Để đánh giá tình trạng kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường thì phương pháp định lượng glucose máu và HbA1C được áp dụng phổ biến.
Glucose máu phản ánh chính xác nồng đồ glucose trong máu tại thời điểm lấy máu xét nghiệm, tuy nhiên giá trị này thường dao động rất nhiều trong ngày, giữa các ngày khác nhau và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Muốn đánh giá chính xác tình trạng glucose máu thì phải làm nhiều lần xét nghiệm này trong một ngày và làm trong nhiều ngày. Hơn nữa, glucose máu chỉ có giá trị tức thời nên khó đánh giá được cả quá trình điều trị, đặc biệt là các bệnh nhân điều trị ngoại trú, một tháng tái khám tại bệnh viện một lần. Điều trị ngoại trú là hình thức chủ yếu và đóng vai trò then chốt trong chiến lược quản lý bệnh nhân đái tháo đường.
Ngược lại với glucose máu, HbA1C lại rất có giá trị trong việc đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu trong khoảng thời gian khoảng 3 tháng và không phụ thuộc vào thời gian lấy máu. Do đó, xét nghiệm này thường được thực hiện mỗi 3 tháng tại bệnh viện để đánh giá hiệu quả điều trị của liệu trình 3 tháng trước đó. Tuy nhiên, HbA1C lại không đáng tin cậy trong một số trường hợp như bệnh lý về máu, bệnh thận mạn tính,… Ngoài ra, để đánh giá
59
dao động đường máu trong thời gian ngắn (2 tuần đến 1 tháng) thì HbA1C không phù hợp.
Fructosamin là sản phẩm của liên kết giữa glucose và protein. Trong huyết thanh, Albumin chiếm tỷ lệ chủ yếu nên việc định lượng fructosamin thực chất là định lượng Albumin glycosyl hóa. Do tốc độ luân chuyển của Albumin trong máu trung bình là khoảng 28 ngày (thời gian bán thải 14 - 20 ngày), fructosamin sẽ phản ánh trung bình đường máu của bệnh nhân trong thời gian ngắn hơn (khoảng 2 tuần đến 1 tháng trước đó). Điều này phù hợp trong đánh giá phác đồ kiểm soát glucose máu trong thời gian ngắn ở các bệnh nhân nội trú, bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ cần kiểm soát chặt chẽ nồng độ glucose máu hơn, các bênh lý về máu khi mà chỉ số HbA1C không phản ánh chính xác dao động glucose trong máu. Định lượng fructosamin ngoài việc theo dõi điều trị thì giá trị này còn giúp cho việc chẩn đoán đái tháo đường. Nồng độ fructosamin trong máu cao hơn giá trị bình thường trong điều kiện glucose máu cao dai dẳng, phù hợp với tình trạng tăng glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường. Không thấy nồng độ fructosamin tăng cao trong trường hợp bị stress giai đoạn ngắn gây tăng glucose máu thoáng qua. Điều này đã được nêu ra trong các nghiên cứu trong và ngoài nước. Với các bệnh nhân điều trị ngoại trú việc định lượng fructosamin có thực sự có giá trị trong việc nâng cao chất lượng quản lý và điều trị bệnh nhân đái tháo đường? Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành xét nghiệm đường máu lúc đói, HbA1C và fructosamin huyết thanh trong vòng 3 tháng liên tục để đánh giá tình trạng kiểm soát đường máu ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.
Hàm lượng fructosamin trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu của đối tượng nghiên cứu là 331,6 ± 42,6 µmol/l, cao hơn mức chấp nhận được (285 µmol/l). Điều này phản ánh sự không ổn định đường máu của các đối
60
tượng nghiên cứu trên trong vòng ít nhất 2 tuần trước đó. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của một số tác giả.
Theo nghiên cứu của Robert. Cohen, Yancey R. Homes và cộng sự (2003), hàm lượng fructosamin trung bình của nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là 376 ± 98 µmol/l, cao hơn nhiều so với ngưỡng bình thường [31].
Theo nghiên cứu của tác giả Lương Quỳnh Hoa (2013), hàm lượng Fructsamin trung bình của các bệnh nhân là 408,23 ± 75,78 µmol/l, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Giải thích cho sự cao hơn này là do đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của tác giả Lương Quỳnh Hoa là bệnh nhân đái tháo đường typ 2 phải nhập viện điều trị nội trú vì đường máu tăng cao [9].
Sau khi khám lâm sàng và làm xét nghiệm, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được tư vấn lại một cách đầy đủ và chi tiêt về chế độ ăn, uống, luyện tập thể dục, điều chỉnh thuốc hạ đường máu cho phù hợp và hướng dẫn cách sử dụng thuốc đúng cách.
