4.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân UTBQ
Theo y văn ung thƣ bàng quang gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp ở lứa tuổi dƣới 40, hay gặp từ 60- 70 tuổi, nam bị bệnh gấp 3-5 lần nữ và những bệnh nhân trẻ thƣờng có độ biệt hóa tốt hơn và xu hƣớng xâm lấn chậm hơn. Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2014 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng nhanh ở tuổi 50, tuổi mắc bệnh trung bình ở nam là 70 tuổi, ở nữ là 72 tuổi [30]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 131 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là UTBQN trong đó tuổi trung bình là 59,82 tuổi, thấp nhất là 27 tuổi, cao nhất là 88 tuổi, lứa tuổi hay gặp là 51- 70 tuổi chiếm 56,5%.
Theo Hoàng Long (2012) nghiên cứu 187 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức có tuổi trung bình là 52,37 tuổi, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 41-60 tuổi chiếm 54,5% [19]. Trần Lê Phƣơng Linh và cộng sự (2011) nghiên cứu 89 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1/2005-1/2010 có tuổi trung bình là 62 tuổi [20]. Đỗ Trƣờng Thành (2004) nghiên cứu 427 bệnh nhân ung thƣ bàng quang tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ năm 2000- 2002 có tuổi trung bình là 60,7 tuổi [23]. Nguyễn Bửu Triều (1993) nghiên cứu 374 trƣờng hợp ung thƣ bàng quang đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức thấy nhóm tuổi hay gặp là từ 50- 70 tuổi chiếm 56,4% [14]. Vũ Văn Lại (2007) nghiên cứu 72 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông có tuổi trung bình là 56,68 tuổi [18]. Nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự (2012) bệnh nhân có tuổi trung
bình là 55,2 tuổi [17]. Theo Wallace D. và cộng sự (2002) báo cáo tuổi trung bình các bệnh nhân ung thƣ bàng quang là 69 tuổi [94], nghiên cứu của Matsuda T. và cộng sự (2003) tuổi trung bình là 72 tuổi [70]. Pashos C. và cộng sự (2002) cho rằng tỷ lệ mắc bệnh có liên quan đến tuổi, ở những ngƣời 70 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn 2-3 lần những ngƣời từ 55-69 tuổi và gấp 15-20 lần những ngƣời từ 30-54 tuổi [78]. Andius P. và cộng sự(2004) nghiên cứu trên 236 bệnh nhân u bàng quang nông có tuổi trung bình là 74 [32]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy có sự liên quan này: tuổi từ 50- 70 chiếm 56,5%, do đó trong chƣơng trình sàng lọc phát hiện sớm ung thƣ bàng quang cần tập trung khám cho những đối tƣợng này trong cộng đồng, đặc biệt khi bệnh nhân có triệu chứng đái máu cần nội soi bàng quang để chẩn đoán bệnh.
Tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang cũng khác nhau theo giới tính. Nữ có tỷ lệ mắc ít hơn nam giới, chỉ chiếm vị trí thứ 9 trong các loại ung thƣ thƣờng gặp, trong khi đó ở nam giới tỷ lệ này là thứ 4. Tỷ lệ nam/ nữ dao động trong khoảng từ 2- 4 lần [39]. Theo nghiên cứu của Barocas D. A. và cộng sự (2012) nguy cơ phát triển u bàng quang trong đời là 3,81% với nam, 1,18% với nữ. Tỷ lệ mắc bệnh ung thƣ ở nam cao hơn có thể là do tỷ lệ tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ ung thƣ cao hơn bởi yêu cầu nghề nghiệp bắt buộc và thói quen hút thuốc lá [34]. Theo Badrinath R. K. và cộng sự (2015), tính chung trên tất cả các vùng địa lí, nguy cơ UTBQ ở nam cao hơn nữ, những lý do cho sự khác biệt này vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ. Hai yếu tố chính đã đƣợc nghiên cứu là : sự khác nhau về tỷ lệ hút thuốc lá và phơi nhiễm với các tác nhân gây ung thƣ ở nam và nữ ; và sự khác biệt trong các yếu tố sinh học và hormone giữa hai giới. Về phƣơng diện lịch sử, tỷ lệ hút thuốc lá ở nam cao hơn nữ, và nam giới có nhiều nguy cơ phơi nhiễm với các tác nhân gây ung thƣ trong công nghiệp, điều này đƣợc giải thích cho sự khác nhau về tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang giữa hai giới [33]. Tuy nhiên
trong nửa sau của thế kỷ XX tỷ lệ phụ nữ hút thuốc lá liên tục tăng và gần bằng tỷ lệ hút thuốc lá ở nam tại các nƣớc phát triển, tỷ lệ phụ nữ tham gia ngày càng nhiều vào các công việc vốn trƣớc đây chỉ dành cho nam giới. Mặc dù có những thay đổi này nhƣng vẫn có sự khác biệt lớn trong tỷ lệ mắc UTBQ giữa hai giới. Ngay cả khi không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm nghề nghiệp thì nam vẫn có nguy cơ mắc UTBQ gấp 2,7 lần nữ ở cùng độ tuổi [53]. Miyamoto H. và cộng sự (2012) đã đƣa ra giả thuyết có thể là do sự khác nhau về đặc tính sinh học giữa hai giới, đặc biệt là hormone giới tính và các thụ thể hormone. Androgen và các thụ thể androgen cũng nhƣ estrogen và các thụ thể estrogen có thể liên quan đến sự phát sinh và tiến triển của UTBQ, mặc dù vai trò chính xác của chúng vẫn chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng [73].
Trong 131 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu, có 103 bệnh nhân nam, 28 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3,68/1. Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả đã công bố là tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn so với nữ giới, số liệu có thể dao động khác nhau tùy theo nghiên cứu. Theo Nguyễn Kỳ (1995), tỷ lệ nam/nữ là 8:1 [12]. Trần Lê Linh Phƣơng và cộng sự (2011),Vũ Văn Lại (2007) tỷ lệ nam/nữ là 5/1 [18], [20]. Hoàng Long (2012) tỷ lệ nam/nữ là 4,5/1 [19]. Fillipo de B. và cộng sự (2002) cho rằng nguy cơ nam giới mắc bệnh ung thƣ bàng quang cao hơn nữ ít nhất là 2-3 lần, tỷ lệ nam là 28,2/100.000 ngƣời dân và nữ là 7,5/100.000 ngƣời dân [50]. Nghiên cứu của Andius P. và cộng sự (2004) thấy tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1 [32].
4.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử
Cho đến nay nguyên nhân gây u bàng quang vẫn chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây u bàng quang, trong đó phơi nhiễm nghề nghiệp là nguyên nhân của 1/4 số trƣờng hợp ung thƣ biểu mô đƣờng niệu nói chung và ung thƣ bàng quang nói riêng. Tiếp xúc với các hóa chất công nghiệp nhƣ Aniline và các dẫn chất của hydrocacbon thơm dạng vòng là nguy cơ có thể
gây nên ung thƣ bàng quang. Các hóa chất này thƣờng gặp trong các ngành công nghiệp nhƣ nhuộm, thuộc da, cao su, nhôm và hóa dầu [39]. Bệnh ung thƣ bàng quang có thể gặp trong tất cả các ngành nghề, trong đó, tỷ lệ bệnh nhân làm nông nghiệp chiếm 48,9%, nên đều liên quan ít nhiều đến các hóa chất nông nghiệp, tuy rằng sự liên quan này chƣa đƣợc rõ ràng. Theo Vũ Văn Lại thì tỷ lệ này là 61,1% [18]. Verma D. K. và cộng sự (2002) đã chứng minh rằng trong số những yếu tố nguy cơ nghề nghiệp thì phơi nhiễm với beta- Naphtylamine, Benzidine, 4- Aminobiphenyl (4-ABF) có liên quan mạnh đến sự phát triển của UTBQ. Từ những năm 1970, cục an toàn và nghề nghiệp Mỹ (Occupational Safety and Health Administration- OSHA) đã xác định beta- Naphtylamine là tác nhân gây ung thƣ ở ngƣời và áp đặt các qui định nghiêm ngặt đối với việc sử dụng các hợp chất này, qui định tƣơng tự cũng đƣợc áp dụng với Benzidine và 4-ABF [92]. Theo Rushton L. và cộng sự (2012) ƣớc tính có khoảng 7% các trƣờng hợp ung thƣ bàng quang ở nam và 2% ung thƣ bàng quang ở nữ có thể là do phơi nhiễm nghề nghiệp ở các nƣớc phát triển [81].
