- Chilcot và cộng sự đã tổng hợp 16 bài báo nghiên cứu trầm cảm ở người bệnh lọc máu chu kỳ và đưa ra kết luận: trầm cảm là gánh nặng phổ biến và tốn kém của người bệnh lọc máu chu kỳ [12].
20
- Andrade và Sesso đã nghiên cứu trầm cảm ở người bệnh suy thận mạn điều trị bảo tồn và người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ dựa vào thang điểm BDI. Kết quả cho thấy: tỷ lệ trầm cảm ở nhóm người bệnh có lọc máu chu kỳ cao hơn (41.6%) so với nhóm người bệnh điều trị bảo tồn (37.3%). Trầm cảm liên quan đến tình trạng hôn nhân, thu nhập, hoạt động thể lực, các bệnh lý tim mạch kèm theo [9].
- Marta Makara-Studzińska và Anna Koślaknghiên cứu triệu chứng trầm cảm ở người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối và giữa những người bệnh chăm sóc sức khỏe ban đầu dựa trên thang điểm BDI. Kết quả cho thấy: nhóm người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối có điểm BDI cao hơn nhóm người bệnh không mắc suy thận mạn giai đoạn cuối. Trong nhóm người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối được khảo sát, nhóm người bệnh lọc màng bụng có tỷ lệ trầm cảm là 92.19%, 76.56% ở mức trầm cảm mức độ nhẹ, 15.63% trầm cảm mức độ trung bình; nhóm người bệnh chạy thận nhân tạo có tỷ lệ trầm cảm là 83.49%, 54.85% trầm cảm mức độ nhẹ và 28.64% trầm cảm ở mức độ trung bình [18].
- Gerogian và Babatsikou đã nghiên cứu các khía cạnh ảnh hưởng đến tâm lý của suy thận mạn lọc máu chu kỳ dựa trên tổng hợp các bài báo trên thế giới từ tháng 3 đến tháng 12 năm 2012. Qua tổng hợp, tác giả cho rằng có 3 nguyên nhân chính ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh là yếu tố tâm lý của người bệnh (lo lắng hoặc căng thẳng về kinh tế, thiếu người chăm sóc, thay đổi các mối quan hệ, không có khả năng làm việc, thất nghiệp…), các yếu tố thực thể (các bệnh lý kèm theo, các biến chứng của lọc máu chu kỳ…) và các yếu tố hành vi (không tuân thủ điều trị, ăn kiêng, không luyện tập, mất ngủ…)[15].
- Kellerman và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa các triệu chứng trầm cảm và nguy cơ tử vong ở người bệnh suy thận mạn. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng: trầm cảm ở đối tượng này có thể là do sự chồng chéo trong các triệu chứng của nhiễm độc niệu (suy thận), mệt mỏi, chán ăn, mất năng lượng, và suy giảm nhận thức. Các triệu chứng của bệnh trầm cảm dường như dự đoán của bệnh tật và tử vong ở giai
21
đoạn cuối. Người bệnh suy thận mạn mắc trầm cảm có nguy cơ tử vong cao hơn 2.7% so với nhóm người bệnh suy thận mạn không mắc trầm cảm [17].
- Chen và cộng sự đã nghiên cứu nguy cơ tự tử trên 200 người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ, kết quả cho thấy: trong 200 người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ có 70 người bệnh (35%) có dấu hiệu trầm cảm, 47 người bệnh (23.5%) có rối loạn trầm cảm nặng, 43 người bệnh (21.5%) có ý tưởng tự tử. Trong 43 người bệnh có ý tưởng tự tử thì có 27 người bệnh (62.8%) có biểu hiện trầm cảm còn 16 người bệnh (37.2%) không có dấu hiệu trầm cảm [11].
