4.2.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian điều trị hậu phẫu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 131 bệnh nhân đều đƣợc gây tê tủy sống để tiến hành phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi. Phẫu thuật cắt u đảm bảo diện cắt lấy hết chân u đến lớp cơ nông của bàng quang, đốt cầm máu kỹ diện cắt.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 26,84± 14,858 phút, nhanh nhất là 5 phút, lâu nhất là 90 phút, khoảng thời gian phẫu thuật ≤ 30 phút chiếm 74%. Thời gian hậu phẫu trung bình là 3 ngày, thời gian nằm viện trung bình của
đợt điều trị là 4,54 ngày, nhanh nhất là 3 ngày, chậm nhất là 15 ngày, số ngày nằm viện 3-6 ngày chiếm 86%. Có 5 bệnh nhân (3,8%) nằm viện lâu hơn do tai biến và biến chứng. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Long (2012) trên 187 bệnh nhân UTBQN thời gian phẫu thuật trung bình là 27,6 phút, thời gian nằm viện trung bình là 3,2 ngày [19]. Theo Vũ Văn Lại (2007) thời gian phẫu thuật trung bình là 31,67 phút, thời gian nằm viện trung bình là 3,71 ngày [18]. Theo Ngô Trung Kiên và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 42 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông tại bệnh viện Xanh Pôn từ 8/2007- 8/2011 thời gian phẫu thuật trung bình là 30 phút, thời gian nằm viện trung bình là 3,5 ngày [11]. Trần Văn Thuấn (2014) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông cắt u nội soi qua niệu đạo có thời gian phẫu thuật trung bình là 38 phút, nằm viện trung bình là 4,2 ngày [26]. Lê Đình Khánh và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 33 bệnh nhân mổ cắt u bàng quang nông qua nội soi có thời gian phẫu thuật trung bình là 43,3 phút, ngắn nhất là 20 phút, dài nhất là 90 phút ; thời gian nằm viện trung bình là 5,13 ngày [17].
4.2.2. Tai biến, biến chứng phẫu thuật
Có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của những tai biến, biến chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật cắt u bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đƣờng niệu đạo: vị trí u, kích thƣớc u, độ xâm lấn, dụng cụ phẫu thuật, trình độ kỹ năng của phẫu thuật viên,sự hợp tác của ngƣời bệnh… Theo y văn, các tai biến có thể gặp trong mổ: chảy máu, thủng bàng quang trong hoặc ngoài phúc mạc, hội chứng nội soi, tổn thƣơng niệu đạo, trực tràng…, các biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, bí đái, hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ BQ… [33].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân có tai biến thủng bàng quang chiếm 0,8%, 2 bệnh nhân (1,5%) có tai biến chảy máu trong mổ phải truyền máu và chuyển mổ mở để cầm máu. Có 4 bệnh nhân (3,1%) có biến
chứng chảy máu sau mổ phải truyền máu, trong đó có 2 bệnh nhân phải mổ lại (mổ mở) để cầm máu. Trƣờng hợp thủng bàng quang là do u ở thành bên khi cắt gây kích thích dây thần kinh bịt BN bị giật gây thủng BQ ngoài phúc mạc, các trƣờng hợp còn lại chảy máu là do có nhiều u trên diện rộng, diện cắt sâu và cầm máu chƣa kỹ. Theo một số tác giả nhƣ Nieder A.M (2005), Skolarikos (2005), điều trị biến chứng thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo có thể bằng phẫu thuật mở hoặc điều trị bảo tồn, trong đó điều trị bảo tồn thƣờng đƣợc áp dụng cho những tổn thƣơng lỗ thủng nhỏ, không có tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng, nhất là những trƣờng hợp thủng bàng quang ngoài phúc mạc [77], [89]. Trong trƣờng hợp thủng bàng quang trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù là thủng bàng quang ngoài phúc mạc nhƣng phẫu thuật viên quyết định mổ mở để xử trí lỗ thủng do lỗ thủng sâu, chảy máu nhiều, trong quá trình cố gắng cầm máu qua nội soi có thoát dịch qua lỗ thủng ra khoang sau phúc mạc gây chƣớng bụng nhiều. Hai trƣờng hợp có tai biến chảy máu trong mổ là do u có kích thƣớc lớn (4cm), u ở thành trƣớc và thành trên khó cầm máu nên phải mổ mở để xử trí cầm máu. Trong hai trƣờng hợp chảy máu sau mổ phải mổ mở để cầm máu, một trƣờng hợp đã đƣợc nội soi lại để cầm máu nhƣng không hiệu quả, trƣờng hợp còn lại bệnh diễn biến vào buổi đêm nên phẫu thuật viên quyết định mổ mở để cầm máu.
