Nhiễm khuẩn huyết

3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

3.3.2. Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm trùng huyết (NTH) là hậu quả của đáp ứng của cơ thể đối với sự xâm nhập các vi sinh vật hoặc thành phần của chúng. NTH được chẩn đoán từ 11% đến 25% tất cả người bệnh điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực. Cùng với sự phát triển của y học, một lượng lớn người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch được cứu chữa như trẻ sinh non, người già, người bệnh mắc bệnh mãn tính, các người bệnh đặt các dụng cụ hỗ trợ xâm nhập cũng tăng lên. Chính vì vậy mà tỉ lệ NTH huyết tăng đều vào khoảng 1,5%/năm. Thêm vào đó, tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng làm khó khăn hơn công tác điều trị NTH. NTH có thể do vi khuẩn, virus, nấm… Trong khuôn khổ bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập đến nhiễm trùng huyết do vi khuẩn.

Bảng 3.9. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết Loại vi khuẩn N = 10 Tỷ lệ (%)

Vi khuẩn Gram (-) 9 90 E. coli 3 30 P. aeruginosa 5 50 K. pneumoniae 1 10 Vi khuẩn Gram (+) 1 10 S.aureus 1 10

Phân tích bảng 3.9, có 90% các trường hợp NKH bệnh viện là do các VK Gram (-) trong đó đứng dầu là E. coli 30% sau đó là P. aeruginosa 50% và K. pneumonia là 10%. Vi khuẩn Gram (+) gây NKH bệnh viện là S. aureus

3.3.3. Nhiễm khuẩn da mô mềm

Nhiễm khuẩn mô mềm là tình trạng viêm cấp của da và mô mềm thường do các vi khuẩn ký sinh trên da như tụ cầu, liên cầu… gây ra khi có các yếu tố thuận lợi với các đặc điểm sưng nóng đỏ đau vùng da và phần mềm bị tổn thương. Dựa vào bảng 3.10, thấy tác nhân gây NKMM bệnh viện phần lớn là VK Gram (+) S. aureus chiếm 65%. VK Gram (-) gây NKMM bệnh viện chiếm 35% trong đó E. coli 25%, K. pneumonia và P. aeruginosa 5%.

Bảng 3.10. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da mô mềm Loại vi khuẩn N = 20 Tỷ lệ (%)

Vi khuẩn Gram (-) 7 35 E. coli 5 25 P. aeruginosa 1 5 K. pneumoniae 1 5 Vi khuẩn Gram (+) 13 65 S. aureus 13 65 3.3.4. Nhiễm khuẩn vết mổ

Hiện nay, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh viện và là mối lo ngại trong điều trị ngoại khoa do thời gian điều trị kéo dài, chậm hồi phục, tốn kém tiền bạc và có nguy cơ tử vong cao. Theo WHO hàng năm ước tính khoảng 2 triệu người bệnh mắc NKVM. Tại các nước đang phát triển như Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ hai sau viêm phổi bệnh viện. Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và việc can thiệp vào các yếu tố đó có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.

Bảng 3.11. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ

Loại vi khuẩn N = 44 Tỷ lệ (%)

Vi khuẩn Gram (-) 20 45.45 E. coli 12 27.27 P. aeruginosa 2 4.55 K. pneumoniae 3 6.82 Acinetobacter baumannii 2 4.55 Enterobacter cloacae 1 2.27 Vi khuẩn Gram (+) 24 54.55 Enterococcus 9 20.45 S. aureus 15 34.09

Kết quả ở bảng 3.11 và biểu đồ cho thấy tác nhân gây NKVM bệnh viện phần lớn là S. aureus chiếm 34,09% và Enterococcus 20,45%, VK Gram (-) gây NKVM bệnh viện E. coli chiếm 27,27%. Tỷ lệ mắc NKVM trong nghiên cứu này là 19,88%, cao hơn Mỹ từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật [64]. Kết quả tương đương với một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan và một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật [34, 41, 50]. NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [64]. Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị.

