ta cần thực sự quan tâm hơn đến công tác sàng lọc bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
4.3. So sánh sự phù hợp của frutosamin và HbA1C trong đánh giá kiểm soát đường máu soát đường máu
Các nghiên cứu trên thế giới đều đã chứng minh HbA1C có tương quan chặt chẽ với nồng độ glucose, tuy nhiên cần phải có thời gian thích hợp để nồng độ HbA1C thay đổi (2 - 3 tháng). Fructosamin là chỉ số thay đổi nhanh hơn nên đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị trong thời gian ngắn hơn (2 - 3 tuần).
Hàm lượng HbA1C trung bình ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong nghiên cứu tại thời điểm tháng thứ nhất là 8,2 ± 1,3%, nằm trong giới hạn kiểm soát “kém” (> 7,5%). Điều này nói lên sự không ổn định đường máu trong vòng khoảng 3 tháng trước đó. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả.
Theo Trần Hồng Chuyên (2013), hàm lượng HbA1C trung bình ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là 7,62 ± 1,03%, nằm trong giới hạn kiểm soát kém [3].
Hoàng Văn Sơn và cộng sự qua nghiên cứu tại bệnh viện Tràng An thấy rằng hàm lượng HbA1C trung bình của đối tượng nghiên cứu (là các bệnh nhân đái tháo đường typ 2) là 8,10 ± 2,65% [17].
Một số nghiên cứu ở nước ngoài cũng cho thấy nồng độ HbA1C của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ở mức cao. Theo Mata - Cases M (2016) nghiên
64
cứu tại thành phố Catalonia của Tây Ban Nha, nồng độ HbA1C trung bình của đối tượng nghiên cứu là khoảng 8,4% [50]. Zang B, Zhao J và cộng sự (2016) nghiên cứu các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Trung Quốc ghi nhận nồng độ HbA1C trung bình là 7,8 ± 1,2% [74].
Sau một tháng điều trị hàm lượng HbA1C trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi giảm còn 7,9 ± 1,1% nhưng vẫn ở mức kiểm soát “kém”. Phải sau một tháng tiếp theo thì hàm lượng này giảm xuống mức “chấp nhận”, là 7,1 ± 0,7 %. Điều này cho thấy, phải sau 2 tháng điều trị thì hàm lượng HbA1C trung bình của bệnh nhân giảm từ mức kiểm soát “kém” xuống mức “chấp nhận”. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê tuy nhiên thời gian để nhận thấy sự thay đổi dài hơn so với chỉ số fructosamin huyết thanh (sau 1 tháng đã giảm từ mức kiểm soát kém xuống mức tốt).
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường máu thông qua chỉ số HbA1C ở mức “kém” chiếm tỷ lệ rất cao 70,6% (106/150). Một tháng sau tỷ lệ này giảm xuống một cách đáng kể còn 52% (78/150). Một tháng tiếp sau đó tỷ lệ này giảm còn 24,7% (37/150). Sự giảm này diễn ra song song với việc giảm tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát “kém” dựa vào chỉ số fructosamin. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi được khám lâm sàng và xét nghiệm đều được tư vấn lại về các chế độ ăn, uống và luyện tập, điều chỉnh chế độ thuốc hạ đường máu cho phù hợp. Điều này đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị.
Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường máu theo chỉ số HbA1C mức “kém” ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu trước đó. Theo tác giả Trần Hồng Chuyên (2013), tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát “kém” chiếm 44% [3]. Theo Nông Thị Tuyến (2012), tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát kém chiếm 50,8% [21]. Theo Nguyễn Hương Thanh (2010), tỷ lệ này là 44,2% [18] và
65
theo Đỗ Thị Tính (2010) nghiên cứu tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng thấy tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát kém chiếm 55,19% [20].
Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu đánh giá cân bằng đường huyết theo HbA1C của một số tác giả
HbA1C Tác giả Tốt (%) Chấp nhận (%) Kém (%) Trần Hồng Chuyên (2013) 17,5 42,5 40 Nông Thị Tuyến (2012) 26,4 22,8 50,8
Nguyễn Hương Thanh (2010) 11,6 42,2 44,2
Đỗ Thị Tính (2010) 10,38 34,43 55,19
Lê Thị Hương Thu (2016) 2,7 26,7 70,6
Qua các nghiên cứu trong và ngoài nước có thể thấy rằng, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường typ 2 kiểm soát HbA1C ở mức “kém” còn cao, điều này có nghĩa là tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường máu kém chiếm tỷ lệ cao. Đây là tình trạng phổ biến ở nhiều nơi mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tình trạng này chưa có sự cải thiện đáng kể. Do tốc độ phát triển nhanh chóng và gặp nhiều khó khăn trong điều trị nên đái tháo đường hiện nay đã được coi là một “đại dịch”. Việc kiểm soát đường máu kém, cùng với các yếu tố nguy cơ béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ cũng như tiến triển các biến chứng của bệnh. Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế đã nhấn mạnh rằng đái tháo đường không chỉ là vấn đề của ngành y tế, nó đòi hỏi chính sách phối hợp hành động trên nhiều lĩnh vực [36].
Đánh giá mối tương quan giữa hàm lượng glucose máu lúc đói và fructosamin huyết thanh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ (với r = 0,514; p < 0,01). Ở thời điểm tháng thứ 2, sự tương quan giữa hai chỉ số này là tương quan mức độ trung
66
bình (r =0,332; p < 0,01). Ở tháng thứ 3 của nghiên cứu, chỉ còn tương quan yếu giữ hai chỉ số trên (r = 0,195; p <0,05).
Có sự tương quan thuận chặt chẽ (r = 0,591; p < 0,01) giữa hàm lượng glucose lúc đói và HbA1C tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (tháng thứ nhất). Một tháng sau đó (tháng thứ 2), sự tương quan này vẫn còn tương đối chặt chẽ (r = 0,407; p < 0,01). Tới thời điểm 1 tháng tiếp sau đó (tháng thứ 3), sự tương quan giữa hai chỉ số này chỉ còn là tương quan yếu (r = 0,293; p < 0,01).
Lương Quỳnh Hoa (2013) cũng nhận thấy có sự tương quan thuận mạnh (r = 0,486; r2 = 0,237; p < 0,001) giữa nồng độ glucose trung bình và fructosamin khi vào viện. Khi bệnh nhân ra viện (trung bình sau 14 ngày) sự tương quan giữa hai chỉ số trên là tương quan thuận mức độ mạnh (r = 0,567; p < 0,001). Trong khi đó, tương quan giữa glucose trung bình và HbA1C lúc vào viện là tương quan thuận mạnh (r = 0,613; p < 0,001), nhưng khi ra viện hai chỉ số này không còn tương quan với nhau (r = 0,182; p = 0,07) [9].
Tác giả Harn-Shen Chen và cộng sự năm 2002 tiến hành nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường liên tục từ tuần thứ 1 đến tuần thứ 16 đã chỉ ra mối tương quan mức độ mạnh giữa hàm lượng đường máu lúc đói, đường máu sau ăn với fructosamin từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6, tương quan mạnh nhất vào tuần thứ 4. Trong khi đó, hàm lượng đường máu và HbA1C có mối tương quan mạnh từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 12, tương quan mạnh nhất từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 [30].
Innes KE và cộng sự (2011) cho thấy có sự tương quan thuận mạnh, có ý nghĩa thống kê giữa hàm lượng đường máu lúc đói với fructosamin (r = 0,72; p < 0,0001). Sau 8 tuần là tương quan thuận mức độ trung bình (r = 0,39; p = 0,029) [38].
67
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có mối tương quan thuận mạnh giữa nồng độ fructosamin và HbA1C tại cả 3 thời điểm xét nghiệm với hệ số tương quan lần lượt là 0,761; 0,653 và 0,56 (p < 0,01). Từ đó, chúng tôi có các phương trình tuyến tính:
Tháng thứ nhất: y = 0,023x + 0,471 Tháng thứ 2: y = 0,025x + 0,948 Tháng thứ 3: y = 0,021x + 1,723.
Tác giả Cohen RM (2003) cũng thấy được mối tương quan chặt chẽ giữa hàm lượng fructosamin và HbA1C (r = 0,78; p < 0,05), phương trình tương quan [33]:
HbA1C (ước tính) = 0,017 × FA + 1,61.
Từ đó ta có thể ước tính được giá trị HbA1C hoặc fructosamin khi mà chỉ làm được một xét nghiệm, đặc biệt trong trường hợp kết quả xét nghiệm HbA1C bị nghi ngờ là phản ánh không chính xác đường máu trung bình trong một số trường hợp, chúng ta có thể ước tính HbA1C từ chỉ số fructosamin để so sánh.
Cũng theo tác giả Innes KE và cộng sự (2011), có sự tương quan thuận mức độ mạnh giữa hàm lượng fructosamin và HbA1C tại thời điểm ban đầu (r = 0,77; p < 0,0001) và thời điểm 8 tuần sau đó (r = 0,63; p < 0,001) [38].
Ngoài ra, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hệ số Kappa để đánh giá sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong việc đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu kiểm soát. Chúng tôi nhận thấy sự phù hợp trung bình giữa hai phương pháp tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, có 119 đối tượng trong 150 đối tượng có kết quả đánh giá tình trạng kiểm soát đường máu trùng nhau khi sử dụng xét nghiệm fructosamin và HbA1C, hệ số Kappa là 0,438. Ở tháng thứ 2 và tháng thứ 3 của nghiên cứu, sự phù hợp giữa hai phương pháp này ở mức độ khá, hệ số kappa lần lượt là 0,39 và 0,28.
68
Từ sự tương quan chặt chẽ giữa hàm lượng fructosamin huyết thanh và HbA1C ở cả 3 tháng liên tục cùng với sự phù hợp múc độ trung bình, khá giữa hai phương pháp trên chúng tôi thấy rằng, có thể ước tính hàm lượng fructosamin hoặc HbA1C khi chỉ thực hiện được một xét nghiệm.
Việc thực hiện xét nghiệm fructosamin hàng tháng cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú giúp đánh giá kiểm soát đường máu trong tháng trước đó, từ đó điều chỉnh điều trị phù hợp. Xét nghiệm fructosamin bằng phương pháp so màu NBT là phương pháp dễ thực hiện, có thể tự động hóa. Xét nghiệm sử dụng bệnh phẩm huyết thanh hoặc huyết tương, thực hiện trên máy sinh hóa (máy sử dụng để xét nghiệm glucose, lipid máu và các chỉ số sinh hóa máu khác) mà không cần đến máy xét nghiệm đặc biệt. Điều này phù hợp với tuyến y tế cơ sở (huyện, trung tâm y tế). Trong khi xét nghiệm HbA1C bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp (phương pháp được chấp nhận hiện nay) cần được thực hiện trên một máy xét nghiệm và hệ thống riêng.
69
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra kết luâ ̣n như sau:
1. Một số đặc điểm chung
− Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 68,5 ± 7,7 tuổi; nhóm tuổi từ 60 – 69 chiếm tỷ lệ cao nhất (51,3%).
− Thời gian mắc bệnh < 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (46,0%).
− Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử THA, rối loạn chuyển hóa lipid kèm theo cao (lần lượt là 78,0%; 88,7%).
− Đối tượng nghiên cứu có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (52,7%); đối tượng nguy cơ béo chiếm 29,3%; đối tượng có thể trạng béo chiếm 16,7%.
2. Đặc điểm nồng độ fructosamin của đối tượng nghiên cứu
− Nồng độ fructosamin trung bình của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm tháng thứ nhất là 331,6 ± 42,6 µmol/l; tại thời điểm tháng thứ 2 là 279,3 ± 26,2 µmol/l; và tháng thứ 3 là 258,0 ± 18,6 µmol/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
− Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin mức tốt là 18% và mức kém là 82%. Tháng thứ 2, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt là 68% và kém là 32%. Tháng thứ 3, kiểm soát tốt chiếm 90% và kém chiếm 10%.
− Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin mức độ “kém” ở nhóm tuổi từ 70 tuổi trở lên là 82,1%; nhóm tuổi từ 60 - 69 tuổi là 85,7%; nhóm tuổi từ 50 - 59 là 60,0%.
− Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosmin “kém” ở nhóm có thời gian mắc bệnh từ 10 năm trở lên, từ 5 - 9 năm và dưới 5 năm lần lượt là 96,4%; 90,6%; 69,6%.
70
3. Sự phù hợp của fructosamin huyết thanh và HbA1C trong đánh giá kiểm soát đường máu
− Sự tương quan giữa fructosamin và HbA1C ở cả 3 tháng theo dõi đều là tương quan thuận mức độ mạnh, hệ số tương quan lần lượt là 0,761; 0,653 và 0,56.
− Sự phù hợp mức độ trung bình và khá giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C để đánh giá đối tượng đạt mục tiêu kiểm soát đường máu qua 3 tháng theo dõi. Hệ số kappa lần lượt là 0,438; 0,39; 0,28.
Xét nghiệm fructosamin không thể thay thế hoàn toàn cho HbA1C trong theo dõi bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.
71
KHUYẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi có khuyến nghị sau:
Nên làm xét nghiệm fructosamin huyết thanh hàng tháng cùng với xét nghiệm glucose máu lúc đói cho các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường máu trong tháng trước đó; từ đó có sự điều chỉnh chế độ điều trị ki ̣p thời, phù hợp với từng người bê ̣nh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
A. TIẾNG VIỆT
1. Bệnh viện Nội tiết Trung ương (2012), “Kết quả hoạt động điều tra lập bản đồ dịch tễ học bệnh đái tháo đường toàn quốc năm 2012 và xây dựng công cụ đánh giá mức độ nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường dành cho người Việt Nam”, Kỷ yếu hội nghị khoa học về nội tiết và chuyển hóa lần thứ VII, tr.23-24.
2. Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường và tăng glucose máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Trần Hồng Chuyên (2013), Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên.
4. Nguyễn Hữu Chức (2010), Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới bằng siêu âm doppler màu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa Chăm sóc bàn chân bệnh viện Nội tiết Trung ương, Luận văn Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên.
5. Trần Hữu Dàng (2014), ‘Đái tháo đường’, Bệnh nội tiết và chuyển hóa (dùng cho học viên sau đại học), Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, tr. 268-298.
6. Nguyễn Thị Bích Đào (2014), “Các thuốc đái tháo đường mới – Triển vọng mới trong điều trị đái tháo đường”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 18, số 4, tr.10-16.
7. Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp (2015): http://vnha.org.vn.
8. Bế Thu Hà (2009), Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn, Luận văn Thạc sỹ y học, trường Đại
9. Lương Quỳnh Hoa (2013), Đánh giá giá trị Fructosamin huyết thanh trong theo dõi hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
10. Hồ Hữu Hóa (2009), Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên.
11. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 736.
12. Nguyễn Thy Khuê (2014), “Sử dụng HbA1C trong chẩn đoán đái tháo đường”, Kỷ yếu hội nghị khoa học về nội tiết và chuyền hóa toàn quốc lần thứ VII, tr. 20-23.
13. Phạm Khuê (2013), Bệnh học lão khoa: từ đại cương đến thực hành lâm sàng, nhà xuất bản khoa học kỹ thuật, Hà Nội, tr. 216-223.
14. Nguyễn Kim Lương (2012), Bệnh đái tháo đường trong thực hành lâm sàng, nhà xuất bản y học, Hà Nội.
15. Thái Hồng Quang (2012), Thực hành lâm sàng bệnh đái tháo đường, nhà xuất bản y học, Hà Nội.
16. Trương Văn Sáu (2007), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên.
17. Hoàng Văn Sơn (2008), “Vai trò của HbA1C và microalbumin trong việc theo dõi điều trị đái tháo đường”, tạp chí y học Việt Nam, tập 351, tr. 47- 52.
18. Nguyễn Hương Thanh (2010), Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Dược – Đại học
19. Nguyễn Trọng Thông (2005), ‘Thuốc hạ glucose máu’, Dược lý học lâm sàng, nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 516-524.
20. Đỗ Thị Tính (2010), “Đánh giá kiểm soát đường máu và sự liên quan đến