3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Các biến số và chỉ số nghiên cứu được xác định theo tài liệu “Hướng dẫn Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” năm 2017 của Bộ Y tế [1].
Đủ tiêu chuẩn giám sát Không đủ tiêu chuẩn
Ca bệnh nghi ngờ NKBV
- Dấu hiệu khởi phát các dấu hiệu gợi ý ca bệnh. - Kết quả nuôi cấy vi sinh
Đối chiếu tiêu chuẩn xác định NKBV - Lâm sàng
- Kết quả xét nghiệm, thăm dò
- Chỉ định xét nghiệm thăm dò thêm nếu cần
Phù hợp xác định NKBV Không phù hợp
- Chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện - Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện:
+ Vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện đúng về phương diện giải phẫu: nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết,...
+ Nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị.
+ Số ngày điều trị trung bình của người bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện. - Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện
+ Tuổi
+ Thời gian nằm viện
+ Những can thiệp nội, ngoại khoa: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống thông tiểu, thông khí nhân tạo, đặt catheter ngoại vi hay trung tâm), can thiệp phẫu thuật.
- Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị.
2.4. Các kỹ thuật xác định NKBV
2.4.1. Phương pháp xác định NKBV
- Viêm phổi bệnh viện X-quang phổi: Tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:
+ Nhiệt độ > 38,30C hoặc < 350C.
+ Bạch cầu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm3 + Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm + Nuôi cấy dịch phế quản (+)
- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
+ Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần
+ Và có 1 trong các dấu hiệu: Sốt ≥ 380C, rét run, tụt huyết áp - Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông:
+ Cấy đầu ống thông (+)
+ Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Sốt ≥ 380C, sưng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu:
+ Cấy nước tiểu ≥105 VK/ml + TPT nước tiểu: Bạch cầu (+) hoặc Nitrite (+).
+ Đái mủ ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu
+ Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau: Sốt ≥ 380C, đái khó, đái buốt, đau tức trên xương mu.
- Nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xuất hiện ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Chảy mủ ở dẫn lưu, cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da có VK (+), có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ: đau, sưng, đỏ, nóng, bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ.
2.4.2. Phương pháp kháng sinh đồ
Hiện này, tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định - Phần mở rộng đang sử dụng phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch (phương pháp Kirby – Bauer) xác định người bệnh nhiễm khuẩn. Bởi vì, đây là một phương pháp đơn giản, phổ biến, dễ thực hiện hàng ngày ở phòng xét nghiệm với nhiều quy mô khác nhau.
Các bước tiến hành
a) Chuẩn bị bệnh phẩm: bệnh phẩm được lấy và vận chuyển theo quy định trong tài liệu “Kỹ thuật vi sinh lâm sàng” của Bộ Y tế ban hành năm 2016 [51].
- Xử lý bệnh phẩm:
- Ngay sau khi nhận được, càng sớm càng tốt; - Quan sát dụng cụ chứa bệnh phẩm;
- Đối chiếu các thông tin trên phiếu xét nghiệm;
- Nhuộm Xanh methylen 3% và Gram để đánh giá sơ bộ.
b) Soi trực tiếp: Tiêu bản nhuộm Gram được soi dưới vật kính 100X để đánh giá vi khuẩn, tế bào (soi 20-40 vi trường) xem hình thể, các sắp xếp, tính chất bắt màu của vi khuẩn, xem loại vi khuẩn nào chiếm ưu thế.
c) Cấy bệnh phẩm
- Cấy bệnh phẩm vào môi trường phân lập, ủ 370C trong 24 giờ. Quan sát hình thái khuẩn lạc, màu sắc trên môi trường nuôi cấy, nhuộm soi hình thể;
- Chọn những khuẩn lạc nghi ngờ kiểm tra các tính chất sinh hóa hoặc cấy chuyển sang các môi trường sinh hóa, ủ 370C trong 24 giờ;
- Chuẩn đoán huyết thanh học; - Nhận định kết quả:
+ Âm tính: Không có khuẩn lạc gây bệnh sau 48 giờ nuôi cấy, trả kết quả âm tính.
+ Dương tính: Phân lập, định danh được vi khuẩn gây bệnh, trả kết quả. d) Định danh: Vi sinh vật được định danh dựa vào đặc điểm nuôi cấy (môi trường đặc hiệu cho từng chủng vi sinh vật), một số tính chất chuyển hóa (bộ tính chất sinh vật hóa học), các đặc điểm về hình thái học (đặc điểm hình thái khuẩn lạc) và có thể kết hợp với tính chất kháng nguyên.
