7. Kết cấu của đề tài
3.2. Yêu cầu của việc tăng cƣờng kiểm soát thu – chi tại Trung tâm y tế huyện
Là TTYT công, tăng cƣờng kiểm soát thu - chi tại Trung tâm y tế huyện Phù Cát phải nhằm thực hiện đƣợc các mục tiêu sau:
- Sử dụng, kiểm soát các nguồn kinh phí NSNN cấp và các nguồn đƣợc coi là NSNN cấp nhƣ viện phí, bảo hiểm y tế, viện trợ,.. theo đúng chế độ, định mức quy định của Nhà nƣớc.
- Tăng nguồn thu hợp pháp, cân đối thu chi, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, chống lãng phí, thực hành tiết kiệm.
- Thực hiện chính sách ƣu đãi và đảm bảo công bằng về khám, chữa bệnh cho các đối tƣợng ƣu đãi xã hội và ngƣời nghèo.
- Hạch toán chi phí khám chữa bệnh; nâng cao đời sống cho cán bộ công nhân viên TTYT.
3.2. Yêu cầu của việc tăng cƣờng kiểm soát thu – chi tại Trung tâm y tế huyện Phù Cát. Phù Cát.
3.2.1. Tăng cường, bổ sung hệ thống định mức kinh tế
Phân định rõ các nhóm đơn vị và loại hình dịch sự nghiệp công lập để có bƣớc đi và lộ trình phù hợp xóa bỏ bao cấp qua giá, từng bƣớc tính đủ chi phí, nhà nƣớc hỗ trợ trực tiếp cho các đối tƣợng chính sách sử dụng dịch vụ sự nghiệp công , đổi mới phƣơng thức chi từ ngân sách cho các đơn vị đấu thầu, giao nhiệm vụ trên cơ sở hệ thống định mức kinh tế - kỹ thuật.
Đổi mới cơ chế hoạt động của đơn vị sự nghiệp công lập phải hƣớng tới việc cung cấp dịch vụ sự nghiệp công tốt hơn cho các tầng lớp nhân dân và đảm bảo cho các đối tƣợng chính sách nghèo và ngƣờ nghèo đƣợc tiếp cận hƣởng thụ các dịch vụ công cơ bản, thiết yếu với chất lƣợng cao hơn, công bằng hơn.
3.2.2. Tăng cường hoạt động kiểm tra, giám sát quá trình chấp hành kỷ luật tài chính nội bộ các khoa, phòng trong TTYT
* Về việc lập dự toán chi:
NSNN hiện hành, tránh tình trạng bỏ sót hoặc bỏ qua một số mục chi làm ảnh hƣởng tới quá trình chấp hành, làm mất thời gian khi phải điều chỉnh dự toán.
- Dự toán phải chính xác tình hình biến động có thể xẩy ra để có thể điều chỉnh kịp thời và cần phải có cán bộ chuyên môn về việc lập dự toán, đảm bảo thời gian cho công tác lập dự toán tại TTYT.
- Tổng dự toán chi phải đƣợc bố trí một cách phù hợp và đầy đủ. Mức chi mỗi năm trƣớc khi bƣớc vào năm ngân sách mới phải đƣợc nghi chép trên báo cáo lệnh chuẩn chi một cách thống nhất trong cả ba hệ thống: Sở Y tế - Kho bạc Nhà nƣớc – Trung tâm y tế huyện Phù Cát.
* Chấp hành chi
- Thực hiện kiểm soát sử dụng kinh phí theo dự toán đƣợc duyệt, kiên quyết không cấp bổ xung ngoài dự toán trừ trƣờng hợp theo quy định của luật NSNN.
- Trong quá trình sử dụng phải đảm sử dụng đúng, sử dụng đủ, thủ tục nhanh gọn nhƣng phải đảm bảo các nguyên tắc về tài chính.
* Công tác quyết toán kinh phí.
