3. Đặc điểm chung
3.6 Liên quan một số yếu tố đến kết quả phẫu thuật
Bảng 3.32: Liên quan mức độ lấy u và chất lượng cuộc sống sau mổ (n=33)
Chất lượng cuộc sống sau mổ
Mức độ lấy u
Tổng Lấy toàn bộ Gần toàn bộ Sinh thiết
n % n % n % n %
Tốt (90 - 100) 10 30.3 6 18.2 2 6.1 18 54.6
Khá (80) 6 18.2 2 6.1 0 0 8 24.2
Xấu (50) 0 0 1 3 0 0 1 3
Tổng 18 54.6 12 36.3 3 9.1 33 100
Nhận xét: Mức độ lấy u không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau mổ (P = 0.21 >0.05)
Tốt chiếm (54.6%): trong đó 10 bệnh nhân lấy toàn bộ u (30.3%), (18.2%) lấy gần toàn bộ, sinh thiết (6.1%).
Khá chiếm (24.2%): lấy toàn bộ u chiếm (18.2%), gần toàn bộ u (6.1%).
Trung bình (18.2%): lấy toàn bộ u chiếm (6.1%), gần toàn bộ u (9.1%), sinh thiết (3%) ở bệnh nhân tiền sử đã mổ 2 lần lấy u và mổ lại 1 lần.
Xấu 1 bệnh nhân (3%): sau mổ lấy u gần toàn bộ trên bệnh nhân nữ 8 tuổi đã nói ở trên.
A: Trước mổ B: Sau mổ
Hình 3.5: USH trong yên, trên yên, não thất III: Trước và sau mổ lấy u toàn bộ (Bệnh nhân Nguyễn Thị L, SBA: 16353)
A: Trước mổ B: Sau mổ
Hình 3.6: USH trong và trên yên, trước và sau mổ lấy u gần toàn bộ (đầu mũi tên) (Bệnh nhân Vương Thị U, SBA: 39570)
Bảng 3.33: Liên quan kích thước u trên MRI trước mổ và kết quả sau mổ
Điểm karnofsky
Kích thước u trên MRI
Tổng 20 ≤ 40mm > 40mm (n) (%) (n) (%) (n) (%) Tốt (90 -100) 13 39.4 5 15.2 18 54.6 Khá (80) 4 12.1 4 12.1 8 24.2 Trung bình (70) 5 15.2 1 3 6 18.2 Xấu (50) 0 0 1 3 1 3 Tổng 22 66.7 11 33.3 33 100
Nhận xét: Kích thước u không ảnh hưởng đến kết quả sau mổ ( P = 0,13 > 0,05).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4. Đặc điểm lâm sàng
4.1. Tuổi và giới:
Trong 38 bệnh nhân u sọ hầu đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, chúng tôi thấy: Nam 25 bệnh nhân (65.8%); nữ 13 bệnh nhân (34.2%). Như vậy số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn nữ (65.8% so với 34.2%). Tuổi trung bình là 32.71 ± 19.46. Lyen K R And Grant ghi nhận sự đồng đều ở nam và nữ trong thống kê 112 bệnh nhân với tỷ lệ (54%) nam và (46%) nữ, có độ tuổi trung bình là 35 [18]. Nguyễn Kim Chung và cs cho thấy nam cũng nhiều hơn nữ (77.8% so với 22.2%) [13]. Tuổi trung bình 25.85 ± 17.64 [13].
Theo các kết quả nghiên cứu của thế giới cũng như các báo cáo trong nước, bệnh USH hay gặp ở trẻ em hơn người lớn. Và chúng tôi cũng không thấy có sự khác biệt.
Bệnh viện Nhi Trung ương cũng điều trị phẫu thuật USH, 1 số trường hợp dẫn lưu đơn thuần nên tại Bệnh viện Việt Đức số lượng bệnh nhân nhi có phần ít hơn người lớn.
Nhóm tuổi 7 – 10 tuổi chiếm 15.8%. Lứa tuổi gặp nhiều nhất ≥ 16 chiếm (78.9%), < 16 tuổi (21.1%). Tuổi từ 7 – 76.
