4.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 ± 4,5 tuổi. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Jong Kil Nam, Jae Hyun Ahnvà cộng sự năm 2012 là 5,7 ± 3,2 tuổi [29], [48]. Nhóm tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu tập trung vào nhóm tuổi dưới 2 tuổi chiếm 32,8%. Tuổi bị bệnh cao nhất là 15 tuổi, còn tuổi thấp nhất là một trẻ 5 ngày tuổi, đến viện vì sưng đau cấp ở bìu kèm nôn và sốt nhẹ, siêu âm thấy quanh màng tinh hoàn phải có ít dịch đục (máu) nghĩ đến XTH. Độ tuổi này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây cho rằng XTH là bệnh lý của trẻ em và thanh thiếu niên [6].
Thời gian gần đây, nhiều báo cáo của các tác giả tập trung đề cập đến vấn đề XTH ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Thời gian sớm nhất có thể XTH đó là trong thời kỳ bào thai và ngay sau khi sinh, các rối loạn trong thời kỳ mang thai và khó khăn đẻ đường dưới được cho là yếu tố thuận lợi gây xoắn [30]. Điều đó cho thấy, việc phát hiện triệu chứng để chẩn đoán và điều trị chính xác, kịp thời ở lứa tuổi trẻ nhỏ, trẻ nhũ nhi là rất khó khăn, đặc biệt trong điều kiện không có đầy đủ các trang thiết bị hỗ trợ cho chẩn đoán sớm như ở nước ta. Nguy cơ bỏ sót chẩn đoán trong nhóm tuổi này cao, để lại hậu quả teo tinh hoàn, vô sinh sau này [29].
Trong nghiên cứu, chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật XTH (p > 0,05); có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu chưa đủ lớn nên độ tin cậy chưa cao, do đó cần phải có thêm những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này để đánh giá chính xác hơn về liên quan giữa nhóm
tuổi với tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn. Tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn cao nhất ở nhóm dưới 2 tuổi chiếm 35%. Còn tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao nhất ở nhóm tuổi từ 11 đến 15 tuổi. Điều này theo chúng tôi với những trẻ lớn tuổi, đã có nhận thức, nên khi trẻ bị bệnh trẻ có thể nói với gia đình ngay và đưa trẻ đến viện kịp thời, vì vậy tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao. Còn với trẻ dưới 2 tuổi, khi bị đau trẻ chỉ biết khóc mà chưa nói được với bố mẹ, nên việc đưa trẻ đến viện sẽ chậm trễ hơn, vì vậy tỷ lệ cắt tinh hoàn cao hơn. Kết quả này cũng giống như nghiên cứu của Wei-Yi Huang và nhiều nghiên cứu khác cho rằng nguy cơ cắt bỏ tinh hoàn ở trẻ nhỏ tuổi thì cao hơn so với trẻ lớn tuổi [26], [34].
4.1.2.Thời gian bị bệnh
Thời gian bị bệnh là thời gian tính từ khi bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng đau cho đến khi bệnh nhân đến bệnh viện Nhi Trung Ương khám. Theo các tác giả 4 - 8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên là thời gian vàng để bảo tồn được tinh hoàn. Sau 8 - 12 giờ nếu cố gắng bảo tồn thì tinh hoàn sẽ teo nhưng khoảng 4% tinh hoàn sẽ hoại tử và phải cắt bỏ. Nếu đến khám sau 12 giờ thì 75% các trường hợp tinh hoàn sẽ hoại tử và phải cắt bỏ còn sau 24 giờ không còn khả năng bảo tồn. Thời gian tốt nhất để tinh hoàn có thể được bảo tồn là trước 6 giờ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên [46], [25], [64]. Như vậy, tuy số vòng xoắn của thừng tinh là yếu tố quyết định mức độ cắt đứt sự nuôi dưỡng tinh hoàn, nhưng thời gian đến khám cũng là một yếu tố quan trọng quyết định tới khả năng phải cắt bỏ tinh hoàn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn bệnh nhân đến khám trong 6 giờ đầu hoặc từ 6 - 24 giờ, đều trong khoảng thời gian có thể bảo tồn được tinh hoàn, do đó tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao (từ 96,3% - 100%); chỉ có 15 bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ nên phải cắt bỏ tinh hoàn 100%. Như vậy, có mối tương quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả phẫu thuật (p < 0,05). Theo nghiên cứu của Hoàng Long thì tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [9]. Sự khác nhau này có lẽ là do ở trẻ em biểu
hiện đau rõ ràng, sức chịu đựng đau kém, nên khi có biểu hiện bệnh trẻ sẽ được bố mẹ đưa đến viện ngay, được chẩn đoán sớm và phẫu thuật kịp thời nên tỷ lệ bảo tồn TH cao. Trong khi ở người lớn thì biểu hiện đau không rõ ràng, thường chủ quan, có tâm lý ngại đi khám nên đến viện muộn hơn và tỷ lệ cắt bỏ TH cao. Vì vậy, cần phải tuyên truyền giáo dục để nâng cao sự hiểu biết cho cộng đồng nói chung về mức độ nguy hiểm của bệnh xoắn tinh hoàn, và nam giới nói riêng về sự cần thiết của việc đến cơ sở y tế kịp thời để giảm nguy cơ cắt bỏ tinh hoàn do xoắn.