2.5. Xử lý số liệu
- Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và Stata 13 (StataCorp, 2017).
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị và nhóm bệnh
Từ ngày 01/10/2019 đến 01/08/2020 có 5776 người bệnh nhập viện điều trị; ghi nhận có 171 người bệnh được chẩn đoán NKBV.
Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị
Khoa điều trị Tổng người bệnh NKBV Số lượng (SL) % 95%CI Hồi sức cấp cứu 48 8 16,67 6,12-27,21 Khoa Nội 882 19 2,15 1,20-3,11 Khoa Nhi 886 17 1,92 1,02-2,82 Khoa Ngoại 1576 49 3,11 2,25-3,97 Khoa Sản 2384 78 3,27 2,56-4,00 Tổng cộng 5776 171 2,96 2,52-3,40
Tỷ lệ NKBV chung là 2,96% trên tổng số người bệnh nhập viện. Tỷ lệ NKBV tại Khoa Hồi sức cấp cứu và Nhi lần lượt là 16,67% (95% CI : 6,12- 27,21) và 1,92 % (95% CI : 1,02-2,82) trên tổng số người bệnh nhập viện tại Khoa Hồi sức cấp cứu và Nhi.
Tỷ lệ người bệnh NKBV tại khoa Hồi sức cấp cứu cao nhất, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với các khoa còn lại. Kết quả trên cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện của Khoa Hồi sức cấp cứu hoàn toàn tương tự so với kết quả nghiên cứu Huỳnh Thị Vân tại BV Đa khoa tỉnh Bình Định năm (17,1%) [18] và Trần Thị Hà Phương - Mai Thị Tiết tại BV Đa khoa Đồng Nai (12,2%) [11]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Khoa Hồi sức cấp cao bởi vì nơi đây tập trung những bệnh nặng, thực hiện các thủ thuật xâm lấn trong thời gian dài,
đa số người bệnh là người cao tuổi cho nên sức đề kháng giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn cao là điều tất yếu. Đây cũng là vấn đề mà hầu như các nghiên cứu khác đều gặp phải, từ kết quả trên để giảm tỷ lệ NKBV Khoa hồi sức cấp cứu ta cần tăng cường áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn như hạn chế và giám sát chặc chẽ các kỹ thuật xâm lấn trên người bệnh, tuân thủ vệ sinh môi trường xung quanh người bệnh
Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện của các khoa còn lại chưa ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê. Khoảng tin cậy của các khoa gần như giống nhau (1,02-4,0), không có sự sai khác, kết quả này phản ánh thực tế rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện của các khoa này gần như giống nhau.
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí nhiễm khuẩn trên tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh
Loại NKBV SL %
Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) 66 38,60
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) 44 25,73
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) 25 14,62
Nhiễm khuẩn da, mô mềm (NKMM) 20 11,70
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) 10 5,85
Nhiễm khuẩn khác (NKK) 6 3,51
Tổng 171 100,00
Phân bố số ca NKBV theo vị trí nhiễm khuẩn cao nhất là nhiễm khuẩn hô hấp (38,6%), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ (25,73%), nhiễm khuẩn tiết niệu là (14,62%). Kết quả này tương tự so với nghiên cứu, Trần Thị Hà Phương - Mai Thị Tiết BV Đa khoa Đồng Nai (38,5%) [11], nhưng thấp hơn nhiều với nghiên cứu Huỳnh Thị Vân BV Đa khoa tỉnh Bình Định (51,3%) [18], nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp
chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các nhiễm khuẩn bênh viện mà người bệnh mắc phải, bởi vì khó kiểm soát vấn đề lây nhiễm, yếu tố thời tiết, các thủ thuật xâm lấn vào đường hô hấp là những nguyên nhân khiến vi khuẩn tồn tại và lây nhiễm cho người bệnh.
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo nhóm tuổi và giới tính trên tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện
Tuổi Nam Tỷ lệ (%) Nữ Tỷ lệ (%) 10-19 9,76 10,00 20-29 2,44 16,67 30-39 7,32 13,33 40-49 7,32 6,67 50- 59 21,95 10,00 >60 46,34 33,33
Hình 3.1. Biểu đồ phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo nhóm tuổi và giới tính trên tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện
Kết quả của chúng tôi cho thất đa số người bệnh điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định – Phần mở rộng có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên, chiếm tỷ lệ cao nhất và nhóm tuổi từ 10 đến 19 tuổi có tỷ lệ thấp nhất. Về giới tính: nam giới chiếm 46,34%, nữ giới chiếm 33,33%.
