3.1.2.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao
Bảng 3.2: Thời gian nuôi cấy và đơn vị sinh trƣởng của vi khuẩn lao
Chỉ số Thể lao Xác suất
( ̅ SE) Lao mới
(n=69)
Lao tái trị (n=56)
p
Thời gian nuôi cấy (giờ)
210,35 10,37 250,61 13,65 0,018
Đơn vị sinh trƣởng (GU)
2285,0 658,57 1915,3 748,70 0,711
Thời gian nuôi cấy trung bình (giờ) ở nhóm lao phổi mới (210) thấp hơn nhóm lao phổi tái trị (250) (p< 0,05). Đơn vị sinh trưởng GU giữa hai nhóm không có sự khác biệt. Có sự dao động lớn giữa các cá thể về đơn vị sinh trưởng và thời gian nuôi cấy ở trên cả hai nhóm.
Thời gian nuôi cấy được tính từ lúc mẫu được đưa vào máy nuôi cấy đến lúc máy báo dương khi nồng độ trong ống nuôi cấy đạt 105 - 106 CFU/mL. Nồng độ vi khuẩn trong ống phụ thuộc vào nồng độ vi khuẩn ban đầu của mẫu, vì vậy thời gian nuôi cấy của các mẫu sẽ khác nhau. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh,
thời gian nuôi cấy tỷ lệ nghịch với số lượng khuẩn lạc được tính trên số CFU/mL [27], [24]. Chỉ số thời gian nuôi cấy trong môi trường MGIT sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá định lượng Mycobacterium tuberculosis, đặc biệt là trong việc đánh giá sớm hiệu quả trong điều trị.
3.1.2.2. Kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn lao
Sau 42 ngày, kết quả kháng sinh đồ đặc với 4 loại thuốc RMP, INH, SM, EMB sẽ được kết luận dựa trên kết quả vi khuẩn mọc trên ống môi trường thử nghiệm. Hình 3.2 là kết quả kháng sinh đồ đặc với bốn loại thuốc kháng lao INH, RMP, SM, EMB của một số chủng trong nghiên cứu.
Kháng INH, RIF, EMB; Nhạy SM Kháng SM; Nhạy INH, RIF, EMB
Kháng INH, RIF, SM; EMB Nhạy INH, RIF, SM, EMB
Đối với kháng sinh đồ lỏng PZA trong vòng 21 ngày máy sẽ tự động báo kết quả. Các kết quả kháng sinh đồ đặc và lỏng được ghi nhận và phân tích với từng loại thuốc. Hình 3.3 thể hiện tỷ lệ số thuốc kháng mỗi loại của 5 loại thuốc kháng lao hàng một INH, RMP, EMB, SM, PZA
Hình 3.3: Biểu đồ tỷ lệ số thuốc kháng mỗi loại
Trong số 125 chủng vi khuẩn lao phân lập được từ bệnh nhân nghiên cứu có 60,8% chủng nhạy với tất cả các thuốc kháng lao hàng 1. Có 21,6% chủng kháng 1 loại thuốc bất kỳ; 12,8% kháng với 2 loại thuốc bất kỳ; không có chủng nào kháng với 3 loại thuốc bất kỳ và có 2,4% kháng với 4 thuốc bất kỳ (tương đương 3/125 chủng). Đặc biệt có 3 chủng (2,4%) kháng toàn bộ 5 thuốc kháng lao hàng 1.
Bảng 3.3: Tỷ lệ kháng thuốc ở nhóm lao mới và lao tái trị Tình trạng kháng thuốc chống lao (n, %) Thể lao Xác suất Lao mới (n=69) Lao tái trị (n=56) Nhạy tất cả thuốc 54 (71,1%) 22 (39,3%) χ2=20,931 p=0,000 Kháng thuốc bất kỳ
(1 hoặc nhiều hơn)
15 (21,7%) 34 (60,7%) , 60.8% 21.6% 12.8% 0% 2.4% 2.4% Tỷ lệ số lượng thuốc bị kháng của 5 loại thuốc INH, RMP, EMB, SM, PZA
Nhạy tất cả các thuốc Kháng 1 thuốc Kháng 2 thuốc
Tỷ lệ kháng với một thuốc bất kỳ giữa hai nhóm lao phổi tái trị và lao phổi mới có sự khác biệt rõ rệt và mang ý nghĩa thống kê (p<0,05) Tỷ lệ kháng một thuốc bất kỳ ở nhóm lao phổi tái trị (60,7%) cao hơn so với nhóm lao phổi mới (21,7%). Và 3 chủng vi khuẩn kháng cả 5 thuốc chống lao hàng một đều thuộc nhóm lao tái trị (2,4%). Tỷ lệ kháng thuốc chung là 39,2%.