Hút thuốc lá, thuốc lào vẫn đƣợc coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây u bàng quang [24], [47]. Hút thuốc lá đƣợc xem là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có thể thay đổi đƣợc đối với ung thƣ bàng quang. Nguy cơ Ung thƣ bàng quang ở những ngƣời hút thuốc lá cao gấp 2-5 lần những ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc lá. Ngừng hút thuốc lá làm giảm đáng kể nguy cơ UTBQ, nhƣng nguy cơ UTBQ ở những ngƣời có tiền sử hút thuốc vẫn cao hơn so với những ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc lá [51]. Theo Freedman N. D. và cộng sự (2011) trong một nghiên cứu tiến hành bởi viện y tế quốc gia Mỹ (National Institutes of Health- NIH), tình trạng hút thuốc lá đƣợc đánh giá cho 281.394 nam và 186.134 nữ, trong thời gian theo dõi 10 năm (1996-2006). Trong thời gian theo dõi UTBQ đƣợc chẩn đoán ở 3896 nam (1,38%) và 627
nữ (0,34%). Trong số nam giới, so với những ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc lá, nguy cơ UTBQ ở những ngƣời hút thuốc lá cao gấp 3,89 lần, và nguy cơ UTBQ ở những ngƣời có tiền sử hút thuốc lá cao gấp 2,14 lần. Trong số phụ nữ, so với những ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc lá, nguy cơ UTBQ ở những ngƣời hút thuốc lá cao gấp 4,65 lần, và nguy cơ UTBQ ở những ngƣời có tiền sử hút thuốc lá cao gấp 2,52 lần. Trong cả hai giới, có bằng chứng rõ ràng về mối quan hệ tƣơng quan giữa số lƣợng và thời gian hút thuốc lá với nguy cơ UTBQ. Ngay cả những ngƣời hút thuốc lá <10 điếu mỗi ngày và ngừng hút thuốc lá >10 năm trƣớc khi đánh giá, nguy cơ UTBQ vẫn cao hơn đáng kể so với ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc lá. Trong số các hợp chất hóa học khác nhau có trong khói thuốc lá, các Hydrocarbon thơm đa vòng, 4- Aminobipheny (4- ABF) đƣợc xác định là chất gây UTBQ [51]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 68,7% bệnh nhân ung thƣ bàng quang có tiền sử nghiện thuốc lá từ 5 năm trở lên (chỉ bệnh nhân nam hút thuốc lá). Theo Nguyễn Diệu Hƣơng (2008) tỷ lệ bệnh nhân ung thƣ bàng quang có hút thuốc lá là 63,6% [10].