Theo Collado A. và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 2821 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông đƣợc cắt u nội soi qua đƣờng niệu đạo từ năm 1979- 1996 có 5,1% trƣờng hợp xảy ra tai biến và biến chứng, trong đó chảy máu là 2,8%, thủng bàng quang là 1,3% (thủng bàng quang ngoài phúc mạc 83%, thủng bàng quang trong phúc mạc 17%) có sự liên quan giữa các tai biến và kích thƣớc, số lƣợng u [44]. Theo kết quả nghiên cứu của Nieder A.M. và cộng sự (2005), phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo trên 173
bệnh nhân, biến chứng xảy ra ở 10 bệnh nhân chiếm 5,8%, trong đó 2,3% chảy máu sau mổ và yêu cầu phải truyền máu, 3,5% có biến chứng thủng bàng quang, trong đó 4 trƣờng hợp thủng bàng quang ngoài phúc mạc đƣợc điều trị bảo tồn bằng cách lƣu sonde tiểu kéo dài hơn [77]. Skolarikos A. Và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 3410 bệnh nhân cắt u bàng quang nông nội soi qua niệu đạo có 34 trƣờng hợp có biến chứng thủng bàng quang (0,1%), trong đó 4 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật mở để xử trí lỗ thủng, 30 bệnh nhân đƣợc điều trị bảo tồn, 4 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật xử trí biến chứng đều tái phát ngoài bàng quang sau thời gian theo dõi trung bình 7,5 tháng (trong đó có 3 bệnh nhân tử vong vì UBQ), 30 bệnh nhân xử trí biến chứng bằng điều trị bảo tồn không có bệnh nhân nào tái phát ngoài bàng quang sau 60 tháng, qua đó tác giả kết luận phẫu thuật mở điều trị thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo làm tăng nguy cơ tái phát u ngoài bàng quang và ảnh hƣởng xấu dến tiên lƣợng bệnh nhân [89]. Trong số các bệnh nhân phẫu thuật mở để xử trí tai biến hoặc biên chứng trong nghiên cứu này, qua khám kiểm tra và qua hồ sơ bệnh án chỉ có 1 bệnh nhân u tái phát trong bàng quang và 1 bệnh nhân u bàng quang xâm lấn. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Văn Thuấn (2014) có 3,3 % tai biến chảy máu, thủng bàng quang 3,3%, tổn thƣơng niệu đạo có 3,3% [26]. Vũ Văn Lại (2007) nghiên cứu trên 72 bệnh nhân cắt u bàng quang nông bằng nội soi qua đƣờng niệu đạo có 6,9% biến chứng chảy máu sau mổ do cầm máu không kỹ và sót u, không có tai biến thủng bàng quang [18]. Lun Sophall (2012) nghiên cứu trên 160 bệnh nhân u bàng quang nông đƣợc phẫu thuật cắt u nội soi qua niệu đạo không có tai biến trong mổ, chỉ có 3,12% có biến chứng chảy máu sau mổ [21].
Nhằm hạn chế tai biến thủng bàng quang khi cắt u ở thành bên do kích thích dây thần kinh bịt, Nieder A.M. và cộng sự (2005) đƣa ra một số lời khuyên về kỹ thuật: tránh để bàng quang quá căng trong quá trình cắt, giảm
cƣờng độ dòng điện, sử dụng dao cắt lƣỡng cực, phong bế thần kinh cơ [77].
4.2.3. Kết quả mô bệnh học
Trong ung thƣ biểu mô bàng quang nói riêng và ung thƣ biểu mô đƣờng niệu nói chung, đứng đầu là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp, tuy nhiên có sự khác biệt tùy theo vùng địa lý trên thế giới. Tại Bắc Mỹ và châu Âu, 95- 97% là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp, trong khi tại châu Phi tỷ lệ này là 60-90%, còn lại 10-40% là ung thƣ biểu mô tế bào vảy. Tỷ lệ ung thƣ biểu mô tế bào vảy tại Ai Cập là cao nhất do nhiễm ký sinh trùng Schistosoma gây viêm bàng quang mạn tính. So sánh với các nƣớc khác, tỷ lệ tử vong do ung thƣ bàng quang tại các nƣớc châu Phi cũng cao hơn, đặc biệt là tại Ai Cập, và một trong những nguyên nhân là tỷ lệ ung thƣ biểu mô vảy cao hơn [65].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau mổ là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm tới 95,4%, chỉ có 3 bệnh nhân có giải phẫu bệnh là ung thƣ biểu mô tế bào vảy, 3 bệnh nhân ung thƣ biểu mô tế bào tuyến chiếm 2,3%. Theo y văn, ung thƣ bàng quang chủ yếu là ung thƣ biểu mô tế bào chuyến tiếp đƣờng niệu chiếm 90- 95%, còn lại là ung thƣ biểu mô tế bào vảy và ung thƣ biểu mô tế bào tuyến [24]. Trần Văn Thuấn (2014) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông có tỷ lệ ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm 96,7%, ung thƣ biểu mô tuyến chiếm 3,3% [26]. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hƣơng (2008) tỷ lệ ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm 81,6%, biểu mô tế bào vảy chiếm 4,1%, biểu mô tế bào tuyến chiếm 2% [10]. Theo kết quả nghiên cứu của Đỗ Trƣờng Thành (2004) trên 427 bệnh nhân ung thƣ bàng quang có tới 422 bệnh nhân có giải phẫu bệnh là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm 98,82%, còn lại ung thƣ biểu mô vảy, ung thƣ biểu mô tuyến và dạng khác [23].
