A. Phẫu thuật cắt u bàng quang nông nội soi qua đƣờng niệu đạo
a, chuẩn bị trước phẫu thuật
Bệnh nhân và ngƣời nhà đƣợc giải thích kỹ về phƣơng pháp phẫu thuật, các nguy cơ rủi ro, tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ, ký cam đoan mổ.
Buổi tối trƣớc mổ bệnh nhân ăn nhẹ, cạo lông và vệ sinh bộ phận sinh dục.
Buổi sáng hôm phẫu thuật bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn, thụt tháo sạch phân.
b, phương pháp vô cảm:tê tủy sống
c, tiến trình phẫu thuật
+ Bệnh nhân nằm tƣ thế sản khoa, sát khuẩn vùng mổ, nong niệu đạo, đặt máy soi kiểm tra đánh giá tình trạng bàng quang, lỗ niệu quản, số lƣợng u, có cuống hay không.
+ Cắt u bằng vòng cắt đơn cực, cắt hết chân đến tận lớp cơ nông bàng quang, thận trọng tránh làm thủng BQ (với u kích thƣớc <1cm có thể cắt trọn u, với u kích thƣớc lớn hơn thì cắt lần lƣợt từng mảnh nhỏ). Cắt rộng ra ngoài rìa u >1 cm.
+ Đốt cầm máu diện cắt, xúc rửa bàng quang lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh
+ Đặt sonde Foley 3 chạc truyền rửa liên tục bằng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trƣơng.
d, theo dõi và chăm sóc sau mổ
Theo dõi và xử lý các biến chứng
Theo dõi thể tích và tính chất nƣớc tiểu, màu sắc nƣớc tiểu. Thời gian ra viện và hẹn khám lại.
B. Điều trị bổ trợ sau mổ
Bệnh nhân đƣợc hẹn đến khám kiểm tra lại sau mổ 2 tuần, siêu âm và nội soi kiểm tra lại xem còn sót u sau mổ hay không, nếu còn sót u bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật lại, nếu không sót u thì việc lựa chọn điều trị hóa chất hay miễn dịch bổ trợ sau mổ tùy thuộc vào thể trạng, độ mô học, tiền sử,...
Mitomycin C: chỉ định cho ung thƣ bàng quang nông Ta, Tis, T1, G2 hoặc
G3, ung thƣ bàng quang nguy cơ thấp hoặc trung bình (Mitomycin C Kyowa, lọ 10 mg, do hãng Kyowa Hakko Kogyo của Nhật sản xuất).
Chống chỉ định: đái máu đại thể, viêm nhiễm đƣờng tiết niệu tiến triển, tiền sử dị ứng MMC
Kế hoạch và liều lƣợng: từ 20-60 mg / 1tuần trong 8 tuần
Kỹ thuật bơm Mytomycin C vào bàng quang do điều dƣỡng thực hiện
Nguyên t c: không bơm Mitomycin C (MMC) vào bàng quang nếu bệnh
nhân có đái máu, nhẹ nhàng tránh tổn thƣơng niệu đạo do đặt sonde tiểu để hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu. Không để thuốc dính vào tay hoặc cơ quan sinh dục ngoài vì nguy cơ gây loét thủng da.
Bư c 1: vệ sinh tay, rửa sạch bằng xà phòng, lau khô tay, chuẩn bị dụng cu lấy và pha chế thuốc.
Bư c 2: chuẩn bị thuốc, đi găng sạch, lấy 2 ống MMC 10mg (có thể bơm tối đa 60mg/ 1tuần) pha với 50ml dung dịch NaCl 0,9% để bơm vào bàng quang.