- Espahbodi và cộng sự đã nghiên cứu can thiệp trước sau trên 60 người bệnh về ảnh hưởng của giáo dục trên người bệnh chạy thận nhân tạo có triệu chứng lo âu và trầm cảm. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng: yếu tố nguy cơ chính gây trầm cảm ở người bệnh lọc máu bao gồm trình độ văn hóa thấp, tình trạng kinh tế xã hội thấp, tăng huyết áp, số lượng lọc máu mỗi tuần và người bệnh là nữ. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng khả năng tự kiểm soát là có liên quan đến công việc tốt, khả năng nhận thức tối ưu- đây là những yếu tố giảm trầm cảm và lo âu ở những người bệnh có bệnh thận giai đoạn cuối. Nghiên cứu cũng đề cập đến giáo dục người bệnh trước khi lọc máu có thể nâng cao tỷ lệ sống còn của họ. Giáo dục sớm trước lọc máu có khả năng làm tăng hiệu quả điều trị và tăng cường chất lượng cuộc sống của người bệnh. Các điểm của pre-test cho người bệnh trầm cảm trong nhóm lọc máu khi chưa giáo dục tâm lý là 10.22 ± 3.40, trong khi nó giảm xuống còn 8.33 ± 3.72 sau khi cập giáo dục tâm lý [14]. - Thong và cộng sự đã nghiên cứu 528 người bệnh chạy thận nhân tạo ở Netherlands về hỗ trợ xã hội dự đoán tỷ lệ sống của người bệnh chạy thận nhân tạo. Nghiên cứu này cho thấy rằng những người bệnh nhận thức về tính đầy sự hỗ trợ xã hội là một yếu tố dự báo độc lập với tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu này cũng khuyến cáo rằng các nhà chăm sóc lâm sàng cần đưa ra chương trình can thiệp hỗ trợ xã hội dựa trên nhu cầu của người bệnh, hoặc thiết kế chương trình giáo dục tâm lý để thúc đẩy hiệu quả đối phó với lọc máu. Ngoài ra có thể cung cấp thêm thông tin y tế liên quan đến lối sống cần thay đổi khi lọc máu để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị [26].
22 CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị thay thế bằng phương pháp lọc máu chu kỳ (khi mức lọc cầu thận < 10ml/p, kali máu > 7mmol/l) tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng. Những người bệnh này có biểu hiện trầm cảm đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD- 10, mục F32 và F33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Đối tượng nghiên cứu là: Đối tượng nghiên cứu là:
- Người bệnh suy thận mạn do nhiều nguyên nhân khác nhau đang lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng và chưa điều trị thay thế bằng phương pháp lọc màng bụng hay ghép thận trước đó.
- Người bệnh có thể nghe, nói, đọc, viết bằng tiếng việt. Có khả năng tham gia trả lời phỏng vấn.
- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn lọai trừ
- Người bệnh không thể giao tiếp được.
- Người bệnh không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 5 năm 2016 đến tháng 11 năm 2016 tại khoa thận nhân tạo Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Lấy tất cả người bệnh đang điều trị thay thế thận suy bằng phương pháp lọc máu chu kỳ ngoại trú tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. Trong 3 tháng từ
23
tháng 6 năm 2016 đến tháng 8 năm 2016 chúng tôi thu thập được 185 người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, không xác suất. 2.2.4. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
2.2.4.1. Công cụ thu thập số liệu
- Bảng hỏi (phụ lục 1): Bộ câu hỏi phỏng vấn cấu trúc gồm 3 phần: + Phần 1: Thông tin chung: từ câu 1 đến câu 10
+ Phần 2: Trầm cảm từ câu 11 đến câu 31
+ Phần 3: Các yếu tố liên quan đến trầm cảm từ câu 31 đến câu 39. 2.2.4.2. Thử nghiệm trước bộ công cụ nghiên cứu 2.2.4.2. Thử nghiệm trước bộ công cụ nghiên cứu
Thử nghiệm bộ công cụ nghiên cứu được thực hiện 2 tuần trước khi bắt đầu thu thập dữ liệu. Tiến hành điều tra thử 18 đối tượng (10%) phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn (18 đối tượng này sẽ không tham gia vào 185 đối tượng nghiên cứu) để xác định tính khả thi của bộ thu thập dữ liệu, khả năng áp dụng của quá trình lấy mẫu và để đánh giá sự hiểu biết, độ dài, khả năng được chấp nhận của bộ công cụ. Kết quả được sử dụng để chỉnh sửa và cập nhật bộ công cụ cho phù hợp bằng cách điều chỉnh các câu hỏi và những lựa chọn của câu trả lời mà ban đầu không rõ ràng trong bộ công cụ.