4.2 Triệu chứng lâm sàng
4.2.1. Lý do bệnh nhân đến khám
Đau đầu là dấu hiệu khởi phát của hầu hết các bệnh liên quan đến nội sọ nói chung và USH nói riêng. Khi bệnh nhân đến với người thầy thuốc vì đau đầu kéo dài vài tuần đến vài tháng hoặc hơn, đã sử dụng các thuốc giảm đau có đỡ nhưng không dứt. Và đã được khám bởi một số chuyên khoa về nội thần kinh nghĩa là đau đầu chỉ là triệu chứng gợi ý. Phần lớn trong nghiên cứu của chúng tôi đau đầu là lý do chính đưa bệnh nhân đến khám bệnh (57.8%).
Đau đầu kèm nhìn mờ (28.9%), nhìn mờ gặp (57.8%), một số trường hợp không đau đầu và nhìn mờ thì gây rối loạn nội tiết: giảm sinh lý (7.9%), đái nhiều (5.4%). Do khối u chèn ép lên đường dẫn lưu dịch não tủy, giao thoa thị giác, tuyến yên, cuống tuyến yên, vùng dưới đồi.
Vì vậy với việc sử dụng chụp CLVT rộng rãi như bây giờ, cần chỉ định ở những bệnh nhân có biểu hiện đau đầu và nhìn mờ khi loại trừ chấn thương vào đầu và không tìm được nguyên nhân ở mắt.
4.2.2. Tiền sử điều trị USH
Trong số 38 bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào cần phải dẫn lưu não thất ổ bụng cấp cứu để chuẩn bị cho cuộc
mổ phiên lấy u. Tuy nhiên tiền sử có 3 bệnh nhân (7.9%) được dẫn lưu 1 lần và 2 bệnh nhân (5.3%) được dẫn lưu 2 lần. Nguyễn Kim Chung báo cáo có 6/48 (12.5%) dẫn lưu não thất xuống bụng cấp cứu trước khi mổ lấy u [13]
Tiền sử mổ USH khá cao (44.7%) từ 1 đến 3 lần mổ trước đó. Điều này chứng tỏ USH phẫu thuật lấy hết rất khó và tỷ lệ tái phát rất cao.
Tiền sử xạ trị có 2 bệnh nhân (5.3%), tia xạ chỉ có tác dụng với 1 số u đặc, u nang thường không có kết quả. Sau xạ trị sẽ làm cho tình trạng suy tuyến yên nặng nề hơn, tổ chức u và xung quanh u xơ dính, trên MRI phù vùng quanh u, khi phẫu thuật lấy hết u rất khó khăn và dễ chảy máu. 1 trong 2 bệnh nhân này đã được mổ lại 3 lần tại Bệnh viện Việt Đức sau xạ trị và 1 lần tại Singapore nhưng đều không lấy được hết u. Chính vì vậy chỉ định xạ trị với USH rất hạn chế.
Hóa trị và điều trị nội không có bệnh nhân nào.
4.2.3. Chẩn đoán trước mổ
Có (18.4%) chẩn đoán trước mổ là theo dõi USH hay u tuyến yên, chưa chắc chắn chẩn đoán USH cả trên lâm sàng và cận lâm sàng ở 1 số trường hợp không điển hình. Nên phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ để lựa chọn bệnh nhân cho nghiên cứu.
4.2.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng gây ra bởi USH rất đa dạng, với vị trí, tính chất, chèn ép của u đã tạo nên các dấu hiệu:
Trong đó đau đầu vẫn hay gặp nhất ở 28 bệnh nhân chiếm (73.7%) trong đó nam (47.4%), nữ (26.3%); nôn, buồn nôn (21%) do u chèn ép hay gây tắc đường dẫn lưu dịch não tủy gây giãn não thất; phù, teo gai thị (5.3%).
Biểu hiện nhìn mờ 2 mắt có 18 bệnh nhân chiếm (47.4%) và nhìn mờ 1 mắt chiếm (26.6%). Như vậy với biểu hiện nhìn mờ đã xuất hiện trên 29 bệnh nhân chiếm (94%). Bên cạnh đó mù mắt cũng xuất hiện trên 7 bệnh nhân chiếm (18.4%) do u chép ép trực tiếp lên giao thoa thị giác ở nhiều mức độ khác nhau.
