Có thể thấy, ở nhóm lao phổi tái trị, tỷ lệ kiểu hình acetyl hóa nhanh giảm ở mức đáng kể so sới nhóm lao phổi mới. Điều này có thể đặt ra giả thuyết liệu kiểu hình acetyl hóa nhanh có phải là một trong những yếu tố gia tăng sự thành công trong điều trị lao? Xét tỷ lệ phân bố kiểu hình acetyl hóa của quần thể bệnh nhân lao
trên hai nhóm kháng và nhạy INH trong nghiên cứu chúng tôi cũng không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả được trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9: Mối liên quan kiểu hình chuyển hóa với tính kháng INH ở nhóm lao mới và lao tái trị
Kiểu hình acetyl hóa của NAT2 Thể lao Lao mới (n=69) Lao tái trị (n=56)
Nhạy INH Kháng INH Nhạy INH Kháng INH
Nhanh 23 (39,7%) 2 (18,2%) 5 (15,6%) 4 (16,7%)
Trung bình 16 (27,6%) 7 (63,6%) 15 (46,9%) 10 (41,7%)
Chậm 19 (32,8%) 2 (18,2%) 12 (37,5%) 10 (41,7%)
Xác suất χ2=5,427; p=0,089 χ2=0,153; p=0,936
Ở nhóm vi khuẩn kháng Isoniazid, kiểu hình acetyl hoá trung bình chiếm cao nhất (48,6%) và thấp nhất là nhóm kiểu hình acetyl hóa nhanh (17,1%). Kiểu hình acetyl hóa ở nhóm vi kháng nhạy Isoniazid có sự phân bố đồng đều giữa ba kiểu hình. Trong khi đó ở nhóm vi khuẩn kháng Isoniazid sự phân này tập trung cao nhất ở nhóm có kiểu hình acetyl hoá trung bình (48,6%) và thấp nhất ở nhóm có kiểu hình acetyl hóa chậm. Trong nhóm lao mới, kiểu hình acetyl hóa nhanh có tỷ lệ nhạy INH (39,7%) cao hơn nhiều so với nhóm kháng INH (18,2%); kiểu hình acetyl hóa trung bình có tỷ lệ kháng INH (63,6%) cao hơn so với nhóm nhạy INH (27,6%). Trong nhóm lao mới gần như không có sự khác biệt đáng kể giữa các kiểu hình acetyl hóa về tỷ lệ kháng/nhạy INH. Như vậy có thể nói tính kháng INH không có mối liên quan rõ ràng với tần số phân bố kiểu hình acety hóa nhưng có xu hướng gia tăng tính kháng INH trong nhóm kiểu hình acetyl hóa trung bình và giảm tính kháng trong nhóm kiểu hình acetyl hóa nhanh với những bệnh nhân mới mắc lao phổi. Nghiên cứu trên 144 bệnh nhân lao của Sotsuka và cộng sự (2011) cho thấy kiểu hình chuyển hóa có liên quan tới nồng độ thuốc INH trong huyết thanh bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Sotsuka (2011), nồng độ INH trung bình sau 2 giờ
uống thuốc cao nhất trong nhóm bệnh nhân kiểu hình acetyl hoá chậm; nồng độ INH trong nhóm bệnh nhân chuyển hóa nhanh và trung bình thấp hơn 50% và 32% so với nhóm bệnh nhân chuyển hóa chậm. Tỷ lệ AcINH/INH (chỉ thị của công suất acetyl hóa) là 2,21 ± 0,95 ở nhóm acetyl hóa nhanh và cao nhất trong ba nhóm. Tỷ lệ nhiễm độc gan cao nhất ở bệnh nhân với kiểu hình acetyl hóa chậm và thấp nhất ở những người có kiểu hình acetyl hoá nhanh [65]. Nghiên cứu ở 129 bệnh nhân lao tại Nhật Bản (2008) cho thấy kiểu hình acetyl hóa nhanh chiếm 46,5%, acetyl hóa chậm là 9,3%, acetyl hóa trung gian 44,2%. Đồng thời nghiên cứu này còn cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về nồng độ INH tại thời điểm 2 giờ giữa các nhóm bệnh nhân có kiểu hình acetyl hóa nhanh, acetyl hóa chậm và trung bình [42]. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy có mối liên quan tương tự. Kết quả của tôi nằm trong dữ liệu tổng thể của một đề tài cấp nhà nước, chúng tôi có đánh giá mối tương quan giữa nồng độ thuốc với kiểu hình chuyển hóa INH của NAT2. Tuy nhiên, trong khuôn khổ luận văn này này tôi chỉ dừng lại báo cáo ở bước đầu khảo sát mối tương quan giữa kiểu hình acetyl hóa NAT2 với dữ liệu nhạy và kháng Isoniazid của vi khuẩn lao và hiện chưa thấy mối liên hệ rõ rệt (p=0,089).