Tỷ lệ NKBV là một chỉ số biểu thị chất lượng chăm sóc và điều trị. Giám sát tỷ lệ hiện mắc theo giai đoạn là phương pháp có thể thực hiện ở các khoa phòng khác nhau trong bệnh viện, và cho thấy một cái nhìn toàn cục về NKBV cũng như hoạt động điều trị NKBV trong cùng một thời điểm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 171 người bệnh ở nhiều lứa tuổi khác nhau, tuổi cao nhất là 106, thấp nhất là 10, tuổi trung bình là 58. Người bệnh trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (46,34% đối với nam và 33,33% đối với nữ), kết quả này cao hơn so với nghiên cứu tại bệnh viên Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng [20], nhưng thấp hơn so với Trần Thị Hà Phương tại bệnh viện Đồng Nai (75,76 ± 8,73) [11], sự khác biệt này là do tại BV Đồng Nai có đặc điểm là BV điều trị các người bệnh lớn tuổi. Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ gây NKBV, các người bệnh ở độ tuổi này khi vào viện phần lớn có kèm theo các bệnh mạn tính như: Sử dụng corticoid, suy tim, đái tháo đường làm giảm sức đề kháng cơ thể, suy dinh dưỡng đây là những yếu tố khiến người bệnh dễ mắc NKBV. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tuổi trung bình ở người bệnh mắc NKBV từ 50-70 tuổi. Trong số các người bệnh NKBV tỷ lệ nam là 62,6% cao hơn so với nữ là 37,4%, tỉ lệ này cũng tương tự với các nghiên cứu của Đoàn Mai Phương [46], Bùi Tú Quyên [47], Trần Thị Hà Phương [48]. Điều này có thể giải thích do phần lớn người bệnh vào viện là người bệnh nam. Mặt khác, các người bệnh nam thường có các bệnh lý phổi mạn tính từ trước hoặc bệnh lý tim mạch, viêm tụy cấp, là các bệnh nặng dễ mắc NKBV. Các nước trên thế giới cũng cùng chung đặc điểm về tỉ lệ giới ở các người bệnh NKBV của chúng tôi: Hàn Quốc (2009) nam 64.9%,
nữ 35,1%, Thổ Nhĩ Kỳ (2009), nam 68,7%, nữ 31,3% [53]. Italia (2006) nam 59,7% nữ 40,3%. Các tác giả cùng chung quan điểm cho rằng chính các yếu tố bệnh mạn tính và nặng gặp hầu hết ở người bệnh nam nên dễ mắc NKBV hơn nữ [38].
Ngoài giới tính và độ tuổi của người bệnh mắc NKBV ra thì những chuẩn đoán khi vào viện cũng là nguyên nhân gây NKBV. Kết quả nghiên cứu được thể hiện ở Bảng 3.3. Bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 32,75%, bao gồm các bệnh như: viêm phổi, COPD, hen phế quản, xẹp phổi, tràn khí màng phổi… Tiếp đến là bệnh lý thần kinh trung ương 7,02% chủ yếu là các bệnh tai biến mạch máu não: Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, nhồi máu não. Thấp hơn so với nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và Trương Văn Dũng (2013) số người bệnh nghiên cứu bị mắc bệnh lý hô hấp cao nhất có 81 người bệnh chiếm tỷ lệ 55,1% [47]. Tình trạng nhiễm trùng là 12,87%.
Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện khi vào viện
Bệnh lý Nam Nữ Tổng SL % Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Hô hấp 34 33,66 22 31,4 56 32,75
Thần kinh trung ương 7 6,93 5 7,14 12 7,02
Nhiễm trùng 14 13,86 8 11,4 22 12,87
Tim mạch 12 11,88 11 15,7 23 13,45
Tiêu hóa 17 16,83 12 17,1 29 16,96
Bệnh khác 14 13,86 11 15,7 25 14,62
Tổng 101 100,00 70 100,00 171 100,00
Người bệnh NKBV có tiền sử bệnh lý đường hô hấp là cao nhất (32,75%) kết quả này tương tự khi so sánh kết quả ở bảng 3.4 với các kết quả
nghiên cứu của của Huỳnh Thị Vân, Nguyễn Việt Hùng và Kiều Chí Thành, Nguyễn Trọng Khoa và nhiều tác giả trên thế giới khác [19], [21, [23]. Người bệnh có bệnh lý về đường hô hấp có tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao bởi hai yếu tố đó là con người và môi trường, đối với yếu tố con người việc sử dụng kháng sinh và các thuốc corticoid không kiểm soát của người bệnh, kết hợp điều kiện khí hậu nóng ẩm của Việt Nam là nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đối với những người có bệnh lý nền đường hô hấp.