2.2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Sau khi được sự đồng ý của hội đồng khoa học trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng, và sự đồng ý tham gia nghiên cứu của người bệnh bắt đầu tiến hành thu thập số liệu.
- Thông tin/dữ liệu được thu thập trong 3 tháng từ 1/6/2016 đến 31/8/2016 - Người thu thập số liệu ngồi ở khoa thận nhân tạo sử dụng bộ câu hỏi để phỏng vấn trực tiếp người bệnh.
- Tiến trình thu thập thông tin/dữ liệu
+ Bước 1: Lựa chọn những đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu vào thời điểm trước khi người bệnh chạy thận nhân tạo.
24
dung, phương pháp và quyền lợi của người tham gia vào nghiên cứu. Nếu đồng ý tham gia nghiên cứu thì ký vào bản đồng thuận (phụ luc 2) và được phổ biến hình thức tham gia nghiên cứu sau đó được hướng dẫn về cách trả lời các thông tin trong bộ câu hỏi.
+ Bước 3: Những đối tượng tham gia nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp dựa trên bảng câu hỏi được thiết kế
+ Bước 4: Tiếp theo người điều tra sử dụng mã số quản lý để tìm bệnh án ngoại trú của người bệnh và bổ sung các thông tin cần thiết.
2.2.5. Các biến số nghiên cứu Được chia làm 3 nhóm biến số: Được chia làm 3 nhóm biến số:
- Nhóm 1: Thông tin chung (nhân khẩu học).
- Nhóm 2: Trầm cảm (ức chế toàn diện các mặt hoạt động tâm thần, triệu chứng cơ thể)
- Nhóm 3: Các yếu tố liên quan đến trầm cảm (yếu tố tâm lý cá nhân, vấn đề thực thể, yếu tố hành vi)
STT Mã biến Tên biến Định nghĩa Cách thu thập Loại
biến
1 Nhân
khẩu học
Tuổi Thời gian đã qua kể từ khi sinh tính bằng năm đến thời điểm hiện tại.
Dựa vào phỏng vấn người bệnh
Rời rạc
Giới Là sự khác biệt về mặt sinh học giữa nam giới và nữ giới
Quan sát, tham khảo hồ sơ bệnh án Nhị phân BMI (Bo dy Mass Index) Là chỉ số khối cơ thể được dùng để đánh giá mức độ gầy hay béo của một người
Tham khảo trong hồ sơ bệnh án
Định lượng
Huyết áp Là số đo về áp lực của máu lên thành động mạch
Hồ sơ bệnh án Định lượng
25 Nghề
nghiệp
Là một việc làm có tính ổn định, đem lại thu nhập để duy trì và phát triển cuộc sống cho người bệnh
Tỷ lệ người bệnh phân theo 4 nhóm: học sinh sinh viên, đi làm (lao động chân tay, lao động trí óc), thất nghiệp, hưu trí.
Thứ bậc
Thu nhập Là tổng số tiền thu nhập trung bình hàng tháng Tỷ lệ thu nhập phân theo 4 nhóm: < 2 triệu VND, 2- 5 triệu VND, 5- 10 triệu VND, >10 triệu VND. Thứ bậc
BHYT Là việc có tham gia bảo hiểm tự nguyện để giảm chi phí trong thời gian khám, chữa bệnh hay khong
Tham khảo hồ sơ bệnh án Nhị phân Trình độ học vấn Là lớp học cao nhất đã hoàn tất trong hệ thống giáo dục quốc dân mà người bệnh đã theo học
Tỷ lệ người bệnh phân theo 5 nhóm: tiểu học, trung học cơ sở, phổ thông trung học, trung cấp/ cao đẳng/ đại học, trên đại học Thứ bậc Tình trạng hôn nhân Tỷ lệ người bệnh phân theo 3 nhóm: độc thân, đã kết hôn, ly thân/ly dị/ góa. Định danh
26 2 Trầm cảm Ức chế toàn diện các mặt hoạt động tâm thần Phản ánh những nhận xét tiêu cực của bản thân, về thế giới bên ngoài và tương lai
Sự ức chế toàn diện trên 3 mặt: cảm xúc, tư duy, hoạt động.