Tóm lại, kết quả của luận văn này đã đánh giá được về tính kháng thuốc chống lao hàng một của vi khuẩn lao phân lập và nuôi cấy từ mẫu đờm của bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi. Đồng thời, luận văn cũng đánh giá được tần số phân bố kiểu gen NAT2 trên quần thể bệnh nhân lao mới và lao tái trị. Bên cạnh đó, luận văn cũng xác định mối tương quan với tỷ lệ kháng INH của vi khuẩn lao.
KẾT LUẬN
Từ những kết quả thu được trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đi đến các kết luận sau:
1. Tính kháng thuốc của vi khuẩn lao với các thuốc chống lao hàng một trên bệnh nhân lao phổi:
+ Tỷ lệ kháng thuốc chung đối với các thuốc chống lao hàng một là tương đối cao 39,2%. Tỷ lệ kháng Streptomycin và Isoniazid chiếm tỷ lệ cao đặc biệt ở nhóm lao phổi tái trị. Lao đa kháng xuất hiện ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị.
+ Xuất hiện chủng vi khuẩn kháng toàn bộ thuốc chống lao hàng một với tỷ lệ 2,4%.
2. Đa hình di truyền gen NAT2 và mối liên quan tới tính kháng Isoniazid của vi khuẩn lao trên bệnh nhân lao phổi
2.1. Đa hình di truyền gen NAT2: có sự đa hình di truyền gen NAT2 trong quần thể nghiên cứu
+ Có sự khác biệt về tần số các alen trong giữa các nhóm bệnh nhân lao phổi tái trị và lao phổi mới, trong đó tần số alen (NAT*5, *6, *7) ở nhóm lao phổi tái trị cao hơn so với nhóm lao phổi mới.
2.2. Mối liên quan tới tính kháng Isoniazid
+ Ở bệnh nhân lao phổi mắc vi khuẩn lao nhạy INH có sự phân bố đồng đều giữa ba loại kiểu hình acetyl hoá. Ở nhóm bệnh nhân lao phổi mắc vi khuẩn lao kháng Isoniazid, kiểu hình acetyl hoá trung bình chiếm cao nhất (48,6%) và thấp nhất là nhóm kiểu hình acetyl hóa nhanh (17,1%).
+ Không có mối liên quan rõ ràng giữa tần số tính kháng INH và tần số phân bố kiểu hình acetyl hóa. Kiểu hình acetyl hóa không phải là yếu tố nguy cơ cho việc mắc lao bởi các vi khuẩn kháng INH.
KIẾN NGHỊ
1. Vi khuẩn lao phân lập ở những bệnh nhân có tiền sử điều trị thuốc chống lao có tính kháng thuốc cao vì vậy việc xác định tính kháng thuốc cho những bệnh nhân lao tái trị là rất cần thiết.