4.1.3. Các nguyên nhân đến viện muộn
Với các bệnh nhân nhỏ tuổi, việc phát hiện triệu chứng khó khăn hơn, trẻ chỉ được đưa đến viện khi triệu chứng đã rõ ràng và rầm rộ. Chúng tôi thấy phần lớn bệnh nhân thấy đau bìu không rõ ràng, tuy nhiên có một số nguyên nhân khác ảnh hưởng tới thời gian đến viện.
Một số nguyên nhân khiến tỷ lệ trẻ đến viện muộn sau 24 giờ là bố mẹ đưa khám thầy lang, khám ở các phòng khám tư nhân không có bác sỹ chuyên khoa thường chẩn đoán nhầm. Hoặc trẻ đã được điều trị ở các bệnh viện cơ sở với chẩn đoán là viêm tinh hoàn, sau điều trị vài ngày không đỡ mới chuyển lên tuyến trên. Trong nghiên cứu này có một trường hợp XTH xảy ra trên trẻ có tiền sử sưng đau tinh hoàn, gia đình chủ quan đưa trẻ đi khám ở phòng khám tư nhân, tự mua thuốc về điều trị nhưng hai ngày sau không đỡ mới đưa đến viện. Bệnh nhân này được phẫu thuật cấp cứu nhưng không bảo tồn được tinh do xoắn để muộn.
Nhiều tác giả đã đưa ra nhận xét về mức độ liên quan giữa tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn với các yếu tố xã hội như điều kiện kinh tế, trình độ nhận thức, khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế, vị trí địa lý... [42], [32]. Các yếu tố này ảnh hưởng tới thời gian đến viện khám và ảnh hưởng trực tiếp tới tỷ lệ cắt hay bảo tồn tinh hoàn. Tuy nhiên, để làm rõ thêm vấn đề này cần có nghiên cứu sâu hơn. Đến khám muộn, chẩn đoán nhầm và chậm trễ trong điều trị vẫn là
những nguyên nhân phổ biến làm kéo dài thời gian điều trị của bệnh nhân, làm giảm khả năng bảo tồn tinh hoàn [22], [34]. Theo AJ Viser - 2003; nguyên nhân chính gây cắt bỏ tinh hoàn là do bệnh nhân đi khám muộn chiếm 58%, chẩn đoán nhầm chiếm 29%, chậm trễ trong điều trị chiếm 13% [33]. Chính các yếu tố liên quan này làm tăng tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn do xoắn để muộn. Vì vậy việc phổ biến quy trình chẩn đoán, tuyên truyền nâng cao nhận thức của đội ngũ nhân viên y tế tuyến cơ sở và mức độ hiểu biết về bệnh của người dân là yếu tố quan trọng góp phần giảm những biến chứng gây ra do xoắn tinh hoàn.
