- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây tê khe cùng kết hợp mê hít bằng Sevoflurane
- Tư thế: nằm ngửa.
- Đường mổ: đường ống bẹn hoặc bìu.
- Phong bế 3 - 4ml lidocain 0,5% trên ống thừng tinh (gốc bìu) hoặc novocain 0,25% giúp cho sự hồi phục tinh hoàn và làm cho bệnh nhân dễ chịu sau phẫu thuật.
- Đối với đường rạch qua bìu:
+ Dùng ngón tay cái và ngón trỏ ép giữ tinh hoàn ra bìu (Hình 2.1)
Hình 2.1. Rạch da bìu
* Nguồn: Lê Ngọc Từ - 2007 [15]
+ Rạch ngang bìu một đoạn (chừng 3 - 4cm), thành bìu có thể bị phù nề. Qua các lớp cơ bìu đi tới màng tinh hoàn có màu tím đen do có máu hoặc
dịch máu trong lớp màng tinh hoàn.
- Mở lớp màng tinh hoàn, lấy hết dịch màng tinh hoàn và dịch xuất tiết, đánh giá tình trạng tinh hoàn về màu sắc; nhiệt độ và xác định số vòng xoắn thừng tinh, nhẹ nhàng tháo xoắn tinh hoàn, ngược chiều với vòng xoắn. Đắp huyết thanh ấm hay gạc tẩm novocain 0,25%; chờ sau khoảng 10 phút, nhận định tình trạng tinh hoàn sau tháo xoắn (Hình 2.2).
Hình 2.2. Mở màng tinh hoàn, tháo xoắn
* Nguồn: Lê Ngọc Từ - 2007 [15]
- Nếu tinh hoàn vẫn tím đen tiết dịch có máu, không thấy mạch đập là biểu hiện tinh hoàn không bảo tồn được phải cắt bỏ tinh hoàn, hoặc mở lớp bao tinh hoàn lấy hết tuỷ tinh hoàn để lại vỏ bao tinh hoàn (nếu còn khả năng giữ lại vỏ bao để có thể thay thế tinh hoàn bằng vật liệu giả - tinh hoàn thay thế).
- Nếu sau 10 phút, tinh hoàn hồng trở lại, mạch đập rõ, có khả năng bảo tồn, tiếp tục cầm máu mép màng tinh hoàn đã rạch và khâu lộn màng tinh hoàn 3 - 4 mũi ra phía sau tinh hoàn (Hình 2.3).
Hình 2.3. Khâu lộn màng tinh hoàn
* Nguồn: Lê Ngọc Từ - 2007 [15]
- Để đề phòng tái phát, khâu 2 mũi chỉ không tiêu hay chỉ tiêu chậm ở thành bên và 1 mũi ở thành dưới bao tinh hoàn với lớp cơ Dartos ở thành bìu và vách ngăn của bìu (Hình 2.4).
Hình 2.4. Khâu cố định tinh hoàn
* Nguồn: Lê Ngọc Từ - 2007 [15]
- Dù cắt bỏ hay bảo tồn được tinh hoàn bên xoắn cũng nên kết hợp cố định tinh hoàn đối diện với cơ bìu.
- Trường hợp cầm máu chưa tốt hoặc có dịch xuất tiết nhiều nên tiến hành dẫn lưu bìu qua ống dẫn lưu đặt qua phía đáy bìu.
- Hậu phẫu:
+ Rút ống dẫn lưu 24 - 48 giờ sau phẫu thuật, khi hết dịch.
+ Theo dõi phát hiện xoắn tinh hoàn tái phát khi không cố định hoặc dùng chỉ tiêu nhanh.
+ Tinh hoàn bảo tồn sau khi tháo xoắn có thể teo nhỏ vì thiếu máu.
2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Các số liệu xử lý được ghi chép theo một mẫu bệnh án nghiên cứu, thu thập lại, các chỉ số nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê trong chương trình SPSS 16.0. So sánh các số liệu: Trung bình, độ lệch chuẩn (SD), lấy mức so sánh có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05.
2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Đề tài được thông qua đề cương tại Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
- Được sự đồng ý của bệnh nhân, giải thích cho người bệnh nguy cơ của bệnh và sự cần thiết khám lại sau mổ.
- Tuân thủ nguyên tắc giữ bí mật các tài liệu, thông tin của bệnh nhân nghiên cứu.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 1/2012 đến tháng 10/2014 chúng tôi đã lựa chọn 61 bệnh án của những bệnh nhân XTH thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu và tiêu chí loại trừ được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương bao gồm 57 bệnh án hồi cứu và 4 bệnh án tiến cứu. Các kết quả nghiên cứu như sau:
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN trong nghiên cứu
3.1.1. Phân bố BN bị XTH cấp theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét:
- Tuổi trung bình là 5± 4,5 tuổi - Tuổi cao nhất là 15 tuổi - Tuổi thấp nhất là 5 ngày tuổi
3.1.2. Thời gian khởi phát bệnh XTH đến lúc vào viện Bảng 3.1. Thời gian bị bệnh
Thời gian Số bệnh nhân
Số lƣợng Tỷ lệ % < 6 giờ 19 31,1 6 - 24 giờ 27 44,3 > 24 giờ 15 24,6 Tổng 61 100 Nhận xét:
- Thời gian bị bệnh là khoảng thời gian được tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đau cho tới khi bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Thời gian đến khám sớm nhất là 1 giờ - Thời gian đến khám muộn nhất là 168 giờ - Thời gian từ trung vị là 10 giờ
- Nhóm bệnh nhân đến khám trong khoảng 6 - 24 giờ nhiều nhất chiếm 44,3%
3.1.3. Các nguyên nhân đến viện muộn
Bảng 3.2. Các nguyên nhân đến viện muộn (n = 61)
Nguyên nhân Số bệnh nhân
Số lƣợng Tỷ lệ %
Đau bìu không rõ ràng 39 63,9
Điều trị ở tuyến trước 14 23
Đã khám ở nhiều nơi 8 13,1
Tổng 61 100
Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân có đau bìu không rõ ràng chiếm tỷ lệ 63,9% - Có 23% bệnh nhân đã điều trị ở tuyến trước.
3.1.4. Các yếu tố tiền sử liên quan của XTH
Biểu đồ 3.2. Các yếu tố tiền sử liên quan của XTH
Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân XTH không rõ tiền sử chiếm 72,1%.
- Có 8/61 BN trong tiền sử đã có ít nhất một lần đau cấp ở TH sau đó tự khỏi chiếm tỷ lệ 13,1%.
- Tiền sử XTH nhưng không phải can thiệp PT gặp ở 4 BN chiếm tỷ lệ 6,6%. - Tiền sử chấn thương vùng bìu và phẫu thuật vùng bìu chiếm tỷ lệ thấp.
3.1.5. Phân bố bệnh xoắn tinh hoàn theo mùa
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh xoắn tinh hoàn theo mùa
Nhận xét:
- Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất vào mùa xuân (22/61) trường hợp chiếm 36,1%. - Mùa đông có 19 BN (chiếm 31,1%). Mùa hạ và mùa thu có tỷ lệ mắc ít hơn.
Tỷ lệ mắc bệnh vào mùa đông - xuân cao hơn mùa hạ - thu, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh XTH
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh XTH
Nhận xét:
- Triệu chứng: đau bìu cấp tính, sưng bìu và mật độ tinh hoàn cứng chắc là triệu chứng gặp ở 100% các trường hợp.
- Sốt không phải là dấu hiệu thường gặp ở XTH chiếm tỷ lệ 19,6%.
- Ngoài ra cũng gặp các dấu hiệu như da bìu nóng đỏ chiếm tỷ lệ 59%. Dấu hiệu tinh hoàn nằm cao trong bìu chiếm tỷ lệ 64%.
3.1.7. Dấu hiệu Prehn và phản xạ cơ bìu
Bảng 3.3. Dấu hiệu Prehn và phản xạ cơ bìu (n = 25)
Số BN Dấu hiệu Prehn Phản xạ cơ bìu
Dƣơng tính Âm tính Còn Mất
Số lƣợng 0 25 1 24
Tỷ lệ % 0 100 4 96
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu, chỉ có 25/61 bệnh án mô tả đầy đủ hai dấu hiệu này. - Dấu hiệu Prehn âm tính có ở 25/25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%.
3.1.8. Phân bố tinh hoàn bị xoắn theo bên phải - trái
Biểu đồ 3.5. Phân bố tinh hoàn bị xoắn theo bên phải - trái
Nhận xét:
- Đa số các trường hợp xoắn tinh hoàn gặp ở bên trái chiếm tỷ lệ 67,2%. - Xoắn tinh hoàn bên phải gặp ít hơn (20/61) chiếm tỷ lệ 32,8%.
- Không có trường hợp nào xoắn cả hai bên
Tỷ lệ XTH bên trái cao hơn so với bên phải, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.9. Kết quả siêu âm Doppler tinh hoàn
Biểu đồ 3.6. Kết quả siêu âm Doppler tinh hoàn
Nhận xét:
- Kết quả siêu âm đa số còn tín hiệu mạch chiếm tỷ lệ 73,8%. Mất tín hiệu mạch ít hơn chiếm tỷ lệ 26,2%.