2. Những kết quả nghiên cứu về gen NAT2 của chúng tôi là một bước đệm quan trong để tiến hành đánh giá dược động học Isoniazid ở bệnh nhân lao nhằm đưa ra phác đồ điều trị hợp lý cho từng cá nhân, giảm tải tất cả các vấn đề trong điều trị lao để hướng tới mục tiêu thanh toán bệnh lao vào sau năm 2030.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Văn Chính (2016), Thực trạng phát hiện - chẩn đoán - điều trị và quản lý bệnh nhân lao đa kháng thuốc thuộc chương trình chống lao Hà Nội giai đoạn 2011-2014, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y tế Công Cộng, Hà Nội. 2. Viện dinh dưỡng (2006), Kết quả điều tra thừa cân - béo phì và một số yếu
tố liên quan ở người Việt Nam 25-64 tuổi, truy cập ngày 27/5-2017, tại trang
web http://viendinhduong.vn/vi/dinh-duong-nguoi-lon/ket-qua-dieu-tra-thua-
can---beo-phi-va-mot-so-yeu-to-lien-quan-o-nguoi-viet-nam-25--64-
tuoi.html.
3. Bộ Y tế - Chương trình Chống lao Quốc gia (2007), Kết quả nghiên cứu tỷ lệ nhiễm lao và mắc lao ở Việt Nam, Đinh Ngọc Sỹ, chủ biên.
4. Hoàng Hà (2009), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sinh học của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi điều trị lại, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
5. Nguyễn Thu Hà (2012), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, đột biến gen rpoB, katG và inhA của vi khuẩn trong lao phổi tái phát, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
6. Nguyễn Thu Hà, Trần Văn Sáng và Đinh Ngọc Sỹ (2011), "Lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi tái phát", JFran Viet Pneu. 2(3), tr. 63-67.
7. Lê Thị Kim Hoa (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi có vi khuẩn kháng đa thuốc, Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
8. Lê Ngọc Hưng (2008), "Nghiên cứu kháng thuốc của lao phổi tái phát", Tạp chí Dược học. 1, tr. 18-20.
9. Chu Thị Mão và Hoàng Hà (2007), "Đặc điểm lâm sàng, Xquang và tính chất vi khuẩn kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Thái Nguyên",
10. Nguyễn Viết Nhung (2016), Cẩm nang hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị lao, Nhà xuất bản Thanh Niên, Hà Nội.
11. Trường Đại học Y Hà Nội-Bộ môn Lao và Bệnh phổi (2014), Bệnh học Lao, Trần Văn Sáng và Lê Ngọc Hưng, ed, Nhà Xuất bản Y học Hà Nội,.
12. Nguyễn Tuyết Phong (2008), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình chẩn đoán lao phổi tại bệnh viện lao phổi Hà Giang, Luận văn Thạc sỹ, Học viện Quân Y, Hà Nội.
13. Hoàng Thị Phượng (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng thuốc của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp bệnh đái tháo đường, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
14. Đinh Ngọc Sỹ (2011), "Chiến lược quản lý bệnh lao đa kháng thuốc tại Việt Nam", Tạp chí khoa học Hội Phổi Pháp - Việt. 2(3), tr. 40-42.
15. Bộ Y tế (2009), Vi khuẩn Y học, Lê Văn Phủng, ed, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam Hà Nội.
16. Bộ Y tế (2014), Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao 2013 và phương hướng hoạt động năm 2014, Chương trình chống lao Quốc Gia, chủ biên.
17. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chuẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao, Cục Quản lý Khám chữa bệnh, chủ biên, Hà Nội.
18. Bộ Y tế (2018), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao, Cục Quản lý Khám chữa bệnh, chủ biên, Hà Nội.
19. Nguyễn Thị Thu Thái (2017), Nghiên cứu đặc điểm phân tử gen rpoB, katG của vi khuẩn lao kháng đa thuốc, Luận án Tiến Sỹ Y học, Học viện Quân Y. 20. Mai Văn Tuấn (2016), Sự đột biến kháng Rifampicin và Isoniazid của
Mycobacterium Tuberculosis phân lập tại bệnh viện Trung ương Huế, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
TIẾNG ANH
21. Kruuner A và các cộng sự. (2002), "Use of molecular techniques to distinguish between treatment failure and exogenous reinfection with Mycobacterium tuberculosis", Clin Infect Dis. 35(2), tr. 146-55.
22. Toure A và các cộng sự. (2016), "Prevention of isoniazid toxicity by NAT2 genotyping in Senegalese tuberculosis patients", Toxicology reports. 3(826- 831).
23. Tverdal A (1986), "Body mass index and incidence of tuberculosis", Eur J Respir Dis. 69(5), tr. 355-62.
24. David B và các cộng sự. (2016), "Serial image analysis of Mycobacterium tuberculosis colony growth reveals a persistent subpopulation in sputum during treatment of pulmonary TB", Tuberculosis (Edinb). 98, tr. 110-115. 25. Chen C và các cộng sự. (2001), "N-Acetyltransferase 2 polymorphisms,
cigarette smoking and alcohol consumption, and oral squamous cell cancer risk", Carcinogenesi. 22(12), tr. 1993-1999.
26. Horton K. C và các cộng sự. (2016), "Sex Differences in Tuberculosis Burden and Notifications in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review and Meta-analysis", PLoS Med. 13(9), tr. e1002119. 27. Pheiffer C và các cộng sự. (2008), "Time to detection of Mycobacterium
tuberculosis in BACTEC systems as a viable alternative to colony counting",
Int J Tuberc Lung Dis. 12(7), tr. 792-8.
28. Tu D, Zhang L và Su J (2000), "Resistance and efficacy of treatment in relapse pulmonary tuberculosis", Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 23(11), tr. 666-8.
29. Hein DW và các cộng sự. (2000), "Molecular genetics and epidemiology of the NAT1 and NAT2 acetylation polymorphisms", Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 9(1), tr. 29-42.
30. Podgorna E và các cộng sự. (2015), "Variation in NAT2 acetylation phenotypes is associated with differences in food-producing subsistence modes and ecoregions in Africa", BMC Evolutionary Biology. 15, tr. 263.
31. Luca F và các cộng sự. (2008), "Multiple advantageous amino acid variants in the NAT2 gene in human populations", PLoS One. 3(9), tr. 3136.
32. Windmill K. F và các cộng sự. (2000), "Localization of N-acetyltransferases NAT1 and NAT2 in human tissues", Toxicol Sci. 54(1), tr. 19-29.
33. Soukaina G và các cộng sự. (2014), "Distribution of allelic and genotypic frequencies of NAT2 and CYP2E1 variants in Moroccan population", BMC Genet. 15, tr. 156.
34. Gupta V. H và các cộng sự. (2013), "Association of GST null genotypes with anti-tuberculosis drug induced hepatotoxicity in Western Indian population",
Ann Hepatol. 12(6), tr. 959-65.
35. Pham Thu Hang và các cộng sự. (2011), Pyrazinamide resistance of Mycobacterium tuberculosis in Viet Nam in 2011, National Lung Hospital, Viet Nam.
36. Cho HJ và các cộng sự. (2007), "Genetic polymorphisms of NAT2 and CYP2E1 associated with anti tuberculosis drug-induced hepatotoxicity in Korean patients with pulmonary tuberculosis", Tuberculosis (Edinb) 87(6), tr. 551-556.
37. Mortensen HM và các cộng sự. (2011), "Characterization of genetic variation and natural selection at the arylamine N-acetyltransferase genes in global human populations", Pharmacogenomics. 12(11), tr. 1545-1558.
38. K G P Hoek và các cộng sự. (2009), "Resistance to pyrazinamide and ethambutol compromises MDR/XDR-TB treatment", South African Medical Journal. 99(11).
39. Kim S. J và các cộng sự. (2018), "Association of body mass index with incident tuberculosis in Korea", PLoS One. 13(4), tr. e0195104.