Bư c 3: tiến hành đặt 1 sonde tiểu Foley số 16 F theo nguyên tắc vô khuẩn, bơm bóng chèn và kẹp lại sonde tiểu bằng 1 pince kocher không cần nối với túi nƣớc tiểu. Sử dụng bơm tiêm 50 ml bơm thuốc vào bàng quang qua sonde tiểu. Sau bơm thuốc vào bàng quang rút luôn sonde tiểu và hƣớng dẫn BN xoay các tƣ thế để thuốc láng đều trong bàng quang hoặc nghiêng nhiều về phía vùng có u
Bư c 4: thu dọn dụng cụ, dặn bệnh nhân nhịn tiểu và nằm nghỉ không uống nƣớc trong vòng 2 giờ. Sau 2 giờ nhịn tiểu cần uống 1 lít nƣớc trong 1 tiếng đầu sau khi đi tiểu nhằm rửa sạch thuốc trong bàng quang.
BCG: chỉ định cho ung thƣ bàng quang nông Ta, Tis, T1, G2 hoặc G3, ung thƣ bàng quang thuộc nhóm nguy cơ trung bình hoặc cao (BCG vaccine, lọ 37,5mg do hãng Pasteur của Pháp sản xuất).
Chống chỉ định: lao tiến triển, HIV, suy giảm miễn dịch do bệnh lý nội khoa nặng (viêm gan cấp, viêm phổi), ghép tạng hay dùng corticoid kéo dài, đái máu đại thể,viêm nhiễm đƣờng tiết niệu tiến triển, tiền sử dị ứng BCG. Kế hoạch và liều lƣợng:
Phác đồ 6+3 như sau: bắt đầu bằng liều chính trong 6 tuần liên tiếp với BCG, tiếp theo là 1- 3 liều BCG vào tháng thứ 3, tháng thứ 6, tiếp theo là 6 tháng / 1 lần trong 3 năm.
Liều chính:
Bơm 1 liều (1 liều = 2 ống Im BCG 37,5mg tƣơng ứng 2x108 đơn vị khuẩn lạc) 1 lần/ 1 tuần trong 6 tuần liên tiếp.
Nội soi bàng quang kiểm tra vào tuần thứ 10.
Liều duy trì
Tháng thứ 3 : 1 đến 3 liều (1 liều/ 1 tuần) Tháng thứ 6: 1 đến 3 liều (1 liều/ 1 tuần) Tháng thứ 12: 1 đến 3 liều (1 liều/ 1 tuần) Tháng thứ 18: 1 đến 3 liều (1 liều/ 1 tuần) Tháng thứ 24: 1 đến 3 liều (1 liều /1 tuần) Tháng thứ 30: 1 đến 3 liều (1 liều /1 tuần) Tháng thứ 36: 1 đến 3 liều (1 liều /1 tuần)
Kỹ thuật bơm BCG vào bàng quang do điều dƣỡng thực hiện
Nguyên t c: không bơm BCG vào bàng quang nếu bệnh nhân có đái máu,
nhiễm khuẩn tiết niệu và tránh gây tổn thƣơng niệu đạo do đặt sonde tiểu để hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu.
Bư c 1: vệ sinh tay, rửa sạch bằng xà phòng, lau khô tay, chuẩn bị dụng cụ lấy và pha chế thuốc.
Bư c 2: chuẩn bị thuốc, đi găng sạch, lấy 2 ống Im BCG 37,5mg pha với 50ml dung dịch NaCl 0,9% để bơm vào bàng quang.
Bư c 3: tiến hành đặt 1 sonde tiểu Foley số 16 Fr theo nguyên tắc vô khuẩn, bơm bóng chèn và kẹp lại sonde tiểu bằng 1 pince kocher không cần nối với túi nƣớc tiểu. Sử dụng bơm tiêm 50 ml bơm thuốc vào bàng quang qua sonde tiểu.
Sau bơm thuốc vào bàng quang rút luôn sonde tiểu và hƣớng dẫn bệnh nhân xoay các tƣ thế để thuốc láng đều trong bàng quang
Bư c 4: thu dọn dụng cụ, dặn bệnh nhân nhịn tiểu và nằm nghỉ không uống nƣớc trong vòng 2 giờ. Sau 2 giờ nhịn tiểu cần uống 1 lít nƣớc trong 1 giờ đầu sau khi đi tiểu nhằm rửa sạch thuốc trong bàng quang.