4.1.4. Các yếu tố tiền sử liên quan của xoắn tinh hoàn
Phần lớn các trường hợp không rõ tiền sử. Có 8/61 trường hợp XTH xảy ra trên bệnh nhân có tiền sử ít nhất một lần sưng đau bìu đột ngột. Qua khai thác yếu tố tiền sử này, chúng tôi nhận thấy dấu hiệu đau này thường không dữ dội và chỉ kéo dài trong vài giờ sau đó tự khỏi, vì vậy bố mẹ không đưa trẻ đến viện khám. Có thể đó là do cấu trúc giải phẫu, các phương tiện cố định tinh hoàn lỏng lẻo, gây xoắn vặn thừng tinh, sau đó tự tháo xoắn, hoặc do cấu tạo giải phẫu riêng mà mức độ thiếu máu, hoại tử tinh hoàn muộn hơn dẫn đến triệu chứng ở những trường hợp này không rầm rộ [33]. Tuy nhiên vẫn chưa có nhiều bằng chứng để xác định cụ thể vấn đề này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận 4/61 trường hợp trong tiền sử có XTH, 3/61 BN có tiến sử chấn thương tinh hoàn do chơi đá bóng, đến khám được chẩn đoán là XTH và kết quả sau phẫu thuật là XTH. Xoắn tinh hoàn được cho là do phản xạ co cơ bìu đột ngột xảy ra trên những cơ thể có bất thường về giải phẫu vùng bẹn bìu, hoặc do những chấn thương vào vùng bẹn bìu đột ngột gây XTH [46].
Đã có nhiều báo cáo nêu lên mối liên quan giữa các bệnh lý bẩm sinh vùng bẹn bìu với XTH. Ở nghiên cứu này có 2 bệnh nhân XTH có tiền sử đã phẫu thuật thoát vị bẹn, các tác giả cho rằng cơ chế gây xoắn là do sự di
chuyển lên xuống của khối thoát vị sẽ kích thích phản xạ co bóp bất thường của cơ bìu [47], [43], sự chèn ép của khối thoát vị nghẹt cũng gây hoại tử tinh hoàn [17]. Ngoài ra còn yếu tố nguy cơ tinh hoàn không xuống bìu (tinh hoàn ẩn) gặp ở 3 - 5% trẻ sơ sinh, XTH ở bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu là một cấp cứu ít gặp [65], [55]. Cần phải nghĩ đến XTH khi có dấu hiệu đau cấp ở vùng bẹn bìu trên bệnh nhân có tinh hoàn không xuống bìu, việc thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng sẽ hạn chế bỏ sót trong chẩn đoán, đặc biệt là đối với những bệnh nhân nhi [52]. Tuy nhiên những trường hợp này không nằm trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi và trong thời gian làm nghiên cứu chúng tôi cũng không gặp trường hợp XTH trên tinh hoàn ẩn nào.
4.1.5. Phân bố bệnh XTH theo mùa trong năm
Các nghiên cứu ở Anh và ở Nhật Bản đã khẳng định mối liên quan giữa thời tiết lạnh và nhiệt độ áp suất khí quyển thấp với XTH. Hai nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố thời tiết với xoắn tinh hoàn tại hai vùng của nước Mỹ là vùng Đông Nam và vùng Đông Bắc cũng cho kết quả tương tự [20], [56]. Theo nghiên cứu ở Đài Loan và Braxil trên số lượng lớn bệnh nhân và trong thời gian dài, các tác giả đã thấy được sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh theo mùa, tỷ lệ mắc bệnh vào mùa đông cao nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các mùa còn lại [21], [39]. Gần đây, đã có nghiên cứu khẳng định, sự dao động nhiệt độ không khí trong ngày cũng là yếu tố thúc đẩy XTH. Những mùa có tỷ lệ dao động nhiệt độ trong ngày cao trên 6ºC thì nguy cơ XTH cao gần gấp 2 lần so với nhóm có sự dao động nhiệt trong ngày thấp hơn 6ºC [66].