40. Klein D. J và các cộng sự. (2016), "PharmGKB summary: isoniazid pathway, pharmacokinetics", Pharmacogenet Genomics. 26(9), tr. 436-44.
41. Cegielski JP, Arab L và Cornoni-Huntley J (2012), "Nutritional risk factors for tuberculosis among adults in the United States, 1971-1992", Am J Epidemiol. 176(5), tr. 409-22.
42. Fukino K và các cộng sự. (2008), "Effects of N-acetyltransferase 2 (NAT2), CYP2E1 and Glutathione-S-transferase (GST) genotypes on the serum concentrations of isoniazid and metabolites in tuberculosis Patients", The Journal of Toxicological Sciences. 33(22), tr. 187-195.
43. Van Doorn Hr D.H.P. Kremer K, Vandenbroucke-Grauls Cm, Borgdorff Mw, Van Soolingen D (2006), "Public health impact of Isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis strains with mutation at amino-acid position 315 of katG:a decade of experience in The Netherlands", Clin Microbiol Infect. 12, tr. 769-775.
44. Stanley L (2008), "Update on the pharmacogenetics of NATs: structural considerations", Pharmacogenomics. 9(11), tr. 1673-1693.
45. Teixeira R. L và các cộng sự. (2011), "Genetic polymorphisms of NAT2, CYP2E1 and GST enzymes and the occurrence of antituberculosis drug- induced hepatitis in Brazilian TB patients", Mem Inst Oswaldo Cruz. 106(6), tr. 716-24.
46. Dinh Doan Long và các cộng sự. (2011), "Variability in the frequency of Single nucleotide polymorphisms of N-acetyl transferase (NAT2) gene in Vietnamese", VNU Journal of Science. 27, tr. 245-250.
47. Majumder M và các cộng sự. (2007), "Polymorphisms at XPD and XRCC1 DNA repair loci and increased risk of oral leukoplakia and cancer among NAT2 slow acetylators", International Journal of Cancer. 120(10), tr. 2148- 2156.
48. Moller M và Hoal E. G (2010), "Current findings, challenges and novel approaches in human genetic susceptibility to tuberculosis", Tuberculosis (Edinb). 90(2), tr. 71-83.
49. Mphahlele M và các cộng sự. (2008), "Pyrazinamide resistance among South African multidrug resistant Mycobacterium tuberculosis isolates", J Clin Microbiol. 46(10), tr. 3459-3464.
50. Ohno M và các cộng sự. (2000), "Slow N-acetyltransferase 2 genotype affects the incidence of isoniazid and rifampicin induced hepatotoxicity", Int J Tuberc Lung Dis. 4(3), tr. 256-261.
51. Khan N, Pande V và Das A (2013), "NAT2 sequence polymorphisms and acetylation profiles in Indians ", Pharmacogenomics. 14(3), tr. 289-303. 52. N.V.Nhung và các cộng sự. (2015), "The fouth national anti-tuberculosis
drug resistance survey in Viet Nam", Int.J.Tubere.Lung Dis. 19(6), tr. 670- 675.
53. World Health Organization (2004), Anti-tuberculosis drug resistance in the world 1999-2002, The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis - Drug Resistance Surveillance, chủ biên, Third Global Report, Geneva.
54. Wang P và các cộng sự. (2016), "Isoniazid metabolism and hepatotoxicity",
Acta Pharm Sin B. 6(5), tr. 384-392.
55. American Society of Health - System Pharmacists (2018), AHFS Drug information 2018, AHFS.
56. Ensembl Project (1999), truy cập ngày-2018, tại trang web
http://asia.ensembl.org/Homo_sapiens/Variation/Population?db=core;r=8:18
399844-18400844;v=rs1801280;vdb=variation;vf=1243314.
57. Wang Py và các cộng sự. (2012), "NAT2 polymorphisms and susceptibility to anti-tuberculosis drug-induced liver injury: meta-analysis", Int J Tuberc