4.2.4.Tái phát và xâm lấn sau mổ của UTBQN
Trong 131 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có 31 bệnh nhân tái phát chiếm 23,7 % (xâm lấn có 12 bệnh nhân chiếm 9,16 %).
Nhóm không điều trị bổ trợ sau mổ có 36 bệnh nhân, có 12 bệnh nhân tái phát chiếm 33,3%, tất cả đều tái phát ≤ 12 tháng sau mổ, trong đó 11 bệnh nhân tái phát < 6 tháng. Có 6 bệnh nhân u bàng quang xâm lấn chiếm 16,7%. Theo y văn cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo đơn thuần có tỷ lệ tái phát từ 60- 90%. Nguyễn Kỳ (1997) tỷ lệ tái phát và xâm lấn sau cắt u bàng quang nông đơn thuần cao, tỷ lệ tái phát sau TUR là 46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng 3-48 tháng [16]. Kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Lại (2007) trên 47 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi đơn thuần có 48,9% tái phát [18]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Vũ Văn Lại.
Nhóm điều trị bổ trợ với BCG có 14 bệnh nhân, trong đó có 2 bệnh nhân tái phát chiếm 14,3%, 1 bệnh nhân xâm lấn chiếm 7,1%. Andius P. và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 236 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi kết hợp bổ trợ BCG tại chỗ trong thời gian 15 năm (1986-2000) có tỷ lệ xâm lấn là 16%, sau 5 năm có khoảng 75 % số bệnh nhân có tái phát, không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát và tỷ lệ xâm lấn ở bệnh nhân có hay không có tiền sử u đƣờng bài xuất [32]. Theo kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Lại (2007) nghiên cứu trên 72 bệnh nhân cắt u bàng quang nông nội soi qua niệu đạo kết hợp điều trị bổ trợ sau mổ với BCG có tỷ lệ tái phát là 15,3%, thời gian sống chƣa tái phát và thời gian sống chƣa xâm lấn trung bình là 25,9 tháng và 27,3 tháng [18]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hƣơng (2008) trên 49 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo kết hợp bổ trợ sau mổ với BCG từ năm 2006- 2008 có tỷ lệ tái phát là 16,3%, tỷ lệ xâm lấn là 4,1% [10]. Kazuhiro M. và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 110 bệnh nhân cắt u bàng quang nông nội soi
qua đƣờng niệu đạo và bổ trợ sau mổ với BCG trong thời gian theo dõi trung bình 3,4 năm có tỷ lệ tái phát là 49,1% [61].
Nhóm điều trị bổ trợ với MMC có 81 bệnh nhân, có 17 bệnh nhân tái phát chiếm 21%, 5 bệnh nhân xâm lấn chiếm 6,2%. Tái phát < 12 tháng có 13 bệnh nhân chiếm 16%. Theo Lun Sophall (2012) thời gian sống chƣa tái phát trung bình sau cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo kết hợp bổ trợ sau mổ với MMC là 25,9 tháng, thời gian sống chƣa xâm lấn trung bình là 27,3 tháng [21]. Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Long (2012) trên 187 bệnh nhân cắt u bàng quang qua nội soi kết hợp bổ trợ sau mổ với MMC trong thời gian theo dõi từ 12 - 60 tháng, tỷ lệ tái phát là 8,02%, tỷ lệ xâm lấn là 4,81% [19]. Nghiên cứu của Trần Lê Linh Phƣơng và cộng sự (2011) trên 89 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo kết hợp bổ trợ sau mổ với MMC tỷ lệ tái phát và xâm lấn sau 12 tháng là 15,73% và 6,74% ; sau 24 tháng là 24,72 % và 8,99% [20]. Theo kết quả nghiên cứu của Jung S. J. và cộng sự (2011) trên 62 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo và bổ trợ với MMC sau mổ từ năm 2000- 2006 có tỷ lệ tái phát là 29% trong năm đầu, tỷ lệ tái phát trong vòng 3 năm là 46,8%; tỷ lệ xâm lấn trong năm đầu là 4,8%, tỷ lệ xâm lấn trong vòng 3 năm là 14,5% [60].
Theo Saad A. và cộng sự tỷ lệ tái chung với ung thƣ bàng quang nông là 60%- 70%, tỷ lệ xâm lấn chung là 20%- 30% [83]. Holmang và cộng sự chứng minh rằng TaG1 tỷ lệ tái phát là 70%, nhƣng tiến triển chỉ 2 %. Heney và cộng sự cho thấy rằng nguy cơ tiến triển xâm lấn có liên quan mạnh với độ ác tính, nguy cơ tiến triển với TaG1, TaG2, TaG3 lần lƣợt là 2%, 11%, 45% (trích dẫn bởi Aldousari S.) [29].
KẾT LUẬN
Nghiên cứu tiến hành trên 131 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông đƣợc phẫu thuật nội soi cắt u qua đƣờng niệu đạo tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/ 2013 - 6/2015 cho thấy: