Chƣơng 2 :ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức ƣớc tính một tỷ lệ :
n: cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu
2 /
1
Z : hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% (= 0,05)→Z = 1,96. d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (lấy d= 0,05).
p: 0,92 (Tỷ lệ ung thƣ bàng quang nông chƣa tái phát trong 12 tháng đầu theo Hoàng Long năm 2012) [19].
Theo kết quả tính mẫu đƣợc coi là có độ tin cậy khi n = 113, trong nghiên cứu này chúng tôi hồi cứu đƣợc 131 bệnh nhân.
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế cắt ngang.
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1
Các đặc điểm lâm sàng ung thƣ bàng quang nông:
Gi i tính: nam, nữ.
Nhóm tuổi: <30, 30 - <40, 40 - <50, 50 -< 60, 60 - <70 và ≥ 70 tuổi, (phân chia 10 tuổi một nhóm theo WHO).
Lý do vào viện: các triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh.
Đái máu
Đái buốt, đái rắt.
Đau tức vùng dƣới rốn.
Khám sức khỏe định kỳ phát hiện u tình cờ.
Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân.
Thời gian phát hiện bệnh: từ khi BN có triệu chứng đến khi đƣợc chẩn đoán bệnh (theo cách phân chia của Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012): < 3 tháng, 3 - <6 tháng, 6-< 9 tháng, 9-<12 tháng, ≥12 tháng [18], [21].
Tiền sử: hút thuốc lá, nghiện rƣợu, mổ u đƣờng bài xuất.
Nghề nghiệp: làm ruộng, công nhân, cán bộ viên chức, nghề khác. Các đặc điểm cận lâm sàng ung thƣ bàng quang nông:
Siêu âm (bằng máy siêu âm 2D của hãng GE của Mĩ) :
Kích thƣớc u: <1 cm, 1-< 2 cm, 2 -<3 cm, ≥3 cm (theo cách phân chia của Vũ Văn Lại (2007), Nguyễn Diệu Hƣơng (2008), Lun Sophall (2012) [10], [18], [21].
Số lƣợng u: 1 u, 2- 7 u, ≥ 8 u (phân chia số lƣợng u theo hiệp hội nghiên cứu và điều trị ung thƣ Châu Âu – European Organization for Research and Treatmen of Cancer (EORTC) [79].
Vị trí u: vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành trƣớc, thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.
CT- scanner (bằng máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy Light speed của hãng GE của Mĩ):
Kích thƣớc u: <1 cm, 1-< 2 cm, 2 -< 3 cm, ≥ 3 cm (theo Lê Minh Hoàn (2014) [7].
Vị trí u: vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành trƣớc, thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.
Số lƣợng u: 1 u, 2- 7 u, ≥ 8 u (theo EORCT) [79].
Chức năng thận: ure máu (bình thƣờng 3,8- 8,3mmol/l), creatinin (bình thƣờng 63-115µmol/l)
Kết quả soi bàng quang (chúng tôi lấy kết quả nội soi làm tiêu chuẩn so sánh với siêu âm hoặc CT-scanner):
Vị trí u: vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành trƣớc, thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.
Kích thƣớc u: < 1 cm, 1-<2 cm, 2-<3 cm, ≥3 cm (theo Nguyễn Diệu Hƣơng (2008) [10].
Số lƣợng u: 1 u, 2- 7 u, ≥ 8 u (theo EORCT) [79].
Hình thái u: u có cuống hay không có cuống. Mô bệnh học sau mổ (theo WHO 1973).
Ung thƣ biểu mô chuyển tiếp
Ung thƣ biểu mô vảy
Ung thƣ biểu mô tuyến
Độ biệt hóa tế bào (theo WHO 1973).
Độ 1 (G1): u biệt hóa tốt
Độ 2 (G2): u biệt hóa vừa
2.3.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2
Ghi nhận diễn biến trong mổ
Thời gian mổ: tính bằng phút
Tai biến trong mổ: thủng bàng quang (nhận biết trong mổ quan sát trực tiếp trên lát cắt thấy sâu quá lớp cơ ra ngoài thành bàng quang, thấy tổ chức mỡ quanh bàng quang, có biểu hiện thoát dịch ra khoang sau phúc mạc: bệnh nhân có biểu hiện chƣớng bụng, buồn nôn,..