Trong khi tại các nƣớc phát triển, tỷ lệ ung thƣ bàng quang đang có xu hƣớng chững lại do các chủ trƣơng phòng chống thuốc lá đƣợc nghiêm chỉnh chấp hành, thì ngƣợc lại, tại các quốc gia đang phát triển, tỷ lệ ung thƣ bàng quang đang có vẻ tăng lên do việc công nghiệp hóa mà không chú trọng đến môi trƣờng, đồng thời tác hại của thuốc lá vẫn chƣa đƣợc coi trọng đúng mức. Tuy chƣa có thống kê chính thức, nhƣng tại Việt Nam, tỷ lệ ung thƣ bàng quang có thể cao hơn các nƣớc khác do nƣớc ta hiện có tỷ lệ ngƣời hút thuốc lá thuộc hàng đầu trên thế giới và đồng thời cũng là nƣớc tỷ lệ tiếp xúc với hóa chất công nghiệp cao do chế độ bảo hộ lao động chƣa đƣợc quan tâm đúng mức [4].
Maffezzini M. (1998) cho rằng UTBQ có liên quan đến thuốc lá và các nghề nhƣ: nhuộm, uốn sấy tóc, thƣờng xuyên tiếp xúc với hóa chất [67].
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rõ nhất là tiền sử hút thuốc lá có liên quan trực tiếp đến bệnh, việc tăng sử dụng các loại hóa chất nông nghiệp trong những năm gần đây có thể là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ bệnh.
Có 11 BN có u bàng quang xuất hiện sau mổ u đƣờng bài xuất chiếm 8,4%, có thể là do sự di chuyển của tế bào u trong quá trình phẫu thuật và bản chất biểu mô đƣờng bài xuất cũng là tế bào chuyển tiếp, do vậy với bệnh nhân sau mổ u đƣờng bài xuất cần theo dõi định kỳ sau mổ.
4.1.3. Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 99 bệnh nhân vào viện vì đái máu, chiếm tỷ lệ 75,6%, có nhiều bệnh nhân có cả máu cục, máu đông trong bàng quang phải soi bơm rửa lấy hết máu cục mới phát hiện đƣợc vị trí, hình dáng và kích thƣớc u. Ngoài ra, triệu chứng đái buốt, đái rắt gặp 5,3%, đau tức vùng hạ vị chiếm 2,3% số bệnh nhân, 16,8 % bệnh nhân vào viện do khám sức khỏe định kỳ phát hiện tình cờ.
Theo Nguyễn Kỳ (1993), triệu chứng đái máu chiếm 90% lý do vào viện của các bệnh nhân mắc ung thƣ bàng quang [14]. Theo Hoàng Long (2012) tỷ lệ bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông vào viện vì đái máu chiếm 93% [19]. Vũ Văn Lại (2007) tỷ lệ bệnh nhân vào viện vì đái máu là 88,9% [18]. Simon M.A và cộng sự (2003) cho rằng đái máu là dấu hiệu điển hình nhƣng việc xác định đái máu do ung thƣ bàng quang còn phải dựa vào nhiều tiêu chuẩn khác nhƣ siêu âm, nội soi bàng quang, chụp cắt lớp vi tính [88].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều không có triệu chứng thực thể nào qua thăm khám nhƣ: u vùng hạ vị, hạch bẹn. Ung thƣ bàng quang nông cũng ít ảnh hƣởng đến tình trạng toàn thân, các triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân ít gặp trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 0,8% bệnh nhân bị sốt nhẹ < 380C, 2,3% bệnh nhân có gầy sút cân, 4,6% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu. Nghiên cứu của chúng tôi ít gặp các triệu chứng
toàn thân và thực thể là do chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn 0 và I) cho nên ít ảnh hƣởng đến tình trạng toàn thân và triệu chứng thực thể.
Thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng đến khi vào viện trung bình là 5 tháng, muộn nhất là 48 tháng, phát hiện ≤ 3 tháng chiếm 67,9%, theo Lê Đình Khánh và cộng sự (2012) số bệnh nhân nhập viện từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi vào viện <3 tháng là 90,9% [17]. Theo Vũ Văn Lại (2007) thời gian đái máu trung bình của bệnh nhân là 2,19 tháng [18].
