Điều trị bệnh màng trong cẩn phối hợp rất nhiều biện pháp, trong đó surfactant đóng vai trò điều trị nguyên nhân. Do đó kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Theo kết quả của Fujiwara cho thấy khoảng 65% trẻ bệnh màng trong có cải thiện với việc điều trị surfactant liên tục, 20% có cải thiện nhất thời sau đó tái phát và cần phải điều trị thêm liều surfactant, cũng 15% không có đáp ứng đáng kể. Người ta không cho rằng sự phân bố không đều của surfactant khi được bơm vào phổi đóng vài trò quan trọng, tỷ lệ sống là chỉ số có thể dùng đánh giá đáp ứng của surfactant [41].
Theo kết quả sau 7 ngày điều trị: tỷ lệ sống của nhóm nghiên cứu là 78,9%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Phạm Thị Thanh Mai (83,3%) [15], Trần Thị Bích Phượng (85,7%) [16], Chang (80%) [58].
Theo nghiên cứu của tác giả Bahadue F.L, phân tích kết quả điều trị giữ 2 nhóm điều trị sớm và muộn tác giả đã đưa ra kết luận rằng nguy cơ tử vong (RR 0,84, 95% CI 0,74-0,95), tràn khí màng phổi (RR 0,61, 95% CI 0.48-0.78), loạn sản phế quản phổi (RR 0.69, KTC 95% 0.55-0.86), bệnh phổi mạn tính hoặc tử vong (RR 0.83, KTC 95% 0.75-0.91) giảm đáng kể. Không có sự khác biệt trong các biến chứng khác của non tháng [61].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân sống ở nhóm điều trị sớm (90,5%) lớn hơn nhóm điều trị muộn (64,7%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên trên thế giới rất nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến hành so sánh tỷ lệ tử vong ở 2 nhóm điều trị sớm và muộn đều cho thấy điều trị sớm làm giảm tỷ lệ tử vong[38], [44], [51], [61]. Theo tác giả Lutz Koch tỷ lệ tử vong của 2 nhóm nghiên cứu lần lượt là 16% và 18% [48].
Chỉ số Silverman giảm đáng kể ngay sau 1giờ điều trị. Sau 12 giờ tỷ lệ này còn rất thấp 7,9%. Sau 24h điều trị tỷ lệ bệnh nhân có Silverman > 5 giảm xuống còn 8,1% so với trước điều trị (Biểu đồ 3.6). Đây là những trường hợp bệnh nhân có biểu hiện tổn thương màng trong nặng khi vào viện.
Sau bơm Surfactant mức độ tổn thương phổi trên phim chụp Xquang giảm rõ rệt. Trước bơm giai đoạn III chiếm 50% sau bơm có 23,7% chuyển về giai đoan II, 21,1% chuyển về giai đoạn I và 5,3% trở về bình thường. Giai đoạn II trước bơm chiếm tỷ lệ 47,4% sau bơm có giảm còn 36,8% trở về giai đoạn I và 10,5% trở về bình thường. Kết quả cải thiện mức độ suy hô hấp trên lâm sàng sau điều trị phù hợp với sự cải thiện tổn thương phổi.Tuy nhiên cũng cũng trường hợp tổn thương phổi chưa cải thiện đáng kể sau điều trị. Nguyên nhân của những trường hợp này là bệnh nhân bệnh màng trong nặng.
MAP là chỉ số đánh giá độ đàn hồi của phổi. Trước điều trị Surfactant, những trẻ bệnh màng trong cần có mức MAP cao để làm nở các phế nang bị xẹp, tuy nhiên MAP cao có thể gây ra chấn thương phổi do áp lực là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi ở trẻ bệnh màng trong. Sau điều trị surfactant giúp ổn định sức căng bề mặt của phế nang, do đó làm giảm mức MAP mà vẫn duy trì được quá trình thông khí đầy đủ cho bệnh nhân và làm giảm tổn thương phổi thứ phát, giúp cho việc cai máy thở sớm. Theo tác giả Fujiwara trẻ cần nhu cầu trên 10cmH2O trong vài ngày sẽ có nhiều biến chứng như: tràn khí màng phổi, ứ khí khoảng kẽ, xuất huyết não màng não và suy hô hấp.[41].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.20 cho thấy điều trị Surfactant làm giảm MAP ở nhóm thở máy sau điều trị ở các thời điểm 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ lần lượt là: 9,1; 8,9; 8,5; 8,2; 8,1. Đa số trẻ thở máy đều là những trẻ nặng, nhu cầu cung cấp oxy cao, khi lâm sàng có cải thiện các bác sĩ có khuynh hướng giảm FiO2 trước dần dần sau đó mới giảm đến PEEP hoặc PIP. Những trẻ nặng khi diễn tiến xấu, có biến chứng xảy ra, nhu cầu oxy
cũng như áp lực đường thở tăng hơn và trẻ tử vong thường trong giai đoạn này. Theo nghiên cứu của Trần Thị Bích Phượng chỉ số MAP sau điều trị cũng giảm dần theo thời gian. Sau 72 giờ chỉ số MAP trung bình là 10,2 [16]. Ở Đài Loan, theo nghiên cứu của Kong sau 24h bơm surfactant chỉ số MAP trung bình là 8,12 ± 2,67 [60].
Theo kết quả bảng 3.17 cho thấy: nhóm thở máy sau bơm surfactant có thời gian thở máy trung bình là: 2,5 ± 2,4 ngày. Thời gian thở CPAP sau cai máy trung bình là: 6,8 ± 5,8 (ngày). Nhóm thở CPAP sau bơm có thời gian thở CPAP trung bình là: 9,8 ± 5,2 (ngày). Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Mai thời gian thở máy trung bình ở bệnh nhân sống là 7,0 ± 6,9 ngày. Tuy nhiên trong nghiên cứu này có 81,6% bệnh nhân được chẩn đoán bệnh màng trong có suy hô hấp nặng, 83.3% Xquang phổi có tổn thương độ 3 - 4. Điều này có thể do mức độ tổn thương phổi trong nghiên cứu này nặng hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (bệnh nhân có tổn thương phổi độ 3 - 4 chiếm 52,6%) [13].
Kết quả này của chúng tôi nhỏ hơn so với nghiên cứu của Kim S thời gian thở máy trung bình là 18,0 ± 0,3 ngày [51]. Điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của các tác giả này có trọng lượng (< 1250gram) nhỏ hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Các trẻ đẻ quá non trung tâm hô hấp chưa hoàn thiện nên thời gian hỗ trợ hô hấp sau sinh kéo dài. Mặt khác trọng lượng liên quan mật thiết với tuổi thai do đó liên quan đến sự trưởng thành của phổi cũng như các nguy cơ khác ở trẻ đẻ non do đó có thể làm cho thời gian TM của bệnh nhân kéo dài hơn.
Theo nghiên cứu của tác giả Dani C thời gian thở máy trung bình của 2 nhóm điều trị sớm và muộn là 2,5 và 2,1 ngày. Thời gian thở CPAP trung bình ở nhóm điều trị sớm là: 38,5 ngày và nhóm điều trị muộn là 39,0 ngày [34]. Thời gian thở CPAP trung bình của chúng tôi thấp hơn so tác giả. Bệnh nhân
có thời gian thở oxy dài nhất 18 ngày. Điều này cũng có thể giải thích do mức độ suy hô hấp và tổn thương phổi trong nghiên cứu của chúng tôi nhẹ hơn.
Theo kết quả bảng 3.14 cho thấy trước điều trị nhu cầu FiO2 ở nhóm điều trị sớm là: 60,7 ± 10,7 và nhóm điều trị muộn là 60,6 ± 8,0. Sau điều trị nhu cầu FiO2 giảm dần ở cả hai nhóm điều trị sớm và muộn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự giảm nhu cầu trước điều trị và sau điều trị 72 giờ ở nhóm điều trị sớm là (40,8%) và nhóm điều trị muộn (45,4%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Mai [13]. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với kết quả của tác giả Chang Won Choi và cs tiến hành trên 492 trẻ BMT được điều trị bằng surfactant [58]. Kết quả của tác giả Li Wang tiến hành trên 135 trẻ sơ sinh suy hô hấp được điều trị bằng surfactant [59], chúng tôi thấy nhu cầu FiO2 đó giảm dần sau 1 giờ điều trị và các giờ sau đó. Nghiên cứu của tác giả Ramathan R (2004) điều trị bệnh màng trong với chế phẩm Curosurf, trong nghiên cứu này nhu cầu FiO2 giảm từ 61% trước điều trị xuống 35 % sau 1 giờ và 31% sau 6 giờ điều trị [55]. Sự giảm nhu cầu FiO2 phản ánh sự cải thiện chức năng phổi sau điều trị Curosurf và phù hợp với sự giảm mức độ suy hô hấp trên lâm sàng. Tuy nhiên tại thời điểm sau 12 giờ nhu cầu FiO2 của nhóm nghiên cứu đa số vẫn > 40%. [39]
Kết quả ở biểu đồ 3.5 cho thấy sau điều trị SpO2 vẫn luôn duy trì ở mức > 90% trong khi nhu cầu FiO2 giảm dần sau điều trị. Đáp ứng điều trị với surfactant có thể chia thành 3 giai đoạn - đáp ứng cấp tính xảy ra sau vài phút, các tác dụng xảy ra trong nhiều giờ, các tác dụng kéo dài trong nhiều ngày[30]. Hiệu quả của surfactant làm nở phổi mang lại sự gia tăng nhanh chóng độ bão hòa oxy vốn có thể xảy ra tức thì. Đáp ứng tiếp theo của surfactant điểu trị xuất phát từ cơ học phổi được cải thiện, điều này diễn ra chậm hơn và tùy thuộc một phần vào phương thức thông khí [30], [39]. Trong điều trị surfactant chỉ số FiO2 có giá trị tiên đoán yếu và có thể không thích hợp để sử dụng làm tiêu chí duy
nhất để quyết định dừng thở máy hay CPAP. Chỉ nên được đưa vào làm tiêu chuẩn cho một thử nghiệm ngẫu nhiên về INSURE, nhưng cần phải kèm theo đánh giá lâm sàng khác.[29]
Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm 32-34 tuần (10,5%) và nhóm cân nặng cân nặng 1500- < 2500gr này (13,2%). Nguyên nhân tử vong của nhóm tuổi và cân nặng này cao hơn so với các nhóm còn lại bởi vì trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm suy hô hấp nặng (Silverman > 5 điểm) chủ yếu tập chung ở nhóm tuổi thai và cân nặng này. Nghiên cứu của tác giả Li Wang tỷ lệ sống của nhóm cân nặng 1,70 ± 0,35 kg là 85%, của nhóm cân nặng 2,27 ± 0,54 kg là 80% [59].
Thời gian nằm viện ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 39 ngày. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 17,53±10,2 ngày. Kết quả này của chúng tôi kéo dài hơn so với tác giả Mussavi M (2016) thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân >32 tuần là:8,43 ± 3,12, bệnh nhân < 32 tuần có thời gian năm viện trung bình là: 18,12 ± 14,8[53]
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
- Số lượng bệnh nhân ít, cỡ mẫu dự kiến n = 43 nhưng trên thực tế chỉ có 38 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu.
- Trẻ không được theo dõi khí máu trong quá trình điều trị.
- Chế phẩm surfactant giá thành cao và cần kết hợp nhiều trang thiết bị hiện đại trong quá trình điều trị nên việc chỉ định và áp dụng chưa được rộng rãi.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 38 trẻ đẻ non được chẩn đoán bệnh màng trong và điều trị surfactant theo phác đồ tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và bệnh viện A Thái Nguyên từ 15/06/2016 đến 15/06/2017, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm sơ sinh non tháng suy hô hấp được diều trị Surfactant.
- Bệnh màng trong: gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,1/1. Tuổi thai trung bình là: 32,26 ± 1,9 tuần. cân nặng trung bình: 1730 ± 440gram.
- Không có bà mẹ nào được điều trị dự phòng Betamethazone đủ 2 liều 12mg cách nhau 12 giờ và trước sinh từ 24 giờ đến 7 ngày theo khuyến cáo.
- Hội chứng suy hô hấp xuất hiện sớm trong vòng 1 giờ sau sinh chiếm tỷ lệ 89,5%, điểm Silverman > 5 (73,7%).
- Xquang phổi gặp chủ yếu tổn thương giai đoạn II – III chiếm 97,4%.
2. Kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng - Tỷ lệ sống của nhóm nghiên cứu là 78,9%. Tỷ lệ bệnh nhân sống ở
nhóm điều trị sớm 90,5%, nhóm điều trị muộn 64,7%.
- Điều trị surfactant làm giảm mức độ suy hô hấp trên lâm sàng. suy hô hấp nặng giảm từ 73,7% xuống còn 8,1% sau 24 giờ điều trị.
- Sau điều trị nhu cầu FiO2 giảm dần ở cả hai nhóm điều trị. Đặc biệt ở nhóm điều trị sớm.
- Tổn thương phổi trên Xquang có cải thiện rõ rệt sau điều trị thể hiện ở sự cải thiện độ tổn thương. giai đoạn II – III giảm từ 97,4 % xuống còn 57,9% ở giai đoạn I và 23,7 giai đoạn II.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu này chúng tôi xin đưa ra một số khuyến nghị sau:
- Điều trị dự phòng corticoid trước sinh cho các bà mẹ có nguy cơ sinh non. Xem xét điều trị dự phòng surfactant cho trẻ dưới 26 tuần tuổi thai.
- Chẩn đoán sớm bệnh màng trong ở trẻ đẻ non để điều trị kịp thời. - Chỉ định surfactant rộng rãi hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Văn Bàng (2014) Một số đặc điểm về sinh lý hô hấp trẻ sơ sinh.
Điều trị và chăm sóc sơ sinh. Nhà xuất bản y học, tr. 42-50.
2. Bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Dược Huế (2004) Suy hô hấp sơ sinh. Bài giảng Nhi khoa. Nhà xuất bản Đại học Huế, tr.51 - 56.
3. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2013) Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh.
Bài giảng Nhi khoa. Nhà xuất bản Y học tr.167 - 177.
4. Bộ y tế (2016) Bơm surfasctant điều trị suy hô hấp sơ sinh. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nhi khoa. tr.174-176.
5. Nguyễn Tiến Dũng (2014) Hội chứng suy hô hấp sơ sinh. Điều trị và chăm sóc sơ sinh. Nhà xuất bản Y học,tr.77 - 88.
6. Dern R. Hess, Robert M.K (2009) Tổn thương phổi do máy thở gây nên.
Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo. Nhà xuất bản y học, tr. 17 - 27.
7. Nguyễn Thị Xuân Hương, Hoàng Thị Huế (2011) "Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong 3 năm (2008 - 2010)". Tạp chí Khoa học và Công nghệ, (89), tr.200- 205.
8. Đặng Phương Kiệt, Nguyễn Văn Bàng (2006) Bệnh hô hấp sơ sinh. Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em. Nhà xuất bản Y học, tr. 19 - 33.
9. Nguyễn Thị Hạnh Lê, Nguyễn Thanh Thiện (2007) "Nhận xét về sử dụng Surfactant trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2 (01/2007 - 07/2007)". Tạp chí Nghiên cứu Y học, Phụ trương 55 (6), tr.72 - 74.
10. Trần Diệu Linh, Phạm Thị Thanh Mai (2009) "Điều trị Sunfactant cho trẻ có hội chứng suy hô hấp tại khoa sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2006". Tạp chí Y học thực hành, số 7 (667), tr. 44 - 46.
11. Trần Thị Yến Linh, và CS (2011) "Hiệu quả công tác chăm sóc trẻ sơ sinh sử dụng surfactant tại phòng sơ sinh Khoa nhi - Bệnh viện Trung ương Huế". Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15 - Phụ bản của Số 3
12. Trần Đình Long (2003) Bệnh lý hô hấp. Bệnh lý học sơ sinh. Nhà xuất bản y học, tr. 9 - 13.
13. Hoàng Thị Thanh Mai (2006) Bước đầu đánh giá hiệu quả của surfactant điều trị bệnh màng trong ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội, 14. Phạm Thị Thanh Mai (2012) "Mô tả kết quả điều trị bệnh màng trong ở trẻ
sanh non bằng surfactant qua kỹ thuật INSURE". Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16 (số 4), tr. 61 - 66.
15. Phạm Nguyễn Tố Như, LâmThị Mỹ (2010) "Mô tả kết quả điều trị bệnh màng trong ở trẻ sanh non bằng Surfactant qua kỹ thuật INSURE". Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14 số 1, tr.155-161.
16. Trần Thị Bích Phượng (2012) "Đánh giá hiệu quả điều trị surfactant trong điều trị bệnh màng trong ở trẻ sinh non tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng Nai". Đề tài nghiên cứu khoa học và nhân văn cấp tỉnh năm 2012,
17. Lê Nguyễn Nhật Trung (2015) Kết quả điều trị trẻ sơ sinh sinh non 26 - 34 tuần tuổi thai tại bệnh viện Nhi Đồng 2, Bệnh viện Nhi Đồng 2
18. Phạm Thị Xuân Tú (2009) "Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh và một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong của bệnh". Tạp chí Nhi khoa, tập 2, tr. 19 - 26.
19. Nguyễn Văn Tuấn, và CS (2010) "Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh màng trong". Y học thực hành, số 3 (709), tr. 38 - 41.
20. Nguyễn Văn Tường, Trịnh Bỉnh Dy (2011) Sinh lý hô hấp. Sinh lý học. Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr.199-229.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
21. Perez Molina J.J, Et al (2006) "Hyaline membrane disease: mortality and maternal and neonatal risk factors". Ginecol Obstet Mex, Enfermedad de membrana hialina: mortalidad y factores de riesgo maternos y neonatales., 74 (7), 354-9.
22. Dani C (2012) "Surfactant replacement in preterm infants with respiratory distress syndrome". Acta Biomed, 83 Suppl 1, 17-20.
23. Ma C.C, Et al (2012) "The role of surfactant in respiratory distress