- Tất cả các trường hợp trên siêu âm chẩn đoán XTH thì đều phù hợp với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ.
3.1.10. Số lượng bạch cầu
Bảng 3.4. Kết quả số lượng bạch cầu (n = 61)
Số lƣợng bạch cầu Số bệnh nhân Số lƣợng Tỷ lệ % < 10 G/L 14 23 ≥ 10 G/L 47 77 Tổng 61 100 Nhận xét:
- Đa số BN có số lượng bạch cầu tăng ≥ 10 G/L chiếm tỷ lệ 62,3%. - Chỉ có 23% BN có số lượng bạch cầu < 10 G/L.
3.1.11. Kết quả giải phẫu bệnh
Tất cả 16 trường hợp cắt bỏ tinh hoàn đều được làm giải phẫu bệnh với kết quả trả lời 100% tinh hoàn hoại tử chảy máu.
3.2. Kết quả phẫu thuật XTH
3.2.1. Đường mổ XTH
Biểu đồ 3.7. Đường mổ XTH
Nhận xét:
- Đa số các phẫu thuật viên sử dụng đường mổ ở bìu chiếm tỷ lệ 85,2%. - Còn lại mổ theo đường ống bẹn chiếm tỷ lệ 14,8%.
3.2.2. Các phương pháp xử lý tinh hoàn
Bảng 3.5. Các phương pháp xử lý tinh hoàn
Phƣơng pháp Số bệnh nhân
Số lƣợng Tỷ lệ %
Tháo xoắn, cố định TH xoắn vào bìu 36 59
Tháo xoắn, không cố định TH xoắn 8 13,1
Tháo xoắn, cố định hai TH vào bìu 1 1,6
Cắt TH xoắn và cố định TH còn lại 16 26,2
Tổng 61 100
Nhận xét:
- Đa số các trường hợp khi phẫu thuật đều được tháo xoắn và cố định TH xoắn 59%.
- Phương pháp cắt TH xoắn và cố định TH còn lại chiếm 26,2%.
3.2.3. Số vòng xoắn thừng tinh Bảng 3.6. Số vòng xoắn thừng tinh Số vòng xoắn Số bệnh nhân Số lƣợng Tỷ lệ % < 1 vòng 15 24,6 1 - 2 vòng 35 57,4 > 2 vòng 11 18 Tổng 61 100 Nhận xét:
- Số vòng xoắn trung bình là 1,9 ± 0,6 vòng. Số vòng xoắn ít nhất là 0,5 vòng. Số vòng xoắn nhiều nhất là 3 vòng.
- Chủ yếu các trường hợp thừng tinh xoắn 1 - 2 vòng chiếm 57,4%. Chỉ có 11/61 trường hợp thừng tinh xoắn trên 2 vòng chiếm 18%.
3.2.4. Phân loại xoắn tinh hoàn
Biểu đồ 3.8. Phân loại xoắn tinh hoàn
Nhận xét:
- BN xoắn ngoài tinh mạc hay gặp hơn ở 34/61 trường hợp (55,7%) - Số bệnh nhân xoắn trong tinh mạc gặp ít hơn 27/61 trường hợp (44,3%)
3.2.5. Màu sắc tinh hoàn
Bảng 3.7. Màu sắc tinh hoàn
Màu sắc tinh hoàn Số bệnh nhân
Số lƣợng Tỷ lệ % Hồng 6 9,8 Tím sẫm 39 64 Tím đen 16 26,2 Tổng 61 100 Nhận xét:
- Màu sắc TH trước khi tháo xoắn được phẫu thuật viên mô tả trong quá trình phẫu thuật. Màu sắc tinh hoàn từ hồng đến tím sẫm và tím đen.
- Tinh hoàn tím sẫm thấy ở 39/61 trường hợp (64%). - Tinh hoàn tím đen thấy ở 16/61 trường hợp (26,2%).
3.2.6. Kết quả phẫu thuật XTH
Biểu đồ 3.9. Kết quả phẫu thuật XTH
Nhận xét:
- 45/61 BN được bảo tồn tinh hoàn khi phẫu thuật chiếm 73,8%. - Còn 16/61 BN phải cắt tinh hoàn chiếm 26,2%.