Đái tháo nhạt trước mổ chiếm (26.3%) do u chèn ép lên tuyến yên, cuống tuyến yên, vùng dưới đồi. Với biểu hiện như đái trong ≥ 2.5 lít/ngày, uống nhiều, khát, đái nhiều. Đái nhạt là dấu hiệu khá điển hình để phân biệt với u tuyến yên, cùng vị trí vùng hố yên, đôi khi khó chẩn đoán trước mổ. Thậm chí CHT, CLVT chưa chắc chắn. U tuyến yên rất hiếm đái nhạt; suy tuyến yên, u tuyến yên không tăng tiết, bệnh nhân có khối u vùng hố yên và đái tháo nhạt người ta thường hướng tới USH hơn là u tuyến yên.
Bất lực qua việc hỏi bệnh nhân và vợ bệnh nhân xác định có 8/13 (61.5%) bệnh nhân nam trưởng thành có gia đình, trong đó 7 bệnh nhân đã có vợ và con, còn 1 bệnh nhân cưới vợ 3 năm nhưng chưa có con. Kết hợp kiểm tra hormone Testosterol giảm.
Không dậy thì xác định có 5/12 bệnh nhân độ tuổi từ 20-25, nam (16.7%), nữ (25%); với thể trạng,tính cách của trẻ con, bộ phận sinh dục nhi tính, da mịn mọng; Nam chưa có lông nách, nữ ngực chưa phát triển.
Trong số 9 bệnh nhân chậm phát triển thể chất có 5 bệnh nhân là trẻ em <16 tuổi (13.1%) và 4 bệnh nhân ≥16 tuổi của nhóm không dậy thì (10.5%). Trong số 9 bệnh nhân nữ đã qua tuổi dậy thì (≥17 tuổi) có 5 bệnh nhân đã có gia đình, có con và 1 bệnh nhân chưa có gia đình: có 3/9 (33.3%) mất kinh, 3/9 (33.3%) còn lại rối loạn kinh nguyệt, và vô kinh ở trên 3 bệnh nhân nữ còn lại (33.3%).
Mặc dù có rất nhiều triệu chứng, USH có thể quy lại thành 3 hội chứng chính: TALNS (73.7%), rối loạn thị giác (73.7%) và rối loạn nội tiết (26.3%).
4.2.5. Tình trạng nhập viện của bệnh nhân USH
Đa số bệnh nhân đến viện tỉnh táo với Glasgow 14-15 điểm (92.1%), 3 bệnh nhân Glasgow 13 điểm (7.9%), không có bệnh nhân hôn mê.
Bệnh nhân vào viện với Karnofsky 70 điểm nhiều nhất (44,8%) ở mức triệu chứng khiến cho bệnh nhân chỉ có thể tự lo cho sinh hoạt bản thân, và 80 điểm (34.2%), 90-100 điểm (18.4%) và 50 điểm (2.6%) trên bệnh nhân nam 8 tuổi đã mổ lấy USH 3 lần và dẫn lưu não thất ổ bụng 2 lần, Glasgow 13 điểm.
4.2.6. Đặc điểm USH trên CLVT và CHT
Trong tổng số 38 bệnh nhân, có 12 bệnh nhân trong tổng số 17 bệnh nhân có tiền sử đã mổ USH không phải chụp thêm CLVT để chẩn đoán. 5 bệnh nhân có chụp CLVT là do bệnh nhân vào khám cấp cứu với tình trạng đau đầu nhiều. Nên được chỉ định chụp CLVT trước CHT.
Trên CLVT u lớn nhất 62mm, nhỏ nhất 15mm, kích thước trung bình 37.77 ± 12.47 mm.
Trên CHT u lớn nhất 82mm, u nhỏ nhất 20mm, kích thước trung bình của u 38.82 ± 12.79mm.
Kích thước u được phân thành 3 nhóm: <20mm, (20-40)mm, >40mm. Và ta thấy nang chiếm đa số với (80.8%) trên CLVT, (89.5%) trên CHT. Canxi thể hiện được sự đặc hiệu hơn trên CLVT với (69.2%) so với (29%) trên CHT. Trong khi u đặc lại thể hiện được ưu thế khi chụp CHT với (68.5%) so với trên CLVT là (38.5%).