Theo WHO (2015), Việt Nam xếp thứ 14/27 quốc gia có số lượng bệnh nhân đa kháng nhiều nhất, chiếm 1,7% toàn cầu. Với các thuốc chống lao hàng một INH, RIF, SM, EMB, PZA sau hơn nửa kỷ được sử dụng đã xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng gần hết các loại thuốc theo các mức độ khác nhau. Từ năm 1997 đến nay, Chương trình chống lao quốc gia đã tiến hành 4 lần điều tra tỷ lệ kháng thuốc chống lao trên toàn quốc. Năm 1996, điều tra kháng thuốc lần thứ nhất cho thấy ở bệnh nhân lao mới tỷ lệ kháng thuốc chung là 32,5%, tỷ lệ đa kháng thuốc là 2,5%. Năm 2002 điều tra kháng thuốc lần 2, tỷ lệ đa kháng thuốc là 3% ở lao mới và 23,5% ở lao tái trị. Năm 2005-2006 điều tra kháng thuốc toàn quốc lần 3, kháng thuốc chung là 30,9%; ở nhóm lao tái trị tỷ lệ lao kháng thuốc là 58,9%; đa kháng thuốc là 19,3% ; kháng INH 43,5%và SM là 50,7%; và đa kháng thuốc 2,7% ở lao mới [14]. Còn theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng (2009) có 31,6% bệnh nhân kháng thuốc bất kỳ (56/177). Như vậy tỷ lệ kháng thuốc chung của nghiên cứu là 39,2% có xu hướng cao hơn số với tỷ lệ của toàn quốc. Điều này có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu này là các bệnh nhân tại 3 bệnh viện thuộc khu vực Hà Nội, nơi tập trung đông dân cư, và là những cơ sở điều trị bệnh nhân lao kháng thuốc. Đây cũng là một dấu hiệu đáng lưu ý trong chương trình hành động phòng chống lao quốc gia, để có biện pháp hạn chế tối đa sự lây lan lao của bệnh lao, đặc biệt là lao kháng thuốc.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chính năm 2016 trên hồ sơ của 287 bệnh nhân kháng thuốc tại Hà Nội được chương trình phòng chống lao quản lý, cho thấy tỷ lệ lao kháng thuốc ở nhóm tái trị là 92,68%, ở nhóm bệnh nhân mới là 7,32% ; tỷ lệ kháng 4 loại thuốc chung là 34%; kháng 3 loại là 10,65%; kháng 2 loại là 19,35%; kháng 1 loại là 36% [1]. Tỷ lệ này có phần cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (60,7%) mặc dù đối tượng nghiên cứu cùng thuộc địa bàn Hà Nội và chúng tôi cũng không thu nhận được chủng vi khuẩn nào có kháng đồng thời ba loại thuốc. Điều này có thể giải thích do đối tượng của chúng tôi được nghiên cứu tiến cứu, không bị
loại bỏ các trường hợp kháng thuốc như như nghiên cứu trên hồ sơ bệnh nhân kháng thuốc. Tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ của 295 bệnh nhân lao phổi tái trị ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương và Bệnh viện Lao phổi thái nguyên là 82,4 % [4]. Tỷ lệ này cũng cao hơn so với chúng tôi, có thể do đối tượng của chúng tôi cũng đã được loại bỏ các trường hợp kháng Rifampicin bằng Genxpert MTB/RIF. Ở bệnh nhân lao mới, so với số liệu điều tra kháng thuốc toàn quốc lần thứ 4 thì tỷ lệ kháng thuốc chống lao bất kỳ hàng 1 là 32,7% cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi (21,7%) [52]. Ngoài những lý do trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu, sự thay đổi này có thể là một dấu hiện tốt cho thấy tình trạng giảm tỷ lệ kháng thuốc chống lao hàng một ở Việt Nam.
