Theo thống kê năm 2017 của trung tâm y tế dự phòng Tỉnh Thái Bình, toàn tỉnh hiện nay có hơn 3000 người bệnhĐTĐ. Phòng khám Nội tiết - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình chuyên khám ngoại trú cho người bệnhĐTĐ, người bệnh tuyến giáp,... Hiện tại phòng khám quản lý 1005 người bệnh ĐTĐ, chủ yếu là ĐTĐ type 2. Hàng tháng,người bệnh ĐTĐđến khám và lấy thuốc định kỳ ngoại trú tại phòng khám. Đối với những người bệnh ĐTĐ có biến chứng hoặc phải điều trị nội trú thì thường điều trị tại khoa Nội tiết.
Tại phòng khám Nội tiết, mỗi ngày có từ 50-60 người đến khám, trong đó số người bệnh ĐTĐ type 2 khoảng 30- 40 người, và chỉ khám vào buổi sáng từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần.
Thực tế cho thấy số người bệnh ĐTĐ được quản lý tại phòng khám Nội tiết bị BCBC đang có xu hướng gia tăng, trong khi hiện tại phòng khám chưa có phòng tư vấn riêng cho NB, chưa có tài liệu hướng dẫn về cách tự chăm sóc bàn chân. Trong số những NB đến khám nếu đã có biến chứng ở bàn chân như: vết loét rộng, hoại tử ở bàn chân sẽ được nhập viện để điều trị, các trường hợp loét mới xuất hiện bác sĩ sẽ kê đơn vàtư vấn cho người bệnh về tự chăm sóc. Do thời gian hạn chế nên cán bộ y tế thường chỉ tư vấn về chăm sóc bàn chân cho những người bệnh đã có vấn đề về chân như: tê chân, khô da, loét, ... hoặc khi người bệnh có câu hỏi về vấn đề này, vì vậy công tác tư vấn của cán bộ y tế còn chưa đầy đủ về cách chăm sóc dự phòng loét bàn chân.
Hiện nay, bệnh viện chưa có nghiên cứu nào thuộc lĩnh vực điều dưỡng tìm hiểu về kiến thức và thực hành tự CSBC của người bệnh ĐTĐ type 2. Vì vậy, chúng tôi chọn địa điểm nghiên cứu là phòng khám Nội tiết - BVĐK tỉnh Thái Bình với mong muốn có thể đánh giá một cách tổng quát nhất kiến thức và thực hành tự CSBC từ đó tiến hành can thiệp GDSK nhằm tư vấn nâng cao kiến thức và thực hành tự CSBC giúp người bệnh ĐTĐ phòng và hạn chế mắc phải BCBC.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh ĐTĐ type 2 đang được điều trị ngoại trú tại Phòng khám Nội tiết - BVĐK tỉnh Thái Bình.
* Tiêu chuẩn lựa chọn
Những người bệnh ĐTĐ type 2 đáp ứng các tiêu chuẩn sau được chọn vào nghiên cứu:
- Người bệnh từ đủ 18 tuổi trở lên.
- Được chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 tối thiểu từ 01 tháng trở lên (đảm bảo đã có đủ thời gian trải nghiệm để đánh giá kiến thức và thực hành chăm sóc bàn chân).
- Người bệnh đến khám lại sau 1 tháng. - Đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ
Những người bệnh có một trong các yếu tố sau sẽ không chọn vào nghiên cứu: - Có diễn biến nặng phải vào điều trị nội trú.
- Đã bị cắt cụt cả 2 chân.
- Không hợp tác, không thể nghe, nhìn hay trả lời phỏng vấn.
- Người bệnh tham gia vào các chương trình GDSK khác trong thời gian nghiên cứu.
- Không tham gia đủ các hoạt động của nghiên cứu (không phân tích kết quả).
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 06 năm 2019. - Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 03 năm 2019 đến tháng 05 năm 2019. - Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám Nội tiết - BVĐK tỉnh Thái Bình.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp có nhóm chứng và so sánh trước - sau. Quy trình nghiên cứu được thể hiện trong Hình 2.2.
Hình 1.2: Sơ đồ quy trình nghiên cứu
Người bệnh ĐTĐ type 2 được đánh giá tại 3 thời điểm (T1, T2, T3).
- Tại thời điểm T1: Người bệnh ĐTĐ type 2 đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được đánh giá kiến thức và thực hành CSBC trước khi phân vào 2 nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng (cách phân bố NB vào 2 nhóm sẽ được trình bày trong mục 2.5.
Phương pháp chọn mẫu).
