Thành và Tức Tranh của huyện Phú Lƣơng - Thái Nguyên
4.1.1. Tỷ lệ hẹp bao quy đầu
Hầu hết trẻ khi mới sinh có hẹp bao quy đầu ý vì tồn tại quá trình dính tự nhiên giữa bao quy đầu và quy đầu. Khi trẻ lớn lên, lớp mô liên kết giữa bao quy đầu và quy đầu tan dần đi, bao quy đầu sẽ tách dần khỏi quy đầu và có thể dễ dàng lộn ra đƣợc. Thông thƣờng, quá trình tách này sẽ hoàn tất ở 90% trẻ khi đƣợc 3 tuổi [10], [16], [19].
Tại Anh, Gardiner D nghiên cứu thấy, sau khi sinh dƣới 5% trẻ trai có thể lộn đƣợc bao quy đầu, tỷ lệ này tăng lên đến 15% sau 6 tháng, 50% sau 1 năm, 80% sau 2 năm, và khoảng 90% sau 3 năm [27]. Oster J khi quan sát 9000 trẻ trai ở Đan Mạch đã ghi nhận 90% trẻ ở tuổi lên 3 có thể lộn đƣợc bao quy đầu và dƣới 1% nam giới ở lứa tuổi 17 còn hẹp bao quy đầu [52].
Năm 1996, Kayaba H và cộng sự đã đánh giá hình thái bao quy đầu của 603 trẻ nam ở Nhật Bản từ 0 - 15 tuổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ bao quy đầu lộn hoàn toàn (loại V) tăng từ 0% ở độ tuổi 6 tháng lên 62,9% ở nhóm 11-15 tuổi, trong khi tỷ lệ bao quy đầu hoàn toàn không lộn đƣợc (loại I) giảm 47,1% ở độ tuổi 6 tháng xuống 0% ở nhóm 11-15 tuổi [38].
Năm 1997, Imamura E. kiểm tra bao quy đầu cho 3238 trẻ nhỏ và 1.283 trẻ 3 tuổi ở Nhật Bản thấy tỷ lệ bao quy đầu lộn đƣợc hoàn toàn (loại V) là 3,0% ở trẻ 1- 3 tháng tuổi tăng đến 38,4% ở lứa tuổi lên 3 và tỷ lệ bao quy đầu loại I giảm từ 88,5% ở trẻ 1- 3 tháng tuổi xuống 35,0% ở trẻ 3 tuổi [37].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bao quy đầu lộn đƣợc hoàn toàn (Loại V) tăng từ 15,5% ở lứa tuổi lên 6 tới 32,2% ở lứa tuổi lên 10. Tỷ lệ bao
quy đầu hẹp hoàn toàn giảm theo lứa tuổi, từ 11,3% ở lứa tuổi lên 6 xuống 8,5% ở lứa tuổi 10 (Bảng 3.2).
Trong 3- 4 năm đầu tiên của cuộc sống, khi dƣơng vật phát triển, các mảnh biểu mô cùng với chất tiết của các tuyến ở quy đầu tích tụ dƣới bao quy đầu làm cho bao quy đầu dần dần tách khỏi quy đầu, khi đó bao quy đầu có thể lộn đƣợc hoàn toàn [35].
Năm 2006, Hsieh T.F. và cộng sự kiểm tra bao quy đầu và bộ phận sinh dục ngoài của 2.149 nam sinh Đài Loan thấy rằng, tỷ lệ bao quy đầu lộn hoàn toàn tăng từ 8,2% ở lứa tuổi lên 6 tới 58,1% ở lứa tuổi 11-12. Tỷ lệ hẹp bao quy đầu giảm từ 17,1% ở lứa tuổi lên 6 xuống 9,7% ở lứa tuổi 8 - 9 và 1,2% ở lứa tuổi 11-12 [35].
Năm 2009, Yang C. và cộng sự kiểm tra bao quy đầu cho 10.421 nam giới trong độ tuổi từ 0-18 tuổi ở Trung Quốc. Kết quả cho thấy tỷ lệ hẹp bao quy đầu giảm dần khi lớn lên, từ 99,7% lúc mới sinh xuống còn 6,81% ở tuổi vị thành niên. Tỷ lệ bao quy đầu lộn hoàn toàn tăng từ 0% lúc mới sinh lên 42,26% ở lứa tuổi vị thành niên [65].