Ngoài ra, trong nghiên cứu này cũng chỉ ra sự khác biệt về tỷ lệ kháng thuốc giữa nhóm lao phổi tái trị và lao phổi mới. Sự khác biệt này hoàn toàn phù hợp với giả thuyết các nguyên nhân làm gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn lao do sự tiếp xúc với các thuốc trong lần điều trị trước. Vì vậy trong quá trình điều trị, theo dõi những bệnh nhân lao phổi tái trị cần phải có theo dõi về tính kháng thuốc chống lao hàng một kịp thời để có thể điều chỉnh phác đồ phù hợp.
Bảng 3.4: Kết quả kháng sinh đồ với từng thuốc chống lao hàng một Thuốc Sự mẫn cảm với thuốc Thể lao Xác suất Lao mới (n=69) Lao tái trị (n=56) P INH Nhạy (n, %) 58 (84,1%) 32 (57,1%) χ2=11,108 Kháng (n, %) 11 (15,9%) 24 (42,9%) p=0,001 RIF Nhạy (n, %) 68 (98,6%) 51 (91,1%) χ2=3,784 Kháng (n, %) 1 (1,4%) 5 (8,9%) p=0,089 SM Nhạy (n, %) 60 (87,0%) 31 (72,8%) χ2=15,588 Kháng (n, %) 9 (13,0%) 25 (44,6%) p=0,000 EMB Nhạy (n, %) 68 (98,6%) 51 (91,1) χ2=3,784 Kháng (n, %) 1 (1,4%) 5 (8,9%) p=0,089 PZA Nhạy (n, %) 68 (98,6%) 52 (92,9%) χ2=2,610 Kháng (n, %) 1 (1,4%) 4 (7,1%) p=0,172 Đa kháng (RIF và INH) Nhạy (119; 95,2 %) 68 (98,6%) 51(91,1%) χ2=3,784 p=0,089 Kháng (6; 4,8%) 1 (1,4%) 5 (8,9%)
Có sự khác biệt rõ rệt và mang tính thống kê về tỷ lệ nhạy/kháng INH và SM giữa hai nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị (p< 0.05) Tỷ lệ kháng INH ở nhóm lao phổi tái trị là 42,9% và ở nhóm lao phổi mới là 15,9%. Tỷ lệ kháng RMP, EMB, PZA ở hai nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị không có sự khác biệt (p>0.05). Tỷ lệ kháng RMP, kháng EMB ở lao phổi mới là 1,4%; ở nhóm lao phổi tái trị là 8,9%. Tỷ lệ kháng PZA ở lao phổi mới là 1,4%; ở nhóm lao phổi tái trị là 7,1%. Tỷ lệ đa kháng chung trong nghiên cứu này là 4,8 % (6 trường hợp) và cũng không có sự khác biệt rõ ở cả hai nhóm lao phổi mới (1,4%) và lao phổi tái trị (8,9%).
Điều tra kháng thuốc lần 4 của chương trình chống lao quốc gia (2011-2012), tỷ lệ đa kháng thuốc chung là 4%, nhóm tái trị là 23,3% [16]. Và theo thống kê báo cáo mới nhất của WHO (2018) năm 2017 tỷ lệ đa kháng thuốc ước tính tại Việt Nam ở bệnh nhân mới là 4,1% và bệnh nhân tái phát là 17%. Như vậy, tỷ lệ đa kháng ở nhóm lao tái trị trong nghiên cứu này thấp hơn nhiều so với tỷ lệ theo điều tra kháng thuốc toàn quốc lần thứ 4 cũng như báo cáo mới nhất của WHO (2018) và một số nghiên cứu trong, ngoài nước khác [4]. Điều này có thể giải thích do nhóm bệnh nhân lao phổi trong nghiên cứu này đã được loại trừ các trường hợp kháng RIF bằng xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF. Tuy tỷ lệ đa kháng ở nhóm lao phổi tái trị (8,9%) cao hơn so với nhóm lao phổi mới nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy kể cả những bệnh nhân lao phổi mới thì vẫn có nguy cơ cao nhiễm vỉ khuẩn lao đa kháng. Vì thế việc loại trừ nhanh lao đa kháng bằng GeneXpert nên được triển khai rộng rãi cả ở bệnh nhân lao mới. Theo thống kê của WHO năm 2017 mới chỉ có 32% bệnh nhân lao mới và 67% bệnh nhân lao tái trị được thực test kháng Rifampicin
Trong 5 loại thuốc kháng lao hàng một, tỷ lệ kháng thuốc cao nhất là SM (44,6%) và tiếp theo là INH (42,9%) trên nhóm lao phổi tái trị. Từ năm 1996-1997, khi Việt Nam thực hiện điều tra kháng thuốc thuốc toàn quốc lần 1 thì tỷ lệ kháng INH là 20%; kháng SM là 24%. Đến lần điều tra thứ 4 năm 2011-2012 tỷ lệ này trên bệnh nhân tái trị là 43,5% kháng INH và 50,7% kháng SM [14]. Như vậy tỷ lệ
kháng SM và INH trên bệnh nhân tái trị của nghiên cứu thấp hơn so với điều tra kháng thuốc gần đây và một số nghiên cứu trong nước khác (kháng SM là 79,5%, kháng INH là 82,2% [6] nhưng lại cao hơn so với các tác giả nước ngoài [28]. Ngoài yếu tố nhạy cảm khác nhau với từng loại thuốc, tỷ lệ này còn có thể do trước đây theo hướng dẫn của Bộ Y tế, phác đồ điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân tái điều trị có sử dụng SM[17]. SM là một thuốc chống lao hàng một dạng tiêm, bệnh nhân phải đến các cơ sở y tế để thực hiện, nên trong quá trình tuân thủ có thể không được thực hiện tốt, tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc được biểu hiện làm tăng tính kháng thuốc trong quần thể. Trong 2 năm trở lại đây SM đã được đưa ra khỏi các phác đồ điều trị chính, chỉ sử dụng trong các trường hợp đặc biệt.
Cùng với SM, tỷ lệ kháng INH trong nhóm lao phổi tái trị của nghiên cứu thấp hơn so với nhiều nghiên cứu trong nước khác [4]. Đây có thể là kết quả của những nỗ lực làm giảm tỷ lệ kháng thuốc trong chương trình chống lao quốc gia. Nhưng tỷ lệ kháng của INH vẫn thuộc mức cao và cao hơn so với thể giới [28], và có tỷ lệ cao hơn nhiều lần giữa nhóm lao phổi tái trị và lao phổi mới. Vì vậy cần phải có các biện pháp giám sát chặt chẽ trong việc sử dụng điều trị INH, để đảm bảo INH vẫn là nguồn thuốc tốt trong điều trị lao, dự phòng lao.
Trong nghiên cứu này, không phát hiện được trường hợp kháng RMP đơn độc. Tất cả các trường hợp kháng RMP đều kháng INH (2,4%, 6/125). Một số nghiên cứu trong nước cho thấy phần lớn (89,95%) các chủng kháng RMP thường kháng phối hợp Isoniazid [6]. Theo Nguyễn Thị Thu Thái (2017) nghiên cứu trên 700 bệnh nhân tại 3 bệnh viện lớn trên toàn quốc cũng chỉ phát hiện 3 chủng vi khuẩn lao đơn kháng RMP [19]. Báo cáo năm 2018 của WHO cũng cho thấy trong số 558.000 kháng RMP thì có 82% kháng RMP kết hợp INH (đa kháng thuốc). Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% chủng kháng RMP kháng kết hợp Isoniazid (chủng đa kháng MDR-TB).