- Tại thời điểm T2 ( ngay sau đánh giá tại thời điểm T1): Đối với những NB thuộc nhóm nghiên cứu:
Nhóm đối chứng
Nhận hướng dẫn thường quy và tài liệu
hướng dẫn về CSBC Nhận hướng dẫn thường
quy và can thiệp (Chương trình GDSK của Điều dưỡng vềCSBC) So sánh, bàn luận, kết luận Đánhgiá trước can thiệp (Đánh giá kiến thức và thực hành) (T1) Nhóm nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu (NB ĐTĐ type 2) Đánhgiá ngay sau can thiệp (Đánh giá kiến thức) (T2) Đánhgiá sau can thiệp 1 tháng (Đánh giá kiến thức và thực hành) (T3)
Người bệnh thuộc nhóm nghiên cứu đượcnhận can thiệp GDSKlà một chương trình GDSK bao gồm: phát tài liệu, chiếu video, tư vấn, hướng dẫn thực hành trực tiếp cho mỗi nhóm 3 NB (riêng nhóm cuối cùng có 4 NB vì thực tế có 52 NB ở nhóm nghiên cứu). Người nghiên cứu làm mẫu sau đó NB thực hiện lại sau khi quan sát.
Sau chương trình can thiệp GDSK, người bệnh được đánh giá lại kiến thức tự CSBC.
+ Đối với những NB thuộc nhóm đối chứng:
Người bệnh được nhận tài liệu phát tay hướng dẫn về CSBC và đọc tài liệu hướng dẫn trong thời gian khoảng 20 phút.
Sau khi đọc tài liệu người bệnh được đánh giá lại kiến thức về tự CSBC. + Tất cả người bệnh ĐTĐ đều nhận được hướng dẫn thường quy của thầy thuốc khi khám bệnh như: ngoài lời dặn trong đơn người bệnh được nhắc nhở dùng thuốc theo đơn và tư vấn, giải thích khi người bệnh có câu hỏi.
+ Đối với cả 2 nhóm, tại thời điểm T2 không đánh giá thực hành tự CSBC vì chưa có đủ thời gian tối thiểu để NB thực hành tự CSBC theo chương trình can thiệp (nhóm nghiên cứu), tài liệu hướng dẫn phát tay (nhóm đối chứng).
- Tại thời điểm T3 ( sau thời điểm T2 là 1 tháng):
+ Nhóm nghiên cứu: được đánh giá lại kiến thức và thực hành tự CSBC.
+ Nhóm đối chứng: được đánh giá lại kiến thức và thực hành tự CSBC. Tuy nhiên, để đảm bảo công bằng và đạo đức nghiên cứu, sau khi đươc đánh giá tại thời điểm T3 họ cũng sẽ nhận được chương trình can thiệp GDSK với những nội dung tương tự như nhóm nghiên cứu được hưởng.
2.4. Cỡ mẫu
Tất cả người bệnh ĐTĐ type 2 (đang được quản lý tại Phòng khám Nội tiết - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình) đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn mẫu đến khám định kỳ trong tháng 3/2019; sau can thiệp GDSK 01 tháng (tháng 5/2019) những người bệnh được chọn trong tháng 3/2019 được đánh giá lại kiến thức và thực hành CSBC. Thực tế nghiên cứu của chúng tôi đã có 104 người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu và
tham gia đầy đủ các hoạt động của nghiên cứu với 52 người bệnh ở nhóm nghiên cứu và 52 người bệnh ở nhóm đối chứng.
2.5. Phương pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện: chọn toàn bộ người bệnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn mẫu. Những người bệnh được chọn được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm:
Nhóm 1: Nhóm nghiên cứu Nhóm 2: Nhóm đối chứng
- Cách chọn NB vào các nhóm như sau: Quy ước NBĐTĐ type 2 có số thứ tự khám bệnh là lẻ được chọn vào nhóm 1 (nhóm nghiên cứu); số thứ tự chẵn vào nhóm 2 (nhóm chứng). Trong trường hợp NB không đạt tiêu chuẩn chọn mẫu thì thay thế bằng NB có số thứ tự lẻ/chẵn tương ứng tiếp theo.
2.6. Phương pháp thu thập số liệu 2.6.1. Quá trình thu thập số liệu 2.6.1. Quá trình thu thập số liệu
Việc thu thập số liệu được thực hiện qua 3 giai đoạn, cụ thể như sau:
Giai đoạn 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện công cụ
Bộ công cụ được xây dựng dựa trên tham khảo các bộ câu hỏi của các nghiên cứu có liên quan được thực hiện ở Việt Nam [6],[7], các hướng dẫn thực hành CSBC của Hiệp hội ĐTĐ Vương quốc Anh (2012) [33], Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (2017) [43], Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (2018) [32],xin ý kiến bác sỹ chuyên khoa và thày hướng dẫn. Trước khi chính thức tiến hành thu thập số liệu, phiếu điều tra được xây dựng và đuợc sử dụng điều tra thử trên 30 NB ĐTĐ type 2 đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu (30 người bệnh này không trùng với 104 đối tượng nghiên cứu được điều tra sau đó nhằm tránh đối tượng đã biết trước nội dung câu hỏi lần đánh giá sau sẽ thiếu tính khách quan) để xác định độ tin cậy, đồng thời nhận phản hồi của đối tượng nghiên cứu. Các câu hỏi được chỉnh sửa, bổ sung, hoàn chỉnh để phù hợp với đối tượng nghiên cứu, sau đó in ấn phục