- Báo cáo quyết toán hành năm của TTYT thƣờng chậm so với dự kiến. Mà nguyên nhân của nó là các bộ phận kế toán không tổng hợp số liệu kịp. Đây có thể là do khối lƣợng công việc nhiều hoặc trình độ chuyên môn của một số cán bộ kế toán chƣa vững. Để khắc phục điều này cần phải có kế hoạch tổng hợp sớm hơn dự kiến, nếu không đủ số liệu thì có thể dự đoán mức chi cuối năm để báo cáo kịp thời gian cho Sở Y tế, Sở Tài chính.
* Công tác kiểm soát nội bộ
Thông qua việc kiểm tra chấp hành định mức chi tiêu về y tế, kiểm tra tính mục đích trong việc sử dụng các khoản chi. Tăng cƣờng kiểm tra giam sát các khâu lập dự toán, khâu thực hiện và khâu quyết toán của TTYT. Tăng cƣờng kiểm tra giám sát việc mua sắm các loại trang thiết bị chuyên dùng có giá trị cao để đảm bảo chất lƣợng và giá cả thích hợp cho các thiết bị mua sắm, tránh tình trạng mua đi bán lại thiết bị cũ, tân trang chất lƣợng kém, đơn giá quá cao, gây lãng phí nguồn vốn của TTYT, đồng thời ảnh hƣởng xấu đến công tác chuẩn đoán điều trị bệnh.
- Để đảm bảo đƣợc tính hiệu quả của việc quản lý sử dụng kinh phí, Ban thanh tra của TTYT cần tăng cƣờng kiểm tra công tác lập, chấp hành và quyết toán ngân sách. Đảm bảo thực hiện theo đúng kế hoạch, cân đối tỷ trọng của từng nhóm mục chi.
- Kiểm tra, thanh tra thƣờng xuyên kết hợp với kiểm tra đột xuất để đảm bảo tình hình kiểm tra là trung thực và khách quan.
- Tăng cƣờng quyền hạn và trách nhiệm của Ban thanh tra, đồng thời phải có những biện pháp sử lý thích hợp đối với trƣờng hợp sử dụng sai kinh phí.
3.2.3. Nâng cao hiệu quả kiển soát các nguồn thu
Đóng góp của Nhân dân thể hiện dƣới hình thức viện phí và BHYT. Đây hiện đang là nguồn chủ yếu bổ xung kinh phí cho hoạt động chuyên môn của TTYT. Trong những năm qua, nguồn thu này có tốc độ tăng trƣởng mạnh. TTYT cần duy trì tốc độ tăng trƣởng này. Song nhƣ đã nói ở chƣơng 2, hiện nay TTYT vẫn còn để thất thoát trong quá trình thu viện phí. Vấn đề đặt ra là cần thu đúng, thu đủ. Đây là điều kiện thiết yếu và là yếu tố để tăng nguồn vốn quan trọng này nhƣng vẫn đảm bảo đƣợc công bằng y tế. Đó là:
• Thu đúng theo quy định của Nhà nƣớc. Thực hiện thu từng mục đặc biệt là thuốc và chuẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm. Riêng đối với giá chi phí cho hình thức tự nguyện cần hạch toán đủ trong phẫu thuật, xét nghiệm và chuẩn đoán hình ảnh.
• Thu đủ: ngoài việc thu đúng theo quy định của Nhà nƣớc, thu đủ bao gồm việc thu vào kinh phí TTYT.
Muốn đạt đƣợc mục tiêu trên, trong nghị định có một số nội dung liên quan đến quyền tự chủ thu, giá, phí, là vấn đề hế sức quan trọng đối với đơn vị sự nghiệp công lập, Nghị định 16/2015/NĐ- CP đã quy định cụ thể về giá, phí, lộ trình tính giá dịch vụ sự nghiệp công, danh mục sự nghiệp công, đồng thời phân định dịch vụ sự nghiệp công sử dụng kinh phí NSNN và dịch vụ công không sử dụng NSNN nhƣ sau :
Một là đối với loại dịch vụ công không sử dụng kinh phí NSNN đơn vị tự xác định giá dịch vụ theo nguyên tắc thị trƣờng.