Chảy máu: máu chảy nhiều làm mất tầm nhìn của phẫu trƣờng không thể cầm máu bằng nội soi phải chuyển mổ mở để khâu cầm máu, hoặc bệnh nhân phải truyền máu trong mổ do chảy máu.
Ghi nhận diễn biến sau mổ
Biến chứng sau mổ: chảy máu (dịch rửa bàng quang đỏ tƣơi, bệnh nhân phải truyền máu và dùng thuốc cầm máu hoặc phải cầm máu lại bằng phẫu thuật- nội soi hoặc mổ mở). Nhiễm trùng (bệnh nhân có sốt, tiểu buốt, đau vùng thận và bàng quang, bạch cầu tăng, nuôi cấy nƣớc tiểu có vi khuẩn).
Thời gian nằm viện sau mổ: đơn vị ngày.
Kết quả khám và theo dõi qua hồ sơ bệnh án
Tái phát sau mổ hoặc sau điều trị bổ trợ: đƣợc xác định bằng siêu âm hoặc soi bàng quang phát hiện u. Tỷ lệ tái phát đƣợc tính bằng số bệnh nhân tái phát trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Xác định tỷ lệ tái phát cho từng nhóm bệnh nhân, từng giai đoạn bệnh (Ta, T1, Tis) và độ mô học (G1, G2, G3), (theo Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012) ) [18], [21] .
Thời gian tái phát: đƣợc tính từ khi bệnh nhân mổ cắt ung thƣ bàng quang nội soi trong thời gian nghiên cứu đến khi phát hiện u tái phát
(theo Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012) ) [18], [21].
Xâm lấn:
Xâm lấn sau mổ hoặc sau điều trị bổ trợ: đƣợc xác định khi u đã phát triển xâm lấn vào lớp cơ, bệnh nhân phải mổ mở cắt bàng quang hoặc có di căn. Tỷ lệ xâm lấn đƣợc tính bằng số bệnh nhân tái phát và xâm lấn trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Xác định tỷ lệ xâm lấn cho từng nhóm bệnh nhân, từng giai đoạn bệnh, độ mô học (theo Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012) ) [18], [21].
Thời gian xâm lấn: đƣợc xác định từ khi bệnh nhân mổ cắt ung thƣ bàng quang nội soi trong thời gian nghiên cứu đến khi phát hiện có xâm lấn (theo Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012) ) [18], [21].
Phân nhóm nguy cơ tái phát v âm lấn theo EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) [40], [79]: dựa vào sáu yếu tố nguy cơ gồm: số lƣợng u, kích thƣớc u, suất độ tái phát, giai đoạn tiến triển, có hay không có sự hiện diện của Cis, độ biệt hóa tế bào, tiến hành cho điểm và phân bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ tái phát, nguy cơ xâm lấn: rất thấp, thấp, trung bình, cao. Qua đó phân tích sự liên quan giữa tái phát, xâm lấn và các yếu tố này.
Khả năng tái phát, điểm số 0-17: rất thấp (0), thấp (1-4), trung bình (5- 9), cao (10-17).
Khả năng xâm lấn, điểm số 0-23: rất thấp (0-1), thấp (2-6), trung bình (7- 13), cao (14-23).
Bảng 2.1. Các yếu tố nguy cơ theo tái phát và xâm lấn EORTC
Yếu tố Điểm tái phát Điểm xâm lấn
Số lƣợngu 1 0 0 2-7 3 3 ≥8 6 3 Kích thƣớc <3 cm 0 0 ≥3cm 3 3 Suất độ tái phát Lần đầu 0 0 ≤ 1 lần/năm 2 2 > 1 lần/năm 4 2 Giai đoạn Ta 0 0 T1 1 4 Cis Không 0 0 có 1 6 Độ biệt hóa G1 0 0 G2 1 0 G3 2 5 Tổng 0-17 0-23