Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2005 -5/2006, trên 60 trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định bệnh màng trong có chỉ định điều trị surfactant tại khoa Sơ sinh. Kết quả: điều trị surfactant làm giảm rõ rệt nhu cầu O2 (FiO2 65,5 và 67,4% xuống 28,9 và 36,3%) và giảm ngay sau 1 giờ điều trị ở cả hai nhóm điều trị sớm và muộn. Điều trị surfactant sớm làm giảm thời gian thở máy và thở oxy của bệnh nhân bệnh màng trong. Điều trị surfactant làm tăng chỉ số a/APO2 (từ 0,312 và 0,208 trước điều trị lên 0,625 và 0,428 sau điều trị) phản ánh sự cải thiện quá trình trao đổi khí ở phổi. Sau điều trị surfactant, giá trị MAP giảm ở cả hai nhóm điều trị sớm và muộn với p < 0,05[13].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, nghiên cứu mô tả hồi cứu 116 trẻ có hội chứng suy hô hấp được điều trị bằng liệu pháp surfactant tại khoa Sơ sinh từ 1/1/2006 đến 31/12/2006. Kết quả: số ca thành công 91/116 chiếm tỉ lệ 78,4%, số ca tử vong sau dùng thuốc là 25 ca chiếm 21,6%. 75% tử vong trẻ có cân nặng <1000g và 46% trẻ tử vong có tuổi thai < 30 tuần. Nguyên nhân tử vong chủ yếu do xuất huyết não màng não, nhiễm khuẩn và 12% do bệnh màng trong. Liệu pháp surfactant rất hiệu quả trong điều trị viêm phổi trong tử cung[10].
Tại Bệnh viện Từ Dũ nghiên cứu được thực hiện trên 30 trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh màng trong nhập khoa sơ sinh từ 09/2008 đến 08/2009 và được điều trị bằng cách bơm surfactant sử dụng kỹ thuật INSURE. Kết quả: sau khi
tiến hành kỹ thuật INSURE 48 giờ so với trước khi điều trị, tỉ lệ trẻ có nhịp thở nhanh giảm từ 83,3% xuống 4,2% (p < 0,05), trẻ cần thở CPAP với FiO2 >60% giảm từ 73,3% xuống 8,3% (p < 0,05) và PEEP > 5 cmH2O giảm từ 23,3% xuống 4,2% (p < 0,05), số trẻ có toan hô hấp và toan hỗn hợp trong khí máu động mạch giảm từ 70% xuống 0% (p < 0,05). Silverman < 3 sau 48 giờ là 75% so với trước bơm surfactant là 0%. Không còn ca nào bị bệnh màng trong độ III- IV trên X-quang phổi sau 48 giờ. Tỉ lệ thành công là 76,7%. và 16,7% trẻ tử vong [14].
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Trẻ sơ sinh non tháng có chỉ định bơm surfactant (theo Hướng dẫn đồng thuận của Châu Âu về xử trí hội chứng suy hô hấp sơ sinh 2016).
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Thời gian từ: 15/06/2016 đến 15/06/2017
- Địa điểm tại khoa Cấp cứu - Sơ sinh Nhi Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và khoa Nhi bệnh viện A Thái Nguyên
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: cỡ mẫu dự kiến
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: p.q
n = Z2 1- α/2
d2
Trong đó: theo nghiên cứu gần đây theo nghiên cứu của tác giả Chang W.C (2005) tỷ lệ tử vong là 10,0% [58].
Vậy q = 0,1. → p = 0,9
d: độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,09) n: là cỡ mẫu tối thiểu cần có
α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05)
Z21- α/2: Hệ số giới hạn tin cậy (ứng với α = 0,05 → Z 1- α/2 = 1,96) 1,962 x 0,9 x 0,1
n = ≈ 43 0,092
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tất cả trẻ sơ sinh non tháng vào viện trước 24 giờ tuổi được chẩn đoán bệnh màng trong (theo Avery và Mead - 1959) [33]:
+ Lâm sàng: biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài giờ sau đẻ: thở nhanh > 60 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp, phập phồng cánh mũi, thở rên ở thì thở ra, tím tái, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém.
+ Xquang phổi có hình ảnh tổn thương và phân độ như mục 1.3.5.1 - Có chỉ định bơm surfactant qua nội khí quản.
- Đã được điều trị ổn định về đường máu, thân nhiệt, rối loạn đông máu, thiếu máu, rối loạn điện giải (nếu có).
- Gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị. * Tiêu chuẩn loại trừ:
- Trẻ vào viện > 24 giờ tuổi - Trẻ có cân nặng < 1000gr. - Trẻ có dị tật tim bẩm sinh
- Trẻ sơ sinh sau sử dụng surfactant được chuyển viện hoặc xin về không có thời gian theo dõi đánh giá.
2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm chung
- Tuổi thai: xác định theo bảng Finstom hoặc theo ngày đầu kỳ kinh cuối. - Tuổi điều trị: số giờ tuổi tính từ khi đẻ đến khi được điều trị surfactant. Tuổi điều trị được chia thành 2 nhóm [43]:
+ Nhóm điều trị sớm: < 6 giờ tuổi + Nhóm điều trị muộn: ≥ 6 giờ tuổi
- Cân nặng và tuổi thai được phân loại theo bảng phân loại trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân (WHO 2014)
Phân loại trẻ sinh non – nhẹ cân (WHO 2014)
Theo cân nặng Theo tuổi thai
Cân nặng lúc sinh
(gr) Phân loại Tuổi thai
(tuần) Phân loại
< 1000 Cực nhẹ cân <28 Cực non 1000 - < 1500 Rất nhẹ cân 28 - < 32 Rất non 1500 - < 2500 Nhẹ cân 32 - < 34 Non vừa
34 - <37 Sát giới hạn - Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác.
- Tiền sử: chuyển viện - khoa, mẹ có mắc bệnh tiểu đường không, điều trị dự phòng corticoid cho bà mẹ và số liều dùng.
- Thời gian xuất hiện suy hô hấp.
- Mức độ suy hô hấp khi vào viện: theo chỉ số Silverman (Bảng 2.2)
Bảng 2. 2. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman
Dấu hiệu 0 1 2
Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < Bụng Ngược chiều
Co kéo cơ liên sườn 0 + ++
Rút lõm hõm ức 0 + ++
Phập phồng cánh mũi
0 + ++
Thở rên 0 Qua ống nghe Nghe được bằng tai
Nếu tổng điểm:
< 3: Không SHH 3- 5: SHH nhẹ ≥ 5: SHH nặng
2.4.2. Kết quả điều trị
- Khám lâm sàng: Tần số thở, rút lõm lồng ngực, phát hiện cơn ngừng thở, thở rên, tím tái, nghe phổi để đảm bảo thông khí hai bên đều trước khi bơm surfactant. Khám tim mạch: tần số tim, phát hiện tiếng thổi ở tim. Khám các bộ phận khác.
- Xquang tim phổi: chia bệnh màng trong thành 4 độ như trên. Chụp Xquang vào các thời điểm: trước dùng thuốc, sau dùng thuốc 1giờ, 6giờ, 24giờ, 48 giờ, 72 giờ và khi bệnh nhân có diễn biến nặng. Đánh giá các thông số: độ tổn thương bệnh màng trong, phát hiện tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.
- Xét nghiệm: + Công thức máu
+ Cấy máu: khi nghi ngờ có biểu hiện nhiễm khuẩn
+ Các xét nghiệm khác để xác định biến chứng: siêu âm qua thóp, siêu âm tim.
Các xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên.
Các xét nghiệm hộ trợ khác: chụp Xquang ổ bụng, siêu âm qua thóp, siêu âm tim để xác định các biến chứng.
- Trẻ vào khoa sơ sinh được đảm bảo thân nhiệt, hỗ trợ hô hấp (hỗ trợ oxy, CPAP, thở máy…) tùy theo mức độ suy hô hấp khi vào viện.
- Theo dõi chỉ số độ bão hòa oxy (SpO2) trên monitor.
- Các chỉ số: SpO2, FiO2 được theo dõi ở các thời điểm: Lúc vào viện, ngay trước dùng thuốc, sau dùng thuốc ở các thời điểm 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ [13].
- Các thông số máy thở: Mode, PIP, PEEP, FiO2, Ti, tần số được theo dõi ở các thời điểm: Lúc vào viện, ngay trước dùng thuốc, sau dùng thuốc ở các thời điểm 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ [13], [14].
- Chỉ định cai máy: Lâm sàng bệnh nhân có nhịp tự thở, thở máy với tần số dưới 20 nhịp/ phút, PEEP 4 – 6 cmH2O, nhu cầu FiO2 < 30% [6].
- Ghi nhận thời gian thở máy, thời gian thở CPAP, thời gian sử dụng oxy sau dùng thuốc.
- Giá trị trung bình sau điều trị của các chỉ số tần số thở, tần số tim, FiO2, SpO2, MAP được tính bằng trung bình của tổng tất cả các thời điểm sau điều trị (6 thời điểm) của chỉ số đó.
Chỉ số MAP = TS×(PIP-PEEP)× Ti/60+ PEEP [6]
- Xác định các biến chứng: biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc hoặc sau bơm thuốc: giảm bão hòa oxy, nhịp tim chậm, tăng PCO2, rò surfactant xung quanh ống NKQ vào vùng hầu họng, thuốc chỉ vào một phổi, hạ huyết áp, tràn khí màng phổi, chảy máu phổi [4]. Khi có những biến chứng trên, yêu cầu dừng bơm surfactant, tiến hành các biện pháp phù hợp. Các biểu hiện này thường thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với các biện pháp cấp cứu đơn giản như bóp bóng qua mask. Khi bệnh nhân ổn định, tiếp tục bơm surfactant để đạt liều chỉ định. Các biến chứng trên được đánh giá trực tiếp qua quan sát lâm sàng và monitoring.
- Xác định các bệnh lý mắc phải trong quá trình điều trị:
+ Xuất huyết phổi: trẻ suy hô hấp nặng lên, có hiện tượng trào bọt hồng qua mũi, miệng hoặc ống nội khí quản.
+ Xuất huyết não – màng não: trẻ có biểu hiện thiếu máu, kèm theo các dấu hiệu: li bì, bỏ bú, co giật, thóp phồng, rối loạn trương lực cơ...Chọc dịch não tủy có dịch máu để không đông. Chụp cắt lớp vi tính sọ não và siêu âm qua thóp giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ xuất huyết
+ Tràn khí màng phổi: trẻ khó thở tăng lên, tím tái, lồng ngực mất cân đối, rì rào phế nang giảm ở bên tổn thương. Chụp Xquang tim phổi thấy hình ảnh bên tràn khí màng phổi lồng ngực giãn to, thấy tăng sáng hơn bình thường, nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn phổi tạo thành mỏm cụt, trung thất bị đẩy về phía đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống thấp
+ Còn ống động mạch: trẻ suy hô hấp nặng lên, nghe tim có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục ở khoang liên sườn 2 cạnh bờ trái xương ức.
Nhiều khi không có tiếng thổi. Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định và đánh giá áp lực động mạch phổi.
2.4.3. Các chế phẩm surfactant được sử dụng, liều dùng và cách dùng
- Tất cả các trẻ trong nhóm nghiên cứu đều được chỉ định 1 hoặc 2 liều surfactant. Liều 2 được sử dụng nếu sau khi dùng liều 1 khoảng 6 – 12 giờ bệnh nhân vẫn phải thở máy hoặc CPAP với FiO2 > 50%, CPAP với PEEP=6cmH2O hoặc mức độ tổn thương phổi không cải thiện [4], [39].
- Có 2 dạng surfactant đang được sử dụng là: Curosurf và Alveofact. - Thực hiện kỹ thuật bơm surfactant [4]
* Bơm Curosurf
+ Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đeo găng vô khuẩn.
+ Cắt ống sonde đến chiều dài xác định, ngắn hơn ống NKQ 0,5 – 1cm. + Lấy thuốc vào 1 xi lanh, nối xi lanh với ống sonde, bơm curosurf từ từ vào sonde để đẩy hết khí trong sonde.
+ Người phụ tháo máy thở ra khỏi ống NKQ để bác sĩ đưa sonde đã có Curosurf vào trong ống NKQ, bơm thuốc nhanh trong 2 - 3 giây.
+ Rút ống sonde ra, nối lại NKQ vào máy thở, chỉnh áp lực vừa đủ để đẩy hết thuốc vào phổi. Không hút NKQ trong vòng 1h sau khi bơm surfactant trừ khi có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở rõ ràng.
+ Kiểm tra khí máu 1 -2giờ sau bơm, kiểm tra xquang 2- 6giờ sau bơm. + Điều chỉnh máy thở, duy trì PaO2 > 55mmHg, PCO2: 35 - 45mmHg và pH > 7,3.
* Bơm Alvofact
+ Các bước tương tự như với bơm Curosurf, tuy nhiên các loại surfactant này có có thể tích lớn nên có một số điểm khác sau
+ Pha thuốc Alvofact theo hướng dẫn riêng cho từng loại. Chia thuốc vào 3 xi lanh.
+ Bơm thuốc ở 3 tư thế: bệnh nhi nằm ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái. Mỗi tư thế, bơm thuốc qua ống NKQ trong 2 - 3 giây. Chờ trong 30 giây đến 2 phút hoặc chờ đến khi bệnh nhi ổn định giữa các lần bơm thuốc.[4]
+ Sau bơm surfactant trẻ được thở nCPAP. Thường điều chỉnh áp lực trong khoảng 4 - 6 cmH2O, FiO2 trong khoảng 21 - 60% sao cho SpO2> 90% [4], [47].
+ Trẻ thất bại với thở nCPAP và cần được thở máy khi có một trong các biểu hiện sau:
Xuất hiện cơn ngừng thở dài > 20 giây, trên 1 cơn/giờ hay cần hỗ trợ bằng bóp bóng qua Mask. SpO2 < 85% hoặc PaO2 > 65 mmHg hoặc PaO2 < 50 mmHg khi đó thở CPAP với FiO2 > 60%, và PEEP > 6 cmH2O.
- Thông số máy thở được duy trì 15 phút đầu, sau đó được điều chỉnh để đảm bảo SpO2 > 90%.
+ Rút NKQ khi trẻ hồng hào SpO2 > 90%.
- Tiêu chuẩn thành công với bơm surfactant khi:
+ Trẻ duy trì được thở CPAP với FiO2 < 60% , PEEP ≤ 5cmH2O và SpO2 ≥ 90% sau khi bơm surfactant cho dến khi cai CPAP , không phải chuyển sang thở máy trong khi thở CPAP.
+ Xquang phổi có cải thiện độ nặng của bệnh màng trong
- Tiêu chuẩn thất bại hoặc không đáp ứng với điều trị surfactant:
+ Ngừng thở dài hoặc có cơn ngừng thở > 20 giây kèm chậm nhịp tim. + Tím tái, tăng rút lõm lồng ngực
+ SpO2 < 85% trên 3 lần/1giờ theo dõi liên tục.
Những trường hợp không đáp ứng với surfactant có thể phải tìm các chẩn đoán khác như:Viêm phổi, thiểu sản phổi, tim bẩm sinh, rối loạn chức năng cơ tim, thiếu hụt bẩm sinh protein surfactant .
Những trường hợp đáp ứng với surfactant nhưng sau đó lại xấu đi: xem xét bơm liều tiếp theo, tìm các biến chứng khác như: tràn khí, xuất huyết phổi để xử trí [39].
- Kết quả điều trị: khỏi, đỡ, rất nặng (xin về), tử vong. - Chế phẩm surfactant: Alveofact, Curosurf
- Các trẻ sinh non có chỉ định dùng surfactant được bảo hiểm chi trả toàn bộ kinh phí với thuốc này.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập từ bệnh án mẫu (tham khảo mẫu bệnh án của khoa Cấp cứu – Sơ sinh của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và khoa Nhi Bệnh viện A Thái nguyên) dựa trên những thông tin qua hỏi bệnh, khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
So sánh các chỉ số theo phương pháp thống kê y học, sử dụng test thống kê χ2 (khi bình phương) cho so sánh sự khác biệt tỷ lệ giữa các nhóm và test t- Student cho so sánh giá trị trung bình.
Số liệu được nhập trên phần mềm EPIDATA và được xử lý theo thuật toán thống kê trên phần mềm SPSS 21.0
2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Kết quả nghiên cứu chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu, không sử dụng vào mục đích khác.
- Đã được hội đồng đạo đức nghiên cứu khoa học của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua trước khi thực hiện.
Chương 3: KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3. 1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu Nhận xét:
- Trong tổng số 38 trẻ tham gia nghiên cứu có 20 trẻ nam chiếm 52,6%.
Bảng 3. 1. Đặc điểm cân nặng của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm n % Cân nặng (gram) 1000 - < 1500 8 21,1 1500 - < 2500 25 65,8 ≥ 2500 5 13,2 Cân nặng trung bình 1730 ± 440gr Nhận xét:
- Nhóm cân nặng 1500 - < 2500gr chiếm tỷ lệ cao (65,8%). Nhóm trẻ <1500gr chiếm 21,1%.
- Cân nặng trung bình của nhóm can thiệp: 1730 ± 440gr.
53% 47%
Nam Nữ
Bảng 3. 2. Đặc điểm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm n %
Tuổi thai (tuần) 28 - < 32 14 36,8
32 - < 34 15 39,5
34 - <37 9 23,7
Tuổi thai trung bình 32,26 ± 1,9 tuần
Nhận xét:
- Tất cả nhóm trẻ can thiệp đều non tháng
- Tỷ lệ rất non tháng, non vừa, sát giới hạn đều gặp với tỷ lệ lần lượt là: 36,8%, 39,5% và 23,7%
- Tuổi thai trung bình của nhóm can thiệp là: 32,26 ± 1,9 tuần