125 bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã được loại trừ kháng RMP bằng xét nghiệm nhanh GeneXpert MTB/RF và có kết quả MTB+/RIF-. Tuy nhiên xét
nghiệm tính kháng RMP của các chủng này bằng phương pháp kháng sinh đồ tỷ lệ, chúng tôi đã phát hiện được 6 trường hợp kháng RMP. Như vậy, theo khuyến cáo của WHO cũng như của Bộ Y tế, GeneXpert MTB/RIF có thể được dùng để sàng lọc chuẩn đoán nhanh tình hình kháng RMP. Nhưng trong quá trình điều trị nếu có nghi ngờ hoặc điều kiện cho phép thì vẫn nên kiểm tra lại bằng kháng sinh đồ.
Đối với tính kháng EMB, chúng tôi không phát hiện được trường hợp kháng EMB đơn độc. Tỷ lệ kháng EMB ở cả hai nhóm là 4,8%. Tỷ lệ kháng EMB ở nhóm lao mới là 1,4% không có khác biệt lớn với tỷ lệ 1,1% trong điều tra kháng thuốc lần thứ nhất năm 1996. Tuy nhiên theo Mai Văn Tuấn (2016) trên nghiên cứu 214 bệnh nhân lao tại bệnh viện Thừa Thiên Huế tỷ lệ kháng EMB lên đến 7,9%[20]. Tính kháng của EMB ít được quan tâm tại Việt Nam một mặt vì sự không ổn định trong xét nghiệm kháng sinh đồ đối với EMB [58], mặt khác mọi nguồn lực được tập trung vào lao đa kháng. Tuy nhiên, hiện nay đã có nhiều bằng chứng cho thấy tính kháng EMB có liên quan chặt chẽ với tính đa kháng MDR-TB [58], [38]. Trong nghiên cứu này, 6 chủng vi khuẩn kháng EMB cũng là những chủng đa kháng MDR-TB. Vì vậy, cần phải có những thống kê, nghiên cứu về tính kháng EMB phục vụ cho giám sát, đánh giá điều trị lao, đặc biệt là lao kháng thuốc khi EMB là 1 trong những thuốc của phác đồ chuẩn điều trị lao đa kháng [18].
Khác với EMB, tính kháng PZA của vi khuẩn lao ít được quan tâm vì sự phức tạp trong thực hiện xét nghiệm kháng sinh đồ truyền thống. Tại Việt Nam, gần như không có các báo cáo về tình hình kháng PZA. Các xét nghiệm chỉ định kháng sinh đồ cho bệnh nhân cũng như các nghiên cứu ít thực hiện với PZA vì xét nghiệm kháng sinh đồ PZA tương đối phức tạp so với kháng sinh đồ đặc các thuốc kháng lao hàng một khác [38]. Trong năm 2010-2011, Bệnh viện Phổi Trung ương và bệnh viện Phạm Ngọc Thạch đã thực hiện nghiên cứu tính kháng PZA trên 1533 chủng
M.tuberculosis phân lập từ 1398 bệnh nhân lao phổi mới và 135 bệnh nhân lao phổi tái trị. Kết quả cho thấy tỷ lệ kháng PZA là 2,2% (33/1533), trong đó tỷ lệ ở bệnh nhân lao phổi mới là 1,8% (25/1398) và ở bệnh nhân lao tái trị là 5,9% (8/135). 100%
các chủng kháng PZA có kháng phối với hợp với các thuốc kháng lao hàng một, trong đó 100% các chủng vi khuẩn kháng PZA phân lập từ nhóm bệnh nhân tái trị là các chủng đa kháng; tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới là 60% [35]. Kết qủa này phù hợp với kết quả trong các nghiên cứu tương tự của các nhà khoa học trên thế giới[49]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ kháng PZA trên nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị lần lượt là 1,4% và 7,1%. Tỷ lệ kháng PZA trên nhóm lao phổi tái trị cao hơn so với nghiên cứu năm 2011. Và 100% chủng PZA ở nhóm lao phổi tái trị cũng là chủng đa kháng. Ở nhóm lao phổi mới, trong nghiên cứu của chúng tôi không có đối tượng đa kháng nên có sự sai khác so với nghiên cứu năm 2011. Như vậy có thể thấy, tính kháng PZA đã có xu hướng gia tăng ở nhóm lao tái trị. PZA vẫn đang là một trong những thuốc nền tảng trong phác đồ điều trị lao đa kháng và hiện nay