Biến độc lập Triệu chứng thực thể Các triệu chứng khi người bệnh mắc trầm cảm
Triệu chứng biểu hiện trên các phương diện: chậm chạp, mệt mỏi, khó tập trung, rối loạn giấc ngủ. Biến độc lập 3 Các yếu tố liên quan đến trầm cảm Yếu tố tâm lý cá nhân Các yếu tố tác động lên tâm lý của người bệnh, làm xuất hiện/ trầm trọng hơn tình trạng trầm cảm: -Tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân.
- Thời gian lọc máu: Là khoảng thời gian bắt đầu lọc máu lần đầu tới thời điểm hiện tại.
- Hỗ trợ của gia đình người bệnh, xã hội
- Tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân: Như mô tả ở trên. - Thời gian lọc máu Tỷ lệ người bệnh được phân theo các nhóm: ít hơn 1 năm, từ 1- 5 năm, nhiều hơn 5 năm.
- Hỗ trợ của gia đình, xã hội dựa trên Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS), phân theo các nhóm: không nhận được sự hỗ trợ, có nhận được sự hỗ trợ Biến thứ tự, định danh, độc lập
27 Vấn đề
thực thể
Các biến chứng trong quá trình điều trị bệnh suy thận mạn hoặc các bệnh lý kèm theo làm xuất hiện/ trầm trọng hơn tình trạng trầm cảm. -Đau: Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương tổ chức.
- Thiếu máu: Thiếu máu là hiện tượng giảm huyết sắc tố và số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô và tế bào trong cơ thể.
- Nhiễm trùng: Phản ứng viêm của tổ chức đối với sự hiện diện của vi sinh vật hoặc sự xâm nhập của vi sinh vật vào các tổ chức bình thường vốn vô trùng - Đái tháo đường: Đái tháo đường là tên chung của một nhóm bệnh có biểu hiện là cơ thể không thể điều hòa được lượng
-Đau: Tỷ lệ người bệnh được phân theo các nhóm dựa trên thang điểm đau gồm 10 mục (Visual Analog Scale- VAS): chia làm 5 mức: không đau, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng.
-Thiếu máu: Tỷ lệ người bệnh được phân theo các nhóm: không thiếu máu, thiếu máu nhẹ, thiếu máu vừa, thiếu máu nặng. Thu thập thông tin dựa vào tham khảo hồ sơ bệnh án.
-Nhiễm trùng/ đái tháo đường/ tăng huyết áp: tần suất và tỷ lệ người bệnh phân theo các nhóm có mắc, không mắc ( tham khảo hồ sơ bệnh án).
Biến độc
28
đường (đặc biệt là glucose) có trong máu. - Tăng huyết áp: được gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu >= 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương >= 90 mmHg. Yếu tố
hành vi
-Mất ngủ: Mất ngủ được định nghĩa là khó đi vào hay duy trì giấc ngủ, giấc ngủ không hoàn toàn hoặc chất lượng kém.
-Tỷ lệ người bệnh được phân theo các nhóm: không mất ngủ, mất ngủ nhẹ, mất ngủ mức độ trung bình, mất ngủ mức độ nặng. Biến độc lập
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá 2.2.6.1. Đánh giá trầm cảm 2.2.6.1. Đánh giá trầm cảm
Dựa trên thang điểm Beck Depression Inventory (BDI). BDI là bảng câu hỏi gồm 21 mục, mỗi mục gồm 4 câu hỏi được tính điểm từ 0- 3. Tổng điểm từ 0- 63 điểm:Từ 1- 10 điểm là bình thường, từ 11- 16 điểm có rối loạn nhẹ, từ 17- 20 điểm là bắt đầu có biểu hiện lâm sàng của trầm cảm, từ 21- 30 trầm cảm ở mức độ trung bình, từ 31- 40 trầm cảm nặng, từ 41- 63 trầm cảm rất nặng [16].
2.2.6.2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến trầm cảm
Đánh giá sự hỗ trợ của gia đình và xã hội: Đây là bảng câu hỏi dựa trên
thang điểm của Zimet, Dahlem, Zimet & Farley, 1988. Bảng câu hỏi gồm 12 câu hỏi. Mỗi câu hỏi có 7 sự lựa chọn: Khoanh "1"- rất không đồng ý, "2"- không đồng ý, "3"- hơi không đồng ý, "4"- không có ý kiến gì, "5" - hơi đồng ý, "6" - đồng ý,