3.2.7. Kết quả phẫu thuật XTH theo thời gian nghiên cứu
Bảng 3.8. Kết quả phẫu thuật XTH theo thời gian nghiên cứu
Thời gian
Kết quả phẫu thuật XTH
Cắt tinh hoàn Bảo Tồn TH
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Năm 2012 3 15,8 16 84,2 Năm 2013 10 35,7 18 64,3 Năm 2014 3 21,4 11 78,6 Tổng 16 45 p > 0,05 Nhận xét:
- Tỷ lệ bảo tồn TH ở các năm đều cao hơn tỷ lệ cắt bỏ TH.
- Năm 2012 tỷ lệ bảo tồn TH là 84,2%. Năm 2013 tỷ lệ này là 64,3% và đến năm 2014 là 78,6%.
3.2.8. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật XTH
Bảng 3.9. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật XTH
Thời gian Số bệnh nhân
Số lƣợng Tỷ lệ % < 2 ngày 28 45,9 2 - 3 ngày 21 34,4 > 3 ngày 12 19,7 Tổng 61 100 Nhận xét:
- Thời gian điều trị trung bình: 2,9 ± 1,3 ngày. - Thời gian điều ngắn nhất: 2 ngày.
- Thời gian điều trị dài nhất: 9 ngày.
- Đa số bệnh nhân nằm viện dưới 2 ngày (28/61) chiếm 45,9%.
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật XTH
3.3.1. Liên quan giữa yếu tố địa dư và kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.10. Liên quan giữa yếu tố địa dư và kết quả phẫu thuật XTH
Địa dƣ
Kết quả phẫu thuật XTH
Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Thành phố 6 19,4 25 80,6 Nông thôn 10 33,3 20 66,7 Tổng 16 45 p > 0,05 Nhận xét:
- Tỷ lệ cắt tinh hoàn ở khu vực nông thôn cao hơn ở khu vực thành phố. Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.2. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.11. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật XTH
Nhóm tuổi
Kết quả phẫu thuật XTH
Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
Dưới 2 tuổi 7 35 13 65
Từ 2 tuổi - dưới 6 tuổi 4 23,5 13 76,5
Từ 6 tuổi - dưới 11 tuổi 3 21,4 11 78,6
Từ 11 tuổi - 15 tuổi 2 20 8 80
Tổng 16 45
p > 0,05
Nhận xét:
- Tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn cao nhất ở nhóm dưới 2 tuổi chiếm 35%
- Tỷ lệ bảo tồn TH cao nhất ở nhóm từ 6 tuổi đến dưới 11 tuổi chiếm 78,6% Không có sự liên quan giữa nhóm tuổi với tỷ lệ cắt bỏ và bảo tồn TH.
3.3.3. Liên quan giữa nghề nghiệp mẹ BN và kết quả phẫu thuật XTH Bảng 3.12. Liên quan giữa nghề nghiệp mẹ BN và kết quả phẫu thuật XTH
Nghề nghiệp mẹ BN
Kết quả phẫu thuật XTH
Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ%
Làm ruộng 5 31,1 11 68,8
Công nhân, viên chức 7 28 18 72
Tự do 4 20 16 80
Tổng 16 45
p > 0,05
Nhận xét:
- Tỷ lệ cắt TH cao nhất ở nhóm bệnh nhân có mẹ làm ruộng chiếm 31,1% - Những trường mẹ làm nghề tự do có tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao 80%.
Không có mối liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ BN với kết quả phẫu thuật XTH (p > 0,05).
3.3.4. Liên quan giữa thời gian bị bệnh đến kết quả phẫu thuật XTH Bảng 3.13. Liên quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả phẫu thuật XTH
Thời gian bị bệnh
Kết quả phẫu thuật XTH
Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ% < 6 giờ 0 0 19 100 6 - 24 giờ 1 3,7 26 96,3 > 24 giờ 15 100 0 0 Tổng 16 45 p < 0,05 Nhận xét:
- Bệnh nhân đến khám sớm trước 6 giờ thì tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn là 100%. - Bệnh nhân đến khám trong khoảng 7 - 24 giờ thì tỷ lệ bảo tồn là 96,3%. - Bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ thì tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn là 100%.
Tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn của nhóm đến khám sớm trước 6 giờ cao hơn hai nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3.5. Liên quan giữa số vòng xoắn thừng tinh và kết quả phẫu thuật XTH Bảng 3.14. Liên quan giữa số vòng xoắn thừng tinh và kết quả phẫu thuật
Số vòng xoắn thừng tinh
Kết quả phẫu thuật XTH
Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ% < 1 vòng 2 8,7 21 91,3 1 - 2 vòng 3 11,1 24 88,9 > 2 vòng 11 100 0 0 Tổng 16 45 p < 0,05
Nhận xét:
- Tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn giảm khi số vòng xoắn thừng tinh tăng.