Hai là đối với loại dịch vụ công sử dụng kinh phí NSNN. Nhà nƣớc ban hành danh mục và đinh giá, đồng thời quy định lộ trình tính giá sự nghiệp công để phù hợp khả năng của NSNN và thu nhập ngƣời dân nhƣ sau: Đến năm 2016 là tính đủ chi phí tiền lƣơng, chi phí trực tiếp ( chƣa tính phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định ). Đến năm 2018 là tính đủ chi phí tiền lƣơng, chi phí trực tiếp và chi phí quản lý ( chƣa tính chi phí khấu hao tài sản cố định).Đến năm 2020 là tính đủ chi phí tiền lƣơng , chi phí trục tiếp, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định.
Nghị đinh 16 cũng quy đinh căn cứ vào tình hình thực tế, các đơn vị đƣợc thực hiện trƣớc lộ trình giá dịch vụ sự nghiệp công.
Đồng thời để tăng nguồn thu viện phí và BHYT trong điều kiện giá viện phí không đƣợc quá cao để đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khoẻ , TTYT cần có chiến lƣợc cho việc khai thác nguồn thu này. Cụ thể là thay cho việc thu viện phí theo mức giá chung nhƣ hiện nay đối với tất cả các đối tƣợng đến khám chữa bệnh, TTYT có thể áp dụng mức giá cao đối với những ngƣời muốn khám theo yêu cầu ( gồm cả yêu cầu về thời gian khám chữa bệnh, yêu cầu lựa chọn bác sỹ, yêu cầu về hình thức khám chữa bệnh...). Khi xây dựng mức giá viện phí tự nguyện này ngoài việc tính đủ chi phí, TTYT cần lƣu ý một số điểm sau:
Khi xây dựng mức giá viện phí tự nguyện TTYT cần phải dựa trên cơ sở phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến việc định giá. Mức giá viện phí tự nguyện phụ thuộc vào tính chất, chất lƣợng dịch vụ y tế mà TTYT cung cấp, hình thức và phƣơng thức cung ứng, thời gian và địa điểm cung ứng, nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế tự nguyện, phƣơng thức thanh toán, tâm lý ngƣời sử dụng dịch vụ... Ngoài ra còn phụ thuộc vào chính sách quản lý vi mô và vĩ mô về dịch vụ y tế công cộng nói chung và dịch vụ y tế tự nguyện nói riêng.
TTYT có thể đa dạng hoá các cách định giá dịch vụ y tế cho hình thức tự nguyện. Cụ thể là: (1). Giá chi trả theo từng loại dịch vụ giá cả đƣợc hình thành trên cơ sở các chi phí trực tiếp, gián tiếp của các dịch vụ y tế mà bệnh nhân đã sử dụng theo từng mục (khám bệnh, thuốc, can thiệp...)
Giá dịch vụ = Chi phí trực tiếp + Chi phí gián tiếp + Lợi nhuận ( Lợi nhuận: Tuỳ theo loại hình dịch vụ để xác định)
(2). Giá cố định cho từng dịch vụ y tế: giá này là nhƣ nhau cho từng loại hình dịch vụ nhất định theo quy định của hội nghề nghiệp hay của Nhà nƣớc. Cơ sở của phƣơng pháp tính giá này là dựa trên kết quả nghiên cứu, số liệu thống kê của việc tính toán đầy đủ các chi phí hoặc giá cả đã thực thu trong quá khứ cộng (hoặc trừ) một tỷ lệ nào đó cho phù hợp với tình hình thực tế. Thực chất đây là giá trị trung bình của từng loại dịch vụ (giá trung bình cho mỗi lần khám, chẩn đoán...)