Việt Nam là một nước nằm trong khu vực nhiệt đới gió mùa. Sự chênh lệch nhiệt độ giữa mùa hè và mùa đông khá lớn, dao động nhiệt trong ngày cũng rất cao, nhất là vào mùa đông. Chúng tôi suy luận rằng với sự thay đổi về nhiệt độ giữa các mùa trong năm lớn như vậy sẽ làm cho phản xạ co cơ bìu mạnh mẽ là một yếu tố thuận lợi cho XTH xảy ra hơn. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, đó là: tỷ lệ XTH vào mùa xuân cao nhất (22/61 BN chiếm 36,1%); đứng thứ hai là mùa đông (19/61 BN chiếm 31,1%). Tỷ lệ XTH ở mùa đông - xuân cao hơn hẳn so với mùa hè - thu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng của XTH
Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của XTH là sưng đau cấp tính ở tinh hoàn, khi khám thấy tinh hoàn tăng kích thước, nằm cao trong bìu và mật độ tinh hoàn cứng. Trong nghiên cứu này, tất cả các BN đều có các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng nói trên. Tuy nhiên các dấu hiệu phổ biến này lại ít đặc hiệu cho chẩn đoán. Ngược lại nếu thăm khám lâm sàng, khai thác các yếu tố tiền sử không kỹ thì các dấu hiệu này sẽ dễ khiến cho định hướng chẩn đoán sai lầm. Điều này làm khó khăn cho việc phân biệt giữa XTH và các tình trạng đau bìu cấp khác như thoát vị bẹn, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn hay viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn [37], [59]. Để phân biệt với các tình trạng này thì sự thiếu vắng của dấu hiệu nôn hay sốt nhẹ là một dấu hiệu gợi ý đến XTH trước một trạng thái đau bìu cấp tính [36]. Viêm tinh hoàn thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành và có liên quan đến hoạt động tình dục, còn XTH phổ biến ở lứa tuổi thấp hơn [40], [35]. Đề xuất chỉ định siêu âm Doppler mạch thừng tinh là một phương tiện quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt.
Một dấu hiệu đặc hiệu khác cho XTH là mất hoặc giảm phản xạ cơ bìu. Mất hoặc giảm phản xạ cơ bìu có độ đặc hiệu đối với XTH là 100% [60], [51]. Hay dấu hiệu Prehn âm tính cũng là một dấu hiệu đặc hiệu cho XTH.
Trong nghiên cứu này thông tin về phản xạ cơ bìu hay dấu hiệu Prehn trong hồ sơ bệnh án không được ghi nhận đầy đủ. Chỉ có 25/61 hồ sơ có ghi nhận có phản xạ cơ bìu và dấu hiệu Prehn. Dấu hiệu Prehn âm tính gặp ở 25/25 trường hợp chiếm 100%, giảm hay mất phản xạ cơ bìu gặp ở 24/25 trường hợp chiếm 96%. Hai dấu hiệu này rất đặc hiệu cho chẩn đoán, tuy nhiên hai dấu hiệu này phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của người khám,
ngoài ra chỉ có giá trị khi bệnh nhân đến khám sớm, những bệnh nhi lớn tuổi. Còn khi bệnh nhân đến viện muộn sau vài ngày khi đã có biểu hiện hoại tử tinh hoàn thì dấu hiệu này không còn rõ ràng nữa. Vì vậy nếu không phát hiện được hai dấu hiệu này thì cũng không được loại trừ chẩn đoán XTH [51].
Chúng tôi nhận thấy rằng nếu tuân thủ theo đúng trình tự khám lâm sàng có thể giúp thầy thuốc định hướng được xem liệu có XTH hay không, từ đó có một thái độ xử trí hợp lý khi đứng trước một bệnh nhân đến khám vì triệu chứng đau bìu cấp, tránh tình trạng bỏ sót bệnh hay điều trị quá mức không cần thiết. Điều này sẽ đặc biệt quan trọng khi ở các tuyến cơ sở không có siêu âm Doppler màu. Với các trường hợp nghi ngờ chưa loại trừ được XTH, thì việc chỉ định mổ thăm dò là cần thiết để hạn chế việc bỏ sót chẩn đoán và rút ngắn thời gian thiếu máu cho tinh hoàn [24], [62].
4.1.7. Phân bố tinh hoàn xoắn theo bên phải - trái
Trong nghiên cứu này XTH gặp nhiều ở bên trái với 67,2%; bên phải ít hơn với 32,8%; không có trường hợp nào xoắn cả hai bên. Như vậy, tỷ lệ XTH bên trái cao hơn hẳn so với bên phải, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Các nghiên cứu của Yang Chao (2011) [24] và Pan, F. (2012) [31] cũng cho kết luận tương tự.