6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
1.3.2. Công tác bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho người tham gia theo quy định của pháp luật, không vì mục đích lợi nhuận.
Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 quy định về sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII, k họp thứ 7 thông qua ngày 13 tháng 6 năm 2014 và chính thức có hiệu lực từ ngày 01/01/2015. Luật bảo hiểm y tế 2015 bao gồm nhiều quy định và sửa đổi về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, quy định cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi…
- Bảo hiểm y tế bắt buộc: Là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia.
Thứ nhất, về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc mà đối tượng tham gia gồm: Người Việt Nam lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật; Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người công với cách mạng và thân nhân của họ theo quy định của pháp luật…
Thứ hai, về điều kiện hưởng bảo hiểm y tế bắt buộc, để hưởng bảo hiểm y tế, các đối tượng phải tham gia đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Bộ tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy định về mức đóng và phương thức đóng góp bảo hiểm y tế bắt buộc.
Đối tượng thuộc phạm vi áp dụng bảo hiểm y tế bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế thể hiện bằng việc đóng phí bảo hiểm y tế cho cơ quan bảo hiểm, mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc căn cứ vào mức tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền lương tối thiểu… tùy thuộc vào từng đối tượng cụ thể.
Thứ ba, về các hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh, hiện nay các cơ sở khám chữa bệnh ở nước ta đang áp dụng các hình thức thanh toán theo chi phí dịch vụ và thanh toán theo định suất, trong đó chủ yếu thanh toán theo phí dịch vụ. Ngoài ra, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh còn đang nghiên cứu và chuẩn bị đề xuất các phương thức thanh toán khác như; Chi trả theo chuẩn đoán, theo ngày điều nội trú bình quân… trên cơ sở
bảo đảm quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế, quyền lợi của cơ sở khám chữa bệnh và khả năng an toàn của quỹ bảo hiểm y tế.
* Các tiêu chí đánh giá công tác bảo hiểm y tế bắt buộc
- Tổng số đối tượng tham gia BHYT: Để đánh giá tiêu chí này cần tổng hợp số lượng đối tượng tham gia BHYT so với tổng số người lao động tham gia hoạt động trong các cơ quan, đơn vị doanh nghiệp trên địa bàn..
- Mức độ bao phủ BHYT: Thống kê số các cơ quan, đơn vị doanh nghiệp và người lao động tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.
- Tốc độ tăng trưởng của các đối tượng tham gia BHYT qua các năm: Đánh giá tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế của người lao động qua các năm để có biện pháp và cơ sở khuyến khích các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp và người lao động tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc trong những năm tiếp theo.
- Mức độ tác động của công tác BHYT: Qua tổng số đối tượng tham gia BHYT, ta thấy được mức độ tác động của công tác BHYT bắt buộc đối với các cơ quan, đơn vị doanh nghiệp và người lao động tham gia bảo hiểm y tế.
- Mức độ bền vững về tài chính của quỹ BHYT: Đánh giá tiêu chí này là dựa vào khả năng chi trả của quỹ BHYT đối với chi phí khám chữa bệnh và các danh mục bệnh và thuốc điều trị cho từng loại bệnh có theo quy định của luật bảo hiểm y tế và thời gian chi trả.
Bảo hiểm y tế hộ gia đình:
Thứ nhất, về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình bao gồm: thành viên hộ gia đình; học sinh, sinh viên đang học tại các cơ sở giáo dục đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân; hội viên các hội, đoàn thể, tôn giáo…; thân nhân của cán bộ, công chức, viên chức và người lao động…
Thứ hai, về thủ tục tham gia mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Bộ tài chính về mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi,
cụ thể như sau: Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở; Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Thứ ba, về mức hưởng cho người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình. Theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Bộ tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy định theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
* Các tiêu chí đánh giá công tác bảo hiểm y tế hộ gia đình
- Tổng số đối tượng tham gia BHYT: Để đánh giá tiêu chí này cần tổng hợp số lượng đối tượng tham gia BHYT so với tổng số dân số trên địa bàn.
- Mức độ bao phủ BHYT: Thống kê số người dân tham gia bảo hiểm y tế. - Tốc độ tăng trưởng của các đối tượng tham gia BHYT qua các năm: Đánh giá tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế của người dân qua các năm để có cơ sở khuyến khích người dân tham gia bảo hiểm y tế trong những năm tiếp theo.
- Mức độ tác động của công tác BHYT: Qua tổng số đối tượng tham gia BHYT, ta thấy được mức độ tác động của công tác BHYT đối với người dân.
- Mức độ bền vững về tài chính của quỹ BHYT: Đánh giá tiêu chí này là dựa vào khả năng chi trả của quỹ BHYT đối với chi phí khám chữa bệnh và các danh mục bệnh và thuốc điều trị cho từng loại bệnh có theo quy định của luật bảo hiểm y tế và thời gian chi trả.