(3). Giá dịch vụ trọn gói: là việc ngƣời sử dụng trả nhƣ nhau cho một loại hình khám chữa bệnh nào đó mà không cần quan tâm tới diễn biến của quá trình sử dụng dịch vụ y tế. Thực chất của việc định giá này là ngƣời cung cấp dịch vụ đã xác định tƣơng đối chuẩn chi phí cần thiết và giá này cao hơn giá trị trung bình cần thiết.
(4). Giá cố định cho mỗi lần mắc bệnh: cách tính giá này áp dụng cho các khách hàng có bệnh mãn tính và “ khách hàng thuỷ chung”. Có nghĩa là TTYT nắm khá rõ bệnh sử của ngƣời sử dụng dịch vụ và khuyến khích sự thuỷ chung của khách hàng bằng việc chỉ lấy tiền công chẩn đoán lần đầu, các lần tiếp theo nếu không có bệnh tình mới phát sinh thì không phải trả công chẩn đoán... Cách định giá này khuyến khích khách hàng theo một chu kỳ điều trị hoàn chỉnh và sự trở lại trong tƣơng lai, đây cũng là một kiểu cạnh tranh của các cơ sở dịch vụ y tế.
(5). Định giá từng: đó là việc định giá cố định cho một ngày nằm viện dựa trên chi phí của một ngày.
3.3. Một số giải pháp tăng cƣờng kiểm soát thu - chi tại Trung tâm y tế huyện Phù Cát.
3.3.1. Giải pháp kiểm soát chi của TTYT
3.3.1.1. Xây dựng hệ thống định mức, tiêu chuẩn chế độ chi tiêu nội bộ hợp lý
Đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính ngành y tế theo hƣớng tăng nhanh chi tiêu cho y tế, phát triển BHYT toàn dân, nâng cao hiệu quả trong phân bổ và sử dụng ngân sách. Xây dựng và ban hành khung giá tính đủ các yếu tố chi phí và lộ trình thực hiện; hoàn thiện cơ chế phân bổ ngân sách theo và kết quả đầu
ra, cơ chế đặt hàng, giao nhiệm vụ; thực hiện các mô hình thu hút đầu tƣ, đổi mới cơ chế kiển soát TTYT.
Định mức chi NSNN không những là căn cứ để lập kế hoạch mà còn là cơ sở để tiến hành công tác kiểm tra kiểm sát công tác tài chính kế toán. Mỗi ngân sách chi của TTYT cần phải có tiêu chuẩn nhằm đảm bảo tính hiệu quả tránh lãng phí . Khi xây dựng định mức tiêu chuẩn trong nội bộ cần đảm bảo những nguyên tắc sau:
Thứ nhất, quy chế chi tiêu nội bộ phải đảm bảo cho Bệnh viện hoàn thành nhiệm vụ chính trị, thực hiện hoạt động thƣờng xuyên phù hợp với tính đặc thù trong lĩnh vực y tế nhƣng vẫn đảm bảo sử dụng kinh phí có hiệu quả và tăng cƣờng công tác quản lý tài chính.
Thứ hai, quy chế chi tiêu nội bộ đƣợc công khai thảo luận trong TTYT, có ý kiến của tổ chức công đoàn. Nguyên tắc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ là ƣu tiên chi nghiệp vụ để đảm bảo chất lƣợng chuyên môn. Tăng thu, tiết kiệm chi hành chính và tổ chức, phân công lao động cho hợp lý và có hiệu quả.
Để đảm bảo các nguyên tắc trên, quá trình xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ của TTYT thực hiện theo các bƣớc sau:
• Xác định nhu cầu chi cho mỗi nhóm chi. Việc xác định chi cho mỗi nhóm có thể dựa trên:
• Định mức tiêu hao các loại vật tƣ dụng cụ cho mỗi hoạt động và theo quy chế nội bộ cũng nhƣ quy định hiện hành của nhà nƣớc.