4.1.4. Xét nghiệm máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có chức năng thận bình thƣờng. Có 6 bệnh nhân có chỉ số Creatinin tăng nhẹ trƣớc phẫu thuật, 1 bệnh nhân tăng Ure trƣớc mổ. Tuy nhiên các trƣờng hợp này đều tăng nhẹ không ảnh hƣởng đến cuộc mổ. Sở dĩ có sự bất thƣờng này là do các bệnh nhân có bệnh sỏi tiết niệu kèm theo, không liên quan đến bệnh ung thƣ bàng quang chúng tôi nghiên cứu.
4.1.5. Siêu âm bàng quang, CT- scanner ổ bụng, nội soi bàng quang
Siêu âm vẫn là phƣơng pháp thƣờng quy, đơn giản, dễ áp dụng và có thể làm nhiều lần. Siêu âm phát hiện hình dáng u, đo kích thƣớc tƣơng đối của u, phần nào đánh giá đƣợc tình trạng u tại thành bàng quang và đánh giá tình trạng thận, niệu quản hoặc u xâm lấn di căn ra ngoài thành bàng quang, tổ chức mỡ quanh bàng quang.
Nguyễn Kỳ (1993), Macvicar A. D. (2000) cho rằng siêu âm là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn nhiều và phổ biến trong chẩn đoán UTBQ [14], [66]. Nguyễn Kỳ (1995) nghiên cứu trên 374 bệnh nhân trong 14 năm (1982- 1995) tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng quang là 90% [12]. Saga Y. và cộng sự (2004) nhận định tốt nhất là siêu âm qua niệu đạo (Transurethral ultrasonography) thì đánh giá chính xác giai đoạn bệnh có thể đạt tới 86% [85]. Tuy nhiên siêu âm
không phải lúc nào cũng nhìn thấy u, nhất là trong những trƣờng hợp trong bàng quang có máu cục hoặc u nhỏ dƣới 5 mm [85]. Theo Muhammad R. và cộng sự (2004), siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng quang tới 96% [74]. Konstatinos S. và cộng sự (2009), nghiên cứu trên 148 bệnh nhân có đái máu đại thể và đái máu vi thể thì siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng ung thƣ bàng quang nông là 87,1% [63]. Ngoài ra siêu âm còn đóng vai trò quan trọng trong theo dõi bệnh nhân u bàng quang sau điều trị. Konstatinos S. và cộng sự (2011), nghiên cứu trên 45 bệnh nhân u bàng quang nông sau cắt nội soi trong 2 năm bằng siêu âm để chẩn đoán u bàng quang tái phát thấy siêu âm có độ nhạy 78,5%, độ đặc hiệu là 100% [62].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 131 bệnh nhân đều đƣợc làm siêu âm ổ bụng, tất cả đều phát hiện ra có u trong lòng bàng quang. Kích thƣớc u trên siêu âm < 3 cm chiếm 84,7%, u ≥ 3 cm chiếm 15,3%. U đơn độc chiếm tỷ lệ cao 74,4%, vị trí u chủ yếu ở thành bên và thành sau chiếm 74,8%.
Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hƣơng (2008) kích thƣớc u trên siêu âm < 3 cm chiếm 85,7%, chẩn đoán UBQ chính xác 81,7% [10]. Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Long (2012) dựa vào siêu âm và nội soi BQ: kích thƣớc u < 3 cm chiếm 90,9%, chỉ có 1 u đơn độc chiếm 66,8%, u không cuống 76,5%, vị trí hay gặp là thành bên và thành sau bàng quang chiếm 52,4% [19]. Đỗ Anh Tuấn (2010) nghiên cứu trên 70 bệnh nhân u bàng quang từ năm 2007- 2010 tại bệnh viện Xanh-Pôn cho thấy kích thƣớc u qua siêu âm < 3cm chiếm 65,7%, chỉ có 1 u đơn độc chiếm 64,3% [22]. Theo kết quả nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự (2012), siêu âm phát hiện u