Vị trí USH hay gặp nhất là vùng trong và trên yên với 24 bệnh nhân chiếm (62.3%). Vị trí này của u cũng tương xứng với các triệu chứng hay gặp mà u gây nên trên bệnh nhân với triệu chứng thị giác và sự phát triển to lên của u hướng phía trên về trên yên và não thất gây giãn não thất hay tác động
vào vùng cuống tuyến yên và dưới đồi gây suy tuyến yên với các triệu chứng đi kèm như đái tháo nhạt, rối loạn nội tiết. USH ở hố thái dương hay hố sau rất hiếm gặp, trong số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi 2 trường hợp USH lớn vùng trong và trên yên phát triển rộng sang bên hố thái dương và 2 trường hợp khác u lớn phát triển về phía hố sau, chứ không phải là USH đơn thuần ở các vị trí đó như Chul-Ho Sohn và cs báo cáo một trường hợp USH vị trí hố thái dương đơn thuần [41].
Qua bảng 3.13: giá trị CHT tốt hơn CLVT để đánh giá sự chèn ép của u lên các cấu trúc xung quanh. Chèn ép của u lên giao thoa thị giác trên CLVT (10.5%) thì trên CHT (50%), chèn ép tuyến yên trên CLVT (0%) thì trên CHT (13.2%), giãn não thất trên CLVT (18.4%) trên CHT (32.6%). Chứng tỏ lại 1 điều rằng đau đầu, nhìn mờ hay các rối loạn nội tiết là do khối u chèn ép trực tiếp lên các cấu trúc quan trọng xung quanh gây nên.
Hầu hết USH ngấm thuốc sau tiêm trên CHT (86.8%) là của phần đặc hay vỏ nang của u.
Đa số u tăng tín hiệu trên T2W (89.5%) với phần nang chiếm rất nhiều của thành phần u, trên T1W (31.6%). Giảm tín hiệu trên T2W (10.5%), trên T1W (68.4%) do có 1 số trường hợp u chủ yếu là canxi.
4.2.7. Kết quả nội tiết trước mổ
Hầu hết các hormon trước mổ giảm nhiều. Biểu hiện của việc tổn thương vùng hạ đồi và suy tuyến yên là đa số và khá nặng nề. Sự suy giảm rất mạnh của testosterol trước mổ với 31/38(81.6%) bệnh nhân. Trong số testosterol giảm thì bất lực ở 8/13 bệnh nhân nam chiếm (61.5%).
Mức độ giảm đồng đều trên tất cả các bệnh nhân và trên tất cả các hormone: giảm toàn bộ hormone trước mổ (23.7%). Ít nhất có 2 loại hormone giảm trên mỗi bệnh nhân trước mổ (81.6%).
Trong số 13 bệnh nhân nam trưởng thành đã có gia đình: có 8 bệnh nhân bất lực trước mổ thì có 5 bệnh nhân có biểu hiện testosterol giảm và 3 bệnh nhân testosterol bình thường. Trong 5 bệnh nhân không bất lực trước mổ có 3 testosterol giảm và 2 bệnh nhân bình thường, tuy nhiên sau mổ 5 bệnh nhân này cũng bất lực. Hiện tại đang theo dõi 10 bệnh nhân bất lực vì đã có 3 bệnh nhân nam trong nhóm bất lực trước mổ đã tử vong.
4.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật u sọ hầu
4.3.1. Cách thức phẫu thuật với tiền sử mổ USH
Phẫu thuật nội soi USH tại Bệnh viện Việt Đức bắt đầu được áp dụng từ năm 2010, trước đó phẫu thuật vi phẫu qua xoang bướm hay mở nắp sọ. Tại Việt Nam chưa có thông báo phẫu thuật USH bằng nội soi.
Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm chiếm đa số 30/38 (78.9%), mở nắp sọ (15.8%) và vi phẫu qua mũi (5.3%). Cách thức phẫu thuật không bị ảnh hưởng nhiều bởi tiền sử mổ u trước đó mà tùy quan điểm, kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên lựa chọn. Tiền sử mổ USH trong nghiên cứu khá cao (44.7%): tiền sử mổ 1 lần có 9 bệnh nhân (23.6%), mổ 2 lần có 6 bệnh nhân (15.8%), mổ 3 lần có bệnh nhân (5.3%).
4.3.2. Cách thức phẫu thuật với vị trí USH
U ở vùng não thất III, hố sau, hố thái dương là do u phát triển từ vùng trong hay trên yên lên vị trí đó. Do vậy khi xét trên từng bệnh nhân chỉ theo vị trí xuất phát của u.
Nhờ sự phát triển mạnh và tiếp cận phẫu thuật nội soi tốt ở Bệnh viện Việt Đức nên số lượng bệnh nhân mổ nội soi qua mũi xoang bướm chiếm hầu hết với 30/38 (78.9%) bệnh nhân, 6 bệnh nhân được mổ mở sọ với kính vi phẫu và 2 bệnh nhân được mổ vi phẫu qua mũi xoang bướm. Không có sự
phụ thuộc giữa các cách thức phẫu thuật với vị trí của USH. Phẫu thuật USH nội soi, vi phẫu qua xoang bướm, mở nắp sọ, quyết định mổ cách thức nào phụ thuộc vào vị trí, kích thước, dụng cụ, kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên với nhiều trường phái khác nhau. Nhưng thời gian gần đây phẫu thuật nội soi cho kết quả khá ổn nên các phẫu thuật viên đang áp dụng nhiều hơn.
Việc lựa chọn dụng cụ phẫu thuật khác nhau giữa các phẫu thuật viên mà có các cách thức phẫu thuật khác nhau, cũng không phụ thuộc vào tiền sử mổ USH trước đó hay vị trí của USH quyết định cách thức phẫu thuật.
4.3.3. Đánh giá tiền sử mổ USH với khả năng lấy u trong mổ
Phẫu thuật lấy toàn bộ USH (đánh giá chủ quan theo trình tự phẫu thuật của phẫu thuật viên trong mổ) chiếm đa số trong nghiên cứu của chúng tôi với 21/38 bệnh nhân chiếm 55.3%, lấy gần toàn bộ có 14 bệnh nhân chiếm (36.8%), sinh thiết thực hiện trên 3 bệnh nhân chiếm 7.9%. Nguyễn Kim Chung và cs cho thấy phá nang và lấy phần lớn u trong 39/48 trường hợp (84.3%), lấy u một phần 8/48 trường hợp (16.6%), một trường hợp sinh thiết (2.1%) [13].
Trong 3 bệnh nhân sinh thiết của chúng tôi, có 2 bệnh nhân đã mổ u trước đó và lần này mở sọ lấy u nhưng u quá dai và dính chặt vào cuống tuyến yên nên chỉ thực hiện sinh thiết mở, 1 bệnh nhân còn lại mổ lần thứ 3 nhưng vì chảy máu nhiều do mạch bất thường nên thực hiện sinh thiết và đã được mổ lại sau 6 tháng vì đau đầu nhiều, chất lượng cuộc sống giảm nhiều nhưng cuộc mổ không thật sự thuận lợi khi không lấy được u nhiều, tiên lượng khả năng mổ lại lần sau của bệnh nhân là rất khó vì sẽ chảy máu nhiều trong mổ và u dai, dính.
Khả năng lấy u liên quan đến số lần mổ USH trước đó, số lần mổ USH trên mỗi bệnh nhân trước đó càng nhiều thì khả năng lấy u càng khó khăn do sau mỗi lần mổ lấy u trước thì các mốc giải phẫu bị thay đổi hay mất mốc kèm theo sự xơ dính tổ chức u và quanh u gây khó khăn cho phẫu thuật viên khi lấy u và dễ làm tổn thương các cấu trúc quan trọng xung quanh, cũng chính vì thế, việc lấy u càng nhiều lại càng gây ra nhiều biến chứng sau mổ hơn.
4.3.4. So sánh đặc điểm u trên CLVT, CHT và trong mổ
Trên CLVT u bao gồm nang và canxi chiếm chủ yếu 14/26 (53.9%), trên CHT u đặc và nang chiếm đa số 22/38 (52.3%) còn trong mổ thì u nang và canxi chiếm đa số 27/38 bệnh nhân chiếm 71%. Dấu hiệu canxi hóa đặc hiệu trên CLVT với 17/26 bệnh nhân, với CHT thì ta thấy được u đặc bắt thuốc và thể hiện nhiều hơn với 25/38 bệnh nhân. Như vậy với những u vôi hóa canxi thì trên CLVT có thể đã chấn đoán được USH (65.4%), u đặc trên CHT có thể chẩn đoán mức (65.8%).
4.3.5. Vị trí u trên CHT và biến chứng hay gặp
Với vị trí đa số của trong và trên yên tác động trực tiếp lên cả tuyến yên và vùng dưới đồi nên gây ra biến chứng đái tháo nhạt và rối loạn điện giải cũng chiếm đa số với 63.2% ở mỗi biến chứng. U vùng trên yên có 8 bệnh