả hai nhóm. Bệnh cơ tim giãn chiếm 16,7% ở nhóm 1 và 10% ở nhóm 2. Do nguyên nhân khác chiếm 6,6% ở nhóm 1 và 10% ở nhóm 2
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm trước can thiệp
Nhóm 1 Nhóm 2 p
Khó thở (điểm) 3,2±0,2 3,2±0,2 >0,05
Phù (điểm) 2,1±0,3 2,1±0,5 >0,05
Ran ẩm ở phổi (điểm) 2,03±0,1 2,07±0,2 >0,05
Gan to dưới bờ sườn (cm) 3,27±0,9 3,33±1,0 >0,05
Nhận xét: Không có sự khác biệt về các dấu hiệu lâm sàng, mức độ khó thở, phù, ran ẩm ở phổi, gan to dưới bờ sườn giữa nhóm 1 và nhóm 2 trước can thiệp với p >0,05.
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm trước can thiệp Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 p Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 p Natri (mmol/l) 138,1±3,7 138,2±3,0 >0,05 Kali (mmol/l) 3,85±0,2 3,87±0,4 >0,05 Clo (mmol/l) 103,6±5,1 104,5±5,0 >0,05 Ure (mmol/l) 8,9±3,0 8,0±2,5 >0,05 Creatinin (µmol/l) 108,9±32,1 107,6±32,7 >0,05 NT-proBNP (pg/ml) 6628,4±6549 9591±8345 >0,05 EF (%) 37,3 ± 8,3 32,6± 7,6 >0,05
Nhận xét: Không có sự khác biệt về các chỉ số sinh hóa, phân suất tống máu(EF) giữa hai nhóm trước can thiệp với p >0,05.
3.2. Đánh giá kết quả điều trị
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của hai nhóm sau điều trị
Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 p
Khó thở (điểm) 2,87±0,4 2,63±0,4 <0,05
Phù (điểm) 1,77±0,4 1,27±0,5 <0,01
Ran ẩm ở phổi (điểm) 1,97 1,83 >0,05
Gan to dưới bờ sườn (cm) 2,5±0,8 2,2±0,8 >0,05 Nhận xét: Sau can thiệp ở nhóm 2 có sự giảm khó thở nhanh hơn nhóm 1 với p <0,05. Giảm phù nhanh hơn với p < 0,01. Số lượng nước tiểu nhiều hơn nhóm 1 với p < 0,01. Triệu chứng gan to, ran ẩm ở phổi ở nhóm 2 cũng giảm nhiều hơn nhóm 1 tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.7. So sánh chỉ số hiệu quả của hai nhóm
Chỉ số Nhóm 1(%) Nhóm 2(%)
Khó thở 10,3 17,8
Phù 15,7 39,5
Nhận xét: cả 3 triệu chứng khó thở, phù, ran ẩm chỉ số hiệu quả của nhóm 2 đều cao hơn chỉ số hiệu quả của nhóm 1.
Bảng 3.8. Số lượng nước tiểu ở hai nhóm sau điều trị
Thời gian Nhóm 1 Nhóm 2 p
Trước 780±106 746±113 >0,05
T1 1433±156 2253±406 <0,05
T2 1473±206 2366±365 <0,05
Nhận xét: trước can thiệp số lượng nước tiểu ở cả hai nhóm không có sự khác biệt với p>0,05. Sau 24h và sau 72h dùng thuốc số lượng nước tiểu ở nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
Bảng 3.9. Cận lâm sàng của hai nhóm sau điều trị
Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 p Natri (mmol/l) 134,3±4,6 133,5±4,9 >0,05 Kali (mmol/l) 3,7±0,3 3,6±0,3 >0,05 Clo (mmol/l) 103,8±4,8 102,2±4,6 >0,05 Ure (mmol/l) 8,4±2,3 7,5±1,6 >0,05 NT-proBNP (pg/ml) 6749±6239 8952±7036 >0,05