3.2. Phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
3.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trên một người bệnh
Tiếp tục nghiên cứu về tình hình NKBV của 171 ngưởi bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện. Chúng tôi nhận thấy có 87,36% số người bệnh nhiễm 1 loại NKBV và số bệnh nhân bị nhiễm 3 loại NKBV là 1,4%). Điều này cho thấy, tại BV Đa khoa tỉnh Bình Định – Phần mở rộng có hệ thống kiểm soát NKBV tốt. Với một bệnh viện mới và được xây dựng dựa trên việc kế thừa các tiến bộ của các bệnh viện lớn nên kết quả này.
Thông qua mẫu bệnh phẩm của cỡ mẫu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành phân lập các chủng vi khuẩn từ 171 người bệnh, trong đó các chủng vi khuẩn Gram (-) chiếm tới là 66,67% gấp 3 lần vi khuẩn Gram (+) (22,81%) và nấm (12,28%). Kết quả cụ thể được thể hiện ở bảng 3.5, kết quả này tương tự so với các kết quả của các nghiên cứu Đặng Ngọc Thủy (VK Gram âm chiếm 70,55%)[21], Huỳnh Thị Vân (VK Gram âm chiếm 76,01%)[18].
Bảng 3.5. Tỷ lệ người bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến vi khuẩn Gram (-), Gram (+) và nấm
Vi khuẩn Số lượng NB Tỷ lệ (%)
NKBV Gram (-) 114 66,67
NKBV Gram (+) 39 22,81
Nấm 18 10,53
Tổng 171 100,00
Bảng 3.6. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Loại vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ (%)
Vi khuẩn Gram (-) 114 66,67 Escherichia coli 50 29,24 Klebsiella pneumoniae 21 12,28 Pseudomonas aeruginosa 18 10,53 Acinetobacter baumannii 12 7,02 Enterobacter cloacae 9 5,26 Providencia 4 2,34 Vi khuẩn Gram (+) 39 22,81 Staphylococcus aureus 20 11,70 Enterococcus 9 5,26 Aphahaemolytic streptococci 1 0,58 Streptococcus 9 5,26 Nấm Candida spp. 18 10,53
Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV thể hiện trong bảng 3.6 cho thất VK phân lập được trong NKBV chiếm tỷ lệ cao nhất là Escherichia coli (29,24%) và S. aureus (11,70%), còn lại các vi khuẩn khác và nấm Candida. So sánh tỷ lệ giữa hai nhóm NKBV OGram (-) và Gram (+) cho thấy NKBV do VK Gram (-) là 66,67 % cao hơn hẳn so với NKBV do VK Gram (+) 22,81%.
Hình 3.3. Kết quả nuôi cấy một số chủng vi khuẩn
Sự thay đổi của các chủng vi khuẩn cho thấy tầm quan trọng của các nghiên cứu cập nhật thường xuyên và hệ thống các chủng vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh của chúng. Theo Mai Thị Tiết và Bùi Văn Dũng Anh, nguyên nhân gây NKBV chủ yếu là VK Gram âm 79,8% bao gồm: Klebsiella 17,1%, Acinetobacter spp. 16,9%, P. aeruginosa
bao gồm: S. aureus (8,8%), S. coagulase (–) (7,30%); nấm Candida (3,2%) [2]. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2007) tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai cũng cho kết quả tương tự về tỷ lệ vi khuẩn gây NKBV phổ biến là một loại vi khuẩn Gram (-) [39], [44, [58]. Đây là định hướng quan trọng cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc lựa chon kháng sinh ban đầu thích hợp cho người bệnh.
3.3. Vi khuẩn gây các loại nhiễm khuẩn bệnh viện
3.3.1. Nhiễm khuẩn hô hấp
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới là một gánh nặng cho y tế, đặc biệt là trên các người bệnh phải nhập viện vì bác sĩ sẽ khó mà không lạm dụng kháng sinh mạnh để điều trị do đa số kết quả vi sinh trả về là những vi khuẩn bệnh