3.3.5. Nhiễm khuẩn tiết niệu

Trong số các NKBV, NKTV trong nghiên cứu của chúng tôi đứng thứ 3 sau VPBV và NK huyết bệnh viện, kết quả này phù hợp so với các nghiên cứu của Huỳnh Thị Vân tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định (2018), Đoàn Mai Phương và đồng tác giả (2014) tại Trung tâm chống độc - BV Bạch Mai [46]. Tỷ lệ người bệnh mắc NKTN trong nghiên cứu này (Bảng 3.12).

Bảng 3.12. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu Loại vi khuẩn N = 25 Tỷ lệ (%)

Vi khuẩn Gram (-) 5 33,33 E. coli 1 6,67 P. aeruginosa 1 6,67 K. pneumoniae 3 20,00 Vi khuẩn Gram (+) 10 66,67 S. aureus 9 60,00 Enterococcus 1 6,67

Kết quả ở bảng 3.12 cho thấy tác nhân gây NKTN bệnh viện phần lớn là VK Gram (+) chiếm 66,67% trong đó S. aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 60%. VK Gram (-) gây NKTN bệnh viện chiếm 33,33% trong đó E. coli, P. aeruginosa là như nhau 6,67% và K. pneumoniae chiếm 20%.

3.3.6. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Escheriella coli

Escherichia coli là trực khuẩn Gram (-) có khả năng sinh ESBL qua trung gian plasmid, do đó đề kháng với các kháng sinh nhóm cephalosporin và aztreonam. E. coli thường hình thành 3 kiểu kháng với aminoglycozid do chúng có thể sản xuất ra một số enzym như acetyl transferase và nucleotidyl transferase. Đề kháng chéo của E. coli với quinolone xảy ra ở nhiều mức độ thay đổi tùy theo từng thuốc [26]. Chúng tôi nhận thấy các chủng E. coli còn nhạy cảm với nhóm carbapenem từ 89% đến 91%, amikacin 100%, fosmycin 100% trong khi đó các nhóm quinolon và cephalosporin bị đề kháng nhiều.

Hình 3.5. Kháng sinh đồ của vi khuẩn Escheriella coli

Kết quả cho thấy các kháng sinh nhạy cảm với E. coli: fosmycin và Amikacin 100%, imipenem 81,82%, meropenem 90%. E. coli đề kháng cao với ampicilin 90,00%, cefotaxime 71,43%.

3.3.7. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus

Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus trong số các vi khuẩn Gram (+), S. aureus là tác nhân quan trọng nhất gây NKBV. Vi khuẩn này có đặc tính sinh beta – lactamase (80- 90%) nên không thể điều trị bằng các kháng sinh nhóm beta – lactam thông thường như penicillin, ampicillin. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy 100% S. aureus

kháng với penicillin. Các chủng S. aureus kháng penicillin này được coi như kháng với các penicillin khác không bền với beta – lactamase như ampicillin, piperacillin, ticarcillin, mezclocillin. Các S. aureus kháng penicillin nhưng còn nhạy với oxacilin thì vẫn còn nhạy với các KS bền với beta – lactamase. Oxacilin là đại diện của nhóm penicillin bán tổng hợp có khả năng kháng enzym penicillinase, tuy vậy tỷ lệ S. aureus kháng với KS này đã tăng dần trong những năm gần đây [57]. S. aureus trong nghiên cứu này nhạy 100% với linezolid và vancomycin là 75%. Vì vậy khi nghi ngờ NKBV do MRSA kháng sinh ban đầu cần được lựa chọn điều trị là vancomycin hay linezolid. Kết quả cho thấy S. aureus kháng 100% với: penicillin, ampicilin, piperacillin. Nhạy với các loại KS: vancomycin và linezolid. Tỷ lệ S. aureus

