4. Tình trạng da, niêm mạc bao quy đầu:
1. Bình thƣờng □ 2. Viêm sần □ 3. Rối loạn sắc tố □ 5. Hình thái bao quy đầu sau can thiệp.
1. Không hẹp (Loại V: lộ toàn bộ quy đầu) □ 2. Hẹp, dính, không có vòng xơ:
2.1. Loại I (không hở lỗ sáo) □ 2.3. Loại III (lộ ½ quy đầu từ lỗ sáo) □
2.2. Loại II (chỉ hở lỗ sáo) □ 2.4. Loại IV (lộ quá ½ quy đầu từ lỗ sáo) □
3. Hẹp, có vòng xơ □ 6. Dị ứng thuốc bôi 1. Có dị ứng □ 0. Không dị ứng □ 7. Tác dụng phụ của thuốc 1. Có □ 0. Không □ 8. Tác dụng phụ của thuốc là: 1. Mẩn ngứa tại chỗ □ 2. Teo da □ 3. Tác dụng khác……… Ghi chú:……… ……….. ……….. ……….. ……….. ………. ………..
PHỤ LỤC 2
KẾT QUẢ KHÁM XÁC ĐỊNH BỆNH LÝ HẸP BAO QUY ĐẦU 1. Họ và tên: ...Lớp...Mã ……….. 2. Kết quả khám:
2.1. Có bị hẹp bao qui đầu 2.2. Không bị hẹp bao qui đầu 2.3. Có cặn bao qui đầu
2.4. Bệnh lý khác:
3. Tƣ vấn điều trị:
3.1. Không cần điều trị
3.2. Nong bao qui đầu, bôi thuốc miễn phí do BS trƣờng ĐHYD thực hiện tại y tế của trƣờng, Bố Mẹ học sinh phải có mặt
3.3. Phẫu thuật cắt bao qui đầu tại bệnh viện
Bác sĩ khám bệnh
4. Ý kiến của Cha Mẹ học sinh:đề nghị Cha Mẹ khoanh tròn vào lựa chọn
3.1. Đồng ý với tƣ vấn của bác sĩ
3.2. Không đồng ý với tƣ vấn của bác sĩ
PHỤ LỤC 3
HƢỚNG DẪN LẤY NƢỚC TIỂU ĐỂ XÉT NGHIỆM
Mục đích xét nghiệm: phát hiện các bất thƣờng của nƣớc tiểu, đặc biệt là phát hiện xem có bị nhiễm khuẩn tiết niệu không.
Phƣơng pháp xét nghiệm: kiểm tra nƣớc tiểu bằng que thử nƣớc tiểu 10 thông số Acon Mission
Thời gian lấy nƣớc tiểu: vào buổi sáng sớm, trong lần đi tiểu đầu tiên sau khi
ngủ dậy.
Cách lấy nƣớc tiểu:
1. Sau khi ngủ dậy, rửa bộ phận sinh dục bằng xà phòng và nƣớc sạch. Cần kéo da bao quy đầu về phía gốc dƣơng vật bộc lộ quy đầu để vệ sinh sạch vùng quy đầu.
2. Lấy nƣớc tiểu giữa dòng: sau khi vệ sinh bộ phận sinh dục xong, đi đái, bỏ phần nƣớc tiểu đầu bãi, hứng nƣớc tiểu phần giữa bãi vào đầy ống đựng nƣớc tiểu, đậy nắp ống nƣớc tiểu lại, mang đến nộp tại phòng y tế của trƣờng ngay.
Chú ý: Không bóc giấy ghi mã số trên ống đựng nƣớc tiểu. Nếu giấy bị bong
thì dán giấy khác vào và ghi lại mã số đã ghi lúc đầu.
PHỤ LỤC 4
HƢỚNG DẪN BÔI THUỐC SAU NONG HẸP BAO QUY ĐẦU
Để đạt đƣợc kết quả hết HBQĐ, sau khi nong bao quy đầu cần phải tuân thủ bôi thuốc đầy đủ theo hƣớng dẫn sau:
1. Thời gian bôi thuốc: Ngày bôi hai lần vào buổi sáng và buổi tối trƣớc
khi đi ngủ, bôi liên tục trong 6 tuần.
2. Cách bôi:
- Lộn bao quy đầu theo hƣớng dẫn, sau đó rửa sạch bao quy đầu và quy đầu bằng nƣớc chè xanh hoặc nƣớc ấm
- Lau khô bao quy đầu bằng khăn sạch (Dùng khăn chỉ để lau bao quy đầu)
- Lộn bao quy đầu để bôi thuốc vào mặt trong bao quy đầu, quy đầu và đỉnh bao quy đầu
3. Chú ý:
3.1. Sau khi lộn bao quy đầu để vệ sinh và bôi thuốc, phải kéo bao quy đầu về nhƣ lúc bình thƣờng. Nếu không thể kéo bao quy đầu trở lại đƣợc thì phải đến ngay cơ sở y tế gần nhất để tránh gây thắt nghẹt quy đầu.
Nếu có bất thƣờng gì thì liên hệ ngay với Ts Vũ Thị Hồng Anh theo số điện thoại sau: 0912.132.532