Sau một tháng, bệnh nhân tái khám tại phòng khám theo hẹn. Hàm lượng fructosamin trung bình của các bệnh nhân tại thời điểm này là 279,3 ± 26,2 µmol/l, nằm trong giới hạn kiểm soát “tốt”. Hàm lượng fructosamin trung bình của các bệnh nhân giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Cũng theo nghiên cứu của tác giả Lương Quỳnh Hoa (2013), sau thời gian nằm viện điều trị trung bình là 14 ngày, hàm lượng fructosamin trung bình đã giảm còn 311,13 ± 58,56 µmol/l. Đối với các bệnh nhân chưa đạt mục tiêu nghiên cứu, hàm lượng fructosamin trung bình cũng giảm 99,38 µmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [9].
61
thống kê (p < 0,05). Nhưng khi theo dõi thêm 1 tháng nồng độ fructosamin chỉ giảm 15% so với tuần đầu tiên (tức chỉ giảm thêm 0,8% so với 4 tuần
trước đó). Trong khi đó nồng độ HbA1C sau 8 tuần theo dõi giảm từ 8,9 ± 1,6% xuống 8,3 ± 1,8%, không có ý nghĩa thống kê (p = 0,083) [51].
Điều này cho thấy rằng fructosamin đáp ứng nhanh hơn với sự thay đổi đường máu, sau khoảng 2 tuần (theo nghiên cứu của tác giả Lương Quỳnh Hoa) đã thấy có sự thay đổi có ý nghĩa. Như vậy, xét nghiệm fructosamin huyết thanh sẽ cho phép thăm dò kết quả điều trị sớm hơn, từ đó có những điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp.
Chúng tôi tiếp tục theo dõi các bệnh nhân đến tháng thứ 3, hàm lượng fructosamin trung bình của các đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi tiếp tục giảm xuống còn 258,0 ± 18,61 µmol/l. Giá trị này nằm trong giới hạn kiểm soát tốt (≤ 285 µmol/l).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hàm lượng fructosamin trung bình theo tuổi, theo thời gian mắc bệnh và theo tình trạng protein niệu ở các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
Đồng thời, trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy không có sự tương quan giữa hàm lượng fructosamin huyết thanh với các chỉ số lipid máu. Tác giả Innes KE và cộng sự năm 2011 nghiên cứu 40 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 từ 45 tuổi trở lên, không sử dụng insulin đã thấy rằng có sự tương quan có ý nghĩa giữa giá trị fructosamin với triglicerid (r = 0,39; p = 0,032); tỷ số LDL-C/HDL-C (r = 0,46; p < 0,01); tỷ số cholesterol/HDL-C (r = 0,55; p < 0,001) nhưng không có sự tương quan giữa fructosamin với các chỉ số lipid khác (LDL-C, HDL-C, cholesterol) [38].
Trong quá trình theo dõi bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin mức độ “tốt” cũng tăng
62
lên theo thời gian. Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chỉ có 18% (27/150) bệnh nhân đạt kiểm soát “tốt”. Sau một tháng tỷ lệ này tăng lên là 68% (102/150) bệnh nhân. Sau một tháng tiếp theo, tỷ lệ này đạt 90% (135/150) bệnh nhân.
Tác giả Lương Quỳnh Hoa (2013) [9] tuy nghiên cứu trong khoảng thời gian ngắn hơn (trung bình 14 ngày) đã nhận thấy có sự tăng một cách đáng kể tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát “tốt”. Tại thời điểm nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường máu theo fructosamin chỉ có 3%, khi ra viện tỷ lệ này là 66%.
Qua đánh giá sự thay đổi hàm lượng fructosamin và mức độ kiểm soát đường máu dựa vào chỉ số fructosamin trong 3 tháng liên tiếp (từ tháng thứ 1 đến tháng thứ 3) chúng tôi thấy rằng fructosamin là một chỉ số hữu ích trong theo dõi điều trị ngắn hạn các bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Việc thực hiện xét nghiệm hàng tháng đối với các bệnh nhân điều trị ngoại trú giúp đánh giá đường máu trung bình trong vòng 1 tháng trước, đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị ngay sau 1 tháng chứ không cần phải chờ đến 3 tháng đối với HbA1C. Điều này cho phép theo dõi và điều trị bệnh nhân được chặt chẽ hơn.
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy ở nhóm bệnh nhân tuổi càng cao, thời gian mắc bệnh càng lâu thì việc kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin đạt mức chấp nhận càng khó khăn. Nhóm đối tượng nghiên cứu từ 70 tuổi trở lên, có 82,1% (46/56) kiểm soát “kém”. Còn nếu tính từ 60 tuổi trở lên thì có tới 84,2% (112/133) đối tượng nghiên cứu kiểm soát “kém”. Nhóm tuổi từ 50 - 59 tuổi, tỷ lệ này là 60% (9/15 bệnh nhân). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Các đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm có thời gian mắc bệnh từ 10 năm trở lên, tỷ lệ kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin ở mức
63
năm và dưới 5 năm lần lượt là 90,6% và 69,6%. Sự khác biệt về tỷ lệ kiểm soát “kém” theo thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Điều này một lần nữa khẳng định việc chẩn đoán và điều trị sớm giúp