kháng methicillin (MRSA) trong nghiên cứu của chúng tôi là 90%. Ở các nước trên thế giới tỷ lệ MRSA có xu hướng tăng dần qua nhiều nghiên cứu. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ tiến hành từ năm 1999 đến 2005 cho thấy rằng năm 1999 có 127036 người bệnh mắc MRSA chiếm 43% các loại VK gây NKBV, năm 2005 có 278203 người bệnh NKBV do MRSA chiếm 53% [1]. Tuy nhiên cũng tại Hoa Kỳ một nghiên cứu được thực hiện trên toàn quốc năm 2011 có 80461 nhiễm trùng do MRSA trong số đó 48353 là mắc MRSA tại cộng đồng, 14156 là NKBV. Cũng theo nghiên cứu này từ năm 2005 tỷ lệ mắc ước tính quốc gia đã giảm 27,7% [34].

Hình 3.6. Kháng sinh đồ của vi khuẩn Staphylococcus aureus

3.3.8. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonia

Hầu hết các chủng K. pneumoniae trong nghiên cứu này đều nhạy tương đối cao với các kháng sinh nhóm carbapenem, fosmycin và aminoglycosid trong khi đó còn ít nhạy với các kháng sinh nhóm cephalosporin, tỷ lệ kháng cao với kháng sinh phối hợp với chất ức chế beta – lactamase. Kết quả cho thấy tất cả các kháng sinh đều nhạy với K. pneumonia, cao nhất là fosmycin 80%, tiếp theo là meropenem 57,36%, imipenem 55,2%, thấp nhất là amikacin 52,94%. Các KS đề kháng cao với K. pneumonia là ampicilin và methicillin 100%, ceftazidime 78,77%, levofloxacin 47,12%. Một trong những nguyên nhân quan trọng làm xuất hiện các chủng K. pneumoniae kháng cephalosporin là do sử dụng quá nhiều các kháng sinh phổi rộng. Tại một BV ở Malaysia và Ấn Độ, cùng với việc giảm 80% sử dụng cephalosporin từ năm 1996, tỉ lệ K. pneumoniae kháng ceftazidime đã tăng 76% ở các khoa HSTC. Các bác sỹ lâm sàng đã thay thế cephalosporin bằng imipenem trong các trường hợp nhiễm K. pneumoniae đa kháng [20].

Hình 3.7. Kháng sinh đồ của vi khuẩn Klebsiella pneumonia

3.3.9. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P. aeruginosa

Nhiễm khuẩn bệnh viện do P. aeruginosa thực sự đang là vấn nạn ở các bệnh viện trên toàn thế gới. Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng P. aeruginosa đã đề kháng với nhiều loại kháng sinh và mức độ đề kháng tăng dần so với những công bố của các tác giả trước đây [29, 64]. Kết quả kháng sinh đồ được trình bày ở biểu đồ 3.4. Kết quả cho thấy P. aeruginosa có tỷ lệ kháng cao với nhiều kháng sinh: ceftazidime 78%, cefepime đạt 76,44%, imipenem 40,15%, gentamicin là 62%, ciprofloxacin 58% và amikacin kháng 42%. Các kháng sinh còn nhạy với P. aeruginosa: Piperacillin 52,31%, Pipe + Tazobactam 85,71%, nhạy 100% với colistin. Dưới áp lực chọn lọc, P. aeruginosa kháng thuốc do cả đột biến nhiễm sắc thể và qua trung gian plasmid. Cơ chế kháng nhóm beta- lactam bao gồm: sản xuất enzym beta – lactamese hoạt phổ rộng (ESBL), giảm tính thấm qua màng, thay đổi protein gắn men, hệ thống bơm ngược kháng sinh. Hiện phân lập được nhiều chủng

P. aeruginosa đa kháng chỉ còn nhạy với Colistin. Việc hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin đã gây tăng tỷ lệ sử dụng nhóm carbapenem

và kèm theo đó là tăng các trường hợp kháng imipenem bới P. aeruginosa

[9]. Vì vậy giải pháp được khuyến cáo lựa chọn KS để điều trị P. aeruginosa là phối hợp kháng sinh làm tăng tác động hiệp đồng: piperacillin + tazobactam hoặc carbapenem + ciprofloxacin/levofloxacin đã được các tác giả chứng minh là có tác dụng trên cả lâm sàng và invitro [27, 47, 64].

Hình 3.9. Các đĩa kháng sinh đồ của P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli3.3.10. Tình hình điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện 3.3.10. Tình hình điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ điều trị KS ban đầu không phù hợp là 52,17%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài: từ 51- 63% [22], [65]. Điều trị KS ban đầu không phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao có thể do vi khuẩn gây

NKBV phần lớn là Pseudomonas, Klebsiella, S. aureus, E. coli và các tác nhân này ngày càng kháng nhiều KS. Đặc biệt là K. pneumonia và E. coli chiếm tỷ lệ cao, các VK được phân lập và nhiều chủng đã kháng rộng chỉ còn nhạy với colistin. Mặt khác KS kinh nghiệm của các bác sỹ trong những trường hợp này thường kết hợp: carbapenem + quinolon hoặc carbapenem + aminoglycosid nên không có khả năng tiêu diệt VK.

3.3.11. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp

Việc điều trị KS ban đầu phù hợp hiện nay đang là vấn đề thời sự đang được quan tâm trong nước cũng như toàn thế giới. Tác giả Cheol-In Kang (2005) nghiên cứu trên 286 người bệnh mắc NKBV do: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacter được điều trị KS sớm trong 24 giờ đầu. Kết quả có 135 NB (47,2%) được điều trị KS ban đầu phù hợp, 151 NB (52,8%) điều trị không phù hợp. Trong nhóm điều trị phù hợp có 27,4% NB tử vong, trong khi nhóm điều trị không phù hợp tỷ lệ tử vong là 38,4% (p = 0,049). Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp đối với NKBV tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định – Phần mở rộng. Trong Hình 3.10 chỉ ra tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ở các người bệnh NKBV đạt 47,37.%. Tỷ lệ điều trị KS ban đầu không phù hợp là 52,63%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài: từ 51-63% [21], [65]. Điều trị KS ban đầu không phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao có thể do vi khuẩn gây NKBV phần lớn là Pseudomonas, Klebsiella, S. aureus, E. coli và các tác nhân này ngày càng kháng nhiều KS. Đặc biệt là K. pneumoniae và E. coli chiếm tỷ lệ cao so với các VK được phân lập và nhiều chủng đã kháng rộng chỉ còn nhạy với colistin. Mặt khác, trong kinh nghiệm điều trị KS của các bác sĩ, trong những trường hợp này thường kết hợp: carbapenem + quinolon hoặc carbapenem + aminoglycosid nên không có khả năng tiêu diệt VK. Giữa hai nhóm không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê về tuổi, tiền sử ĐTĐ và suy giảm miễn dịch, điểm APACHE II, nồng độ albumin, procalcitonin huyết thanh, tỷ lệ PaO2/FiO2. Điều trị dự phòng loét dạ dày do stress được áp dụng ở 100% người bệnh ở hai nhóm. Các thủ thuật can thiệp ở hai nhóm cũng tương đương nhau. Tiền sử COPD gặp ở nhóm điều trị không phù hợp cao hơn (p = 0,028). So sánh một số đặc điểm chung giữa hai nhóm (Bảng 3.13) nhận thấy không có nhiều sự khác biệt đáng kể ngoại trừ người bệnh có tiền sử COPD (p=0,028) và ĐTD (p= 0,043). Tỷ lệ COPD trong tiền sử theo các nghiên cứu thay đổi từ 15-25% [7, 51], trong nghiên cứu này là 20% ở nhóm điều trị phù hợp và 30,76% trong nhóm không phù hợp. Các nghiên cứu đã chứng minh việc điều trị không phù hợp có liên quan đến sử dụng KS trước đó, nồng độ albumin huyết tương giảm, thủ thuật đặt ống thông trong lòng mạch, tăng số ngày lưu ống thông TMTT [37], [41].

Bảng 3.13. Đặc điểm 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp

Đặc điểm Phù hợp

(n= 80)

Không phù hợp (n=91 ) Tiền sử

COPD,n (%) 16 (20,00) 28 (30,76)

ĐTĐ,n (%) 26 (32,5) 38 (41,75)

Suy giảm miễn dịch,n (%) 21 (26,25) 23 (25,27) Albumin g/l, trung bình 46,64 ± 4,87 48,55 ± 3,93 Sử dụng corticoid, n (%) 47 (45,19) 57 (54,8) Tỷ lệ PaO2/FiO2 250 261 APACHE II 23 25 Điều trị dự phòng loét, n (%) 80 (46,78) 91 (53,21) Các thủ thuật xâm lấn TKNT, n (%) 55 (40,27) 72 (52,18) Đặt ống thông TMTT, n(%) 80 (46,78) 91 (53,21)

Các yếu tố nguy cơ của NKTN bệnh viện đã được chứng tỏ là: nam giới, đặt thông tiểu hoặc các thủ thuật can thiệp vào đường tiết niệu, điều trị kháng sinh kéo dài, thời gian nằm viện lâu và đặc biệt trên nền người bệnh suy giảm miễn dịch [45]. Theo CDC (2009) tác nhân gây NKTN bệnh viện cả nhóm có triệu chứng và nhóm không có triệu chứng hàng đầu là E. coli

(21,4%) và Candida spp. (21,0%), tiếp theo là Enterococcus spp. (14,9%), P. aeruginosa (10,0%), K. pneumoniae (7,7%) và Enterobacter spp. (4,1%) [40].

Bảng 3.14. Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở người bệnh NKBV

Tiền sử SL Tỷ lệ (%)

Sử dụng corticoid 48 28,07

COPD 34 19,88

Đái tháo đường 31 18,13

Bệnh tim mạch 18 10,53

Bệnh lý gan mạn 13 7,60

Bệnh lý thần kinh 9 5,26

Khác 18 10,53

Tổng 171 100,00

Đặc điểm của các người bệnh vào điều trị bệnh viện phần lớn là người bệnh lớn tuổi có kèm theo các bệnh mãn tính làm giảm sức đề kháng cơ thể dễ mắc NKBV. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Agarwal và đồng tác giả (2006) khi khảo sát các yếu tố nguy cơ của NKBV với VK A. baumannii

cho thấy người bệnh có tiền sử điều trị corticoid 24%, Đái tháo đường 10% so với nhóm không mắc NKBV [50].

3.4. Các kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện

Khảo sát các KS điều trị NKBV chúng tôi thấy đa số các người bệnh đều được kết hợp KS, tỷ lệ này ở nhóm điều trị không phù hợp cao hơn (52,63% so với 47,37%) tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Do đó, trong điều trị NKBV thường được sử dụng kết hợp 2-3 loại KS cho kết quả điều trị nhanh và kết quả khỏi đạt tỷ lệ cao. Cụ thể trong nhiên cứu này, việc kết hợp 2 loại kháng sinh chiếm 63,16%, thấp nhất là sử dụng kết hợp 1 loại kháng sinh 10,53% (Hình 3.11).

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1. Kết luận

* Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa và nhóm điều trị

Qua kết quả nghiên cứu cho thấy có 171 người bệnh NKBV chiếm tỷ lệ 2,96%.

- Tỷ lệ NKBV chung là 2,96% trên tổng số người bệnh nhập viện. Tỷ lệ