• Căn cứ vào số lƣợng thống kê qua số chi quyết toán từ đó lƣợng giá chất lƣợng và lƣợng giá hiện thực hiệu quả 5 mục tiêu đề ra của TTYT. Từ đó đúc rút kinh nghiệm để lên kế hoạch cho phù hợp.
• Cân đối giữa khả năng và nhu cầu chi để quyết định định mức chi cho từng nhóm. Đây là bƣớc khó khăn và phức tạp đòi hỏi phải xác lập thứ tự ƣu tiên đối với từng khoản chi. Đồng thời phải dành ra một khoản "không tiên lƣợng trƣớc”- quỹ dự phòng để đảm bảo chi tiêu trong trƣờng hợp có biến động: lạm phát, quy định của nhà nƣớc thay đổi..
Cần xác định rõ yêu cầu trong việc lập, xét duyệt và phân bổ dự toán thu- chi khoa phòng, ban…có trách nhiệm chấp hành dự toán đƣợc giao.
Công tác kiểm soát thu chi phụ thuộc vào sự kiểm soát hồ sơ, chứng từ thanh toán.
3.3.1.2. Thực hiện khoán quản tài chính tại một số khoa trong TTYT
Thực hiện khoán quản tài chính có nghĩa là TTYT chỉ khoán về kế hoạch còn toàn bộ nguồn tài chính vẫn do TTYT thu và kiểm soát. TTYT giao cho các Khoa, phòng nhận khoán một mức khoán. Nếu vƣợt qua ngƣỡng khoán đó thì đơn vị nhận khoán đƣợc thƣởng theo mức trong khung quy định của Nhà nƣớc: đƣợc thƣởng 27% tổng số thu.Việc xác định mức khoán kế hoach dựa trên số kinh phí mà TTYT chi cho bộ phận này. Làm tốt công tác khoán sẽ giúp cho TTYT giảm sức ép kiểm soát theo chiều rộng, tập trung nguồn lực kiểm soát theo chiều sâu. Đồng thời vẫn đảm bảo cho việc kiểm soát có hiệu quả nguồn kinh phí nhất là tránh thất thoát các nguồn thu. Đối với các đơn vị nhận khoán bắt buộc phải có kế hoạch tăng thu tiết kiệm các khoản chi.
3.4. Một số ý kiến.
3.4.1. Đối với cơ quan Nhà Nước
Trong những năm qua Nhà nƣớc đã có rất nhiều đổi mới trong việc kiểm soát ngành y tế nói chung và với hệ thống bệnh viện, TTYT nói riêng. Một hệ thống các chính sách mới ra đời là cơ sở pháp lý cho các bệnh viện, TTYT hoạt động ngày một hiệu quả. Tuy nhiên vẫn còn một số điều bất cập mà Nhà nƣớc cần tiếp tục đổi mới.
Thứ nhất, Nhà nƣớc cần có chiến lƣợc phát ngành y tế nói chung và công tác khám chữa bệnh nói riêng. Trong điều kiện nguồn kinh phí tự chủ là chính NSNN hạn hẹp nhƣ hiện nay lại phải đầu tƣ vào nhiều lĩnh vực. Đồng thời để thực hiện chủ trƣơng xã hội hoá y tế, Nhà nƣớc cần tiến hành tự quản lý, cổ phần hoá các TTYT quy mô nhỏ. Xây dựng có thể đầu tƣ trọng điểm cho các TTYT này phát triển. Có nhƣ vậy mới có thể tiết kiệm và sử dụng có hiệu quả các nguồn lực không chỉ của Nhà nƣớc mà của cả nền kinh tế quốc dân nhƣng vẫn không ảnh hƣởng đến tính công bằng trong chăm sóc sức khoẻ.
Thứ hai, từ khi luật NSNN đƣợc Quốc hội thông qua ngày 20/3/1996 đến