Nhƣ vậy, các nghiên cứu mặc dù đƣợc thực hiện ở các nƣớc khác nhau đều cho thấy tình trạng hẹp bao quy đầu giảm dần khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, tỷ lệ còn hẹp bao quy đầu ở lứa tuổi trên 10 khác nhau giữa các tác giả. Ngoài khả năng tách dính tự nhiên của bao quy đầu, quá trình này còn chịu ảnh hƣởng của tình trạng cƣơng cứng không liên tục của dƣơng vật, mà khả năng cƣơng cứng của dƣơng vật có phần phụ thuộc vào tình trạng dậy thì của trẻ. Vì vậy, tỷ lệ hẹp bao quy đầu giảm dần khi trẻ dậy thì [47], [57].
Mặt khác, trong quá trình vệ sinh bộ phận sinh dục, nếu dùng tay kéo căng da bao quy đầu về phía thân dƣơng vật ở mức không bị đau cũng góp phần thúc đầy quá trình tách dính da bao quy đầu khỏi quy đầu. Tuy nhiên, không phải trẻ nào cũng biết làm và không phải cha mẹ nào cũng có kiến thức về vấn đề này để hƣớng dẫn và kiểm soát việc thực hiện của trẻ. Có thể đây cũng là lí do dẫn
đến tỷ lệ hẹp bao quy đầu ở lứa tuổi vị thành niên cao trong một số nghiên cứu [9], [14]. Ngay trong nghiên cứu của chúng tôi, vì thực hiện tại 2 xã còn nhiều khó khăn, kiến thức về chăm sóc sức khỏe học đƣờng của các bậc phụ huynh còn hạn chế nên tỷ lệ hẹp bao quy đầu ở trẻ từ 6 - 10 tuổi vẫn còn cao (77,4%) (Bảng 3.2), trong đó tỷ lệ bao quy đầu loại I ở lứa tuổi lên 10 vẫn còn khá cao (8,5%).
4.1.2. Biến chứng của hẹp bao quy đầu
Ngoài hẹp bao quy đầu ý còn tình trạng hẹp bao quy đầu bệnh lý. Đây là hậu quả của tình trạng viêm bao quy đầu hoặc tổn thƣơng do chấn thƣơng gây ra sẹo, làm lỗ mở của bao quy đầu không thể giãn để kéo lộn bao quy đầu ra đƣợc [27], [37], [52].
Mặc dù là hẹp bao quy đầu sinh lí, nhƣng nếu không đƣợc vệ sinh đúng cách có thể gây các hậu quả nhƣ viêm bao quy đầu và quy đầu (Balanoposthitis), nhiễm khuẩn tiết niệu, thắt nghẹt bao quy đầu (Paraphimosis).
* Viêm bao quy đầu và quy đầu
Theo y văn, viêm bao quy đầu và quy đầu khá thƣờng gặp với tỷ lệ 4 - 11% trẻ nam không cắt bao quy đầu [7], [21]. Trong nghiên cứu này, có 56 trẻ (15,9%) trong tiền sử đã từng có triệu chứng sƣng, đau vùng quy đầu.Trong đó, tỷ lệ trẻ đã từng bị sƣng đau vùng quy đầu và quy đầu ở nhóm bị hẹp bao quy đầu ý nghĩa so với nhóm không bị hẹp bao quy đầu (Bảng 3.8 và bảng 3.9). Tại thời điểm điều tra, không kể 73 học sinh nam (20,7%) không đánh giá đƣợc niêm mạc bao quy đầu và quy đầu do hẹp bao quy đầu loại I,II (trong đó có 02 trƣờng hợp hẹp bao quy đầu loại III nhƣng do bao quy đầu khi lộn chỉ để hở qua lỗ sáo một ít nên cũng không đánh giá đƣợc niêm mạc bao quy đầu), có 17,9% trẻ có viêm niêm mạc bao quy đầu (Bảng 3.5), tuy nhiên tất cả các trẻ đều bị hình thái viêm mạn tính không phải viêm cấp nên chúng tôi đã tƣ vấn cho bố, mẹ trẻ và trẻ cách vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày bằng nƣớc chè xanh. Trong quá trình kiểm tra, chúng tôi nhận thấy phần lớn trẻ không
biết cách vệ sinh bao quy đầu. Nhiều trẻ có bao quy đầu hoàn toàn bình thƣờng nhƣng chƣa một lần tự lộn bao quy đầu ra để rửa. Phần lớn trẻ cũng chƣa từng đƣợc cha, mẹ hƣớng dẫn cách vệ sinh bao quy đầu. Thực trạng này cũng dễ hiểu vì nghiên cứu đƣợc thực hiện tại các xã thuộc diện vùng sâu, vùng xa của huyện nên kiến thức về chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân có phần hạn chế.
Viêm bao quy đầu và quy đầu tái diễn có thể dẫn đến tạo thành sẹo xơ ở lỗ bao quy đầu (Balanitis Xerotica Obliterans), từ đó tiến triển thành hẹp bao quy đầu thực thể [45]. Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu (BXO) hiếm gặp ở trẻ dƣới 5 tuổi (0,6%), tỷ lệ cao nhất ở các trẻ trai từ 9 đến 11 tuổi (76%). Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu ảnh hƣởng đến 49% quy đầu nhƣng chỉ một tỷ lệ nhỏ ảnh hƣởng đến lỗ sáo. Căn nguyên của viêm xơ chít hẹp bao quy đầu không rõ, không có khuynh hƣớng gia đình hay bất kỳ một tác nhân vi khuẩn hay virus gây bệnh nào đƣợc xác nhận, cũng nhƣ không có mối liên quan giữa viêm xơ chít hẹp bao quy đầu với tuổi dậy thì [32], [67]. Nghiên cứu của chúng tôi trên 273 trẻ trai bị hẹp bao quy đầu, tại thời điểm khám trƣớc can thiệp và đánh giá kết quả điều trị sau 6 tuần, không ghi nhận trƣờng hợp nào bị viêm xơ chít hẹp bao quy đầu.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu thƣờng gặp ở trẻ em. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng ở lứa tuổi 1- 19 tuổi là 7,8% [58]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở lứa tuổi lên 6 từ 3 - 7% ở trẻ gái và 1 - 2% trẻ trai [21]. Hàng năm, ở Mỹ có từ 70.000 đến 180.000 trẻ bị nhiễm khuẩn tiết niệu [12]. Phần lớn nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu là do vi khuẩn. Ngoài ra còn có các tác nhân khác nhƣ virus, nấm, vi sinh vật. Nhiễm khuẩn tiết niệu thƣờng dẫn đến bệnh mạn tính ở thận và cao huyết áp [46]. Ngoài biến chứng viêm bao quy đầu và quy đầu, nhiễm khuẩn tiết niệu là biến chứng khá thƣờng gặp ở trẻ bị hẹp bao quy đầu. Nhiều nghiên cứu chỉ rõ, hẹp bao quy đầu có liên quan đến tỷ lệ
nhiễm khuẩn tiết niệu [12], [21], [46]. Theo Shaikh N, ở lứa tuổi dƣới 3 tháng, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ nam đã cắt bao quy đầu là 2,4%, thấp hơn nhiều so với trẻ chƣa cắt bao quy đầu (20,1%) [58].
Trong nghiên cứu này, 11,9% trẻ có nhiễm khuẩn tiết niệu với sự có mặt của cả leucocyte và nitrit trong nƣớc tiểu (Bảng 3.6). Kết quả bảng 3.7 cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu cao (32,2%) ở nhóm trẻ có hẹp bao quy đầu loại I, so với hình thái bao quy đầu bình thƣờng (loại V) chỉ có 3,8% bị nhiễm khuẩn tiết niệu. Mặc dù xét nghiệm chứng tỏ có nhiễm khuẩn tiết niệu nhƣng trên lâm sàng trẻ không sốt, không có bất thƣờng về tiểu tiện.
Các biểu hiện của nhiễm khuẩn tiết niệu rất khác nhau theo lứa tuổi và theo mức độ nhiễm khuẩn ở đƣờng tiết niệu dƣới hay đƣờng tiết niệu trên. Khi không có các triệu chứng đặc hiệu, cần nghĩ đến nhiễm khuẩn tiết niệu nếu trẻ có sốt cao khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác. Theo Habib S (2012), khoảng 3% lứa tuổi trƣớc khi đi học có vi khuẩn trong nƣớc tiểu mà không có triệu chứng lâm sàng. Khoảng 1/3 trong số này sau đó cũng có vài triệu chứng ở đƣờng tiết niệu [30]. Cấy nƣớc tiểu vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu, nhƣng nhiều nghiên cứu chỉ rõ kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu nhanh bằng que thử cho phép chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu khi có đồng thời leucocyte và nitrit trong nƣớc tiểu. Phƣơng pháp kiểm tra nƣớc tiểu bằng que thử đƣợc thực hiện đầu tiên để sàng lọc khi nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt là ở cộng đồng [6], [15], [30].
Ở nam, nhiễm khuẩn tiết niệu thƣờng gặp ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ. Sau đó khi trẻ lớn lên, tình trạng này giảm dần. Nhiễm khuẩn tiết niệu thƣờng kết hợp với bất thƣờng giải phẫu và tắc đƣờng bài xuất nƣớc tiểu. Theo O’Brien K, khoảng 8% trẻ gái (3% trƣớc tuổi dậy thì) và 2% trẻ trai (1% trƣớc tuổi dậy thì) đã bị nhiễm khuẩn tiết niệu ít nhất một lần cho đến lúc 7 tuổi. Ở nữ, tỷ lệ này khoảng 0,1% - 0,4% lúc nhỏ, tăng lên 1,4% ở giai đoạn 1 - 5 tuổi và từ 0,7 - 2,3% ở lứa tuổi học đƣờng [50]. Ở lứa tuổi học đƣờng, tỷ
lệ nhiễm khuẩn tiết niệu thƣờng cao hơn ở nữ do niệu đạo ngắn nên vi khuẩn từ trong phân ở vùng hậu môn dễ di chuyển tới bộ phận sinh dục ngoài rồi xâm nhâp vào đƣờng tiết niệu. Khoảng gần 0,2% trẻ đƣợc cắt bao quy đầu và 0,7% trẻ không đƣợc cắt bao quy đầu có nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 0,1 - 0,2% trong độ tuổi từ 1- 5 tuổi và 0,04 - 0,2% ở lứa tuổi học đƣờng [15], [62].
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở lứa tuổi lên 6 (16,9%) cao hơn so với lứa tuổi lên 10 (13,6%) (Bảng 3.6). Trong quá trình điều tra chúng tôi thấy, phần lớn trẻ chƣa biết cách vệ sinh bộ phận sinh dục, hàng ngày không biết lộn bao quy đầu để rửa. Nhiều trẻ có bao quy đầu đã lộn hoàn toàn nhƣng trong quá trình vệ sinh cá nhân chƣa một lần lộn bao quy đầu ra để rửa. Khi kiểm tra, lộn bao quy đầu của trẻ ra thấy bên trong có rất nhiều cặn bẩn, có mùi rất hôi. Đây cũng là nguyên nhân tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn tiết niệu cũng nhƣ các viêm nhiễm tại chỗ nhƣ viêm bao quy đầu và viêm quy đầu. Vi khuẩn cƣ trú ở bao quy đầu (do hẹp hoặc không hẹp nhƣng không đƣợc lộn ra để vệ sinh) di chuyển ngƣợc lên đƣờng tiết niệu, là yếu tố dẫn đến nhiễm khuẩn tiết niệu. Vì không có triệu chứng lâm sàng nên những trƣờng hợp này không đƣợc kiểm tra và điều trị kịp thời. Trong số này, một số trẻ đã từng có các triệu chứng của nhiễm khuẩn tiết niệu nhƣ đái buốt, đái rắt… nhƣng không đƣợc cha, mẹ đƣa đi khám tại cơ sở y tế. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả những trẻ bị nhiễm khuẩn tiết niệu đều đƣợc tƣ vấn điều trị và đƣợc kê đơn uống thuốc tại nhà. Theo Conway P.H, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát là 12% [17]. Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, nếu có luồng trào ngƣợc bàng quang niệu quản thì thực sự nguy hiểm vì nguy cơ gây viêm đài bể thận, để lại sẹo thận, có thể dẫn đến suy thận [9].
* Thắt nghẹt bao quy đầu (Paraphimosis) là biến chứng hiếm gặp ở trẻ trai bị hẹp bao quy đầu [68]. Đây là tình trạng bao quy đầu bị kéo lên nhƣng sau đó không kéo trở lại vị trí cũ ngay gây thắt nghẹt quy đầu. Ở trẻ em, thắt
nghẹt bao quy đầu thƣờng gặp sau khi đi tiểu hoặc trong lúc tắm [68]. Thắt nghẹt bao quy đầu cần đƣợc xử trí khẩn cấp vì ngoài lý do gây đau nhiều, sƣng nề bao quy đầu, tình trạng thắt nghẹt còn có thể dẫn đến hoại tử quy đầu. Theo Gairdner D [27], để xử trí thắt nghẹt bao quy đầu có thể giảm phù nề bao quy đầu thông qua băng ép, chọc thủng nhiều chỗ bằng kim hay làm mát tại chỗ sau đó kéo bao quy đầu phủ lên quy đầu. Nếu tình trạng thắt nghẹt bao quy đầu tái phát cần chỉ định phẫu thuật cắt bao quy đầu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trƣờng hợp nào đã từng bị thắt nghẹt bao quy đầu trƣớc đó, nhƣng sau khi can thiệp thủ thuật ghi nhận một trƣờng hợp bị thắt nghẹt bao quy đầu.
* Ảnh hưởng đến sự phát triển của dương vật
Tại Việt Nam, chƣa có nghiên cứu nào về kích thƣớc dƣơng vật của trẻ trai theo lứa tuổi, nghiên cứu sự khác biệt về kích thƣớc dƣơng vật của trẻ cùng độ tuổi ở nhóm có bao quy đầu bình thƣờng và nhóm có bao quy đầu bị hẹp. Trong phạm vi đề tài, chúng tôi cũng chƣa đánh giá đƣợc kích thƣớc dƣơng vật ở đối tƣợng nghiên cứu. Vì vậy, vấn đề này cần đƣợc nghiên cứu trong thời gian tới.
* Các biến chứng khác
Một trong những biến chứng ít gặp khác của hẹp bao quy đầu là ung thƣ dƣơng vật. Hàng năm, tỷ lệ ung thƣ dƣơng vật do hẹp bao quy đầu dƣới 1/100.000 ngƣời ở các nƣớc phƣơng Tây; 2,7/100.000 ngƣời ở vùng Sahara châu Phi và 1,6/100.000 ngƣời ở Zimbabwe [69]. Nghiên cứu bệnh chứng đầu tiên của ung thƣ dƣơng vật, đƣợc công bố vào năm 1947 giữa các nhân viên quân sự Mỹ cho thấy, nhóm trẻ em đƣợc cắt bao quy đầu có tỷ lệ thấp hơn so với nhóm chứng không đƣợc cắt bao quy đầu. Nguyên nhân là do, khi bị hẹp bao quy đầu sẽ gây tích tụ các chất cặn bẩn (smegma) trong bao quy đầu mà khi vệ sinh không thể loại bỏ hết đƣợc. Các chất cặn bẩn này lâu ngày sẽ gây viêm quy đầu và bao quy đầu, thậm chí nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu. Quá
trình viêm ở quy đầu và bao quy đầu tái đi tái lại sẽ dẫn đến nguy cơ gây ung thƣ dƣơng vật [69]. Nhƣ vậy, xử trí hết hẹp bao quy đầu là một trong những biện pháp có thể phòng ngừa ung thƣ dƣơng vật.
Tóm lại, hẹp bao quy đầu có thể dẫn đến nhiều biến chứng, trong đó hay gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu và viêm bao quy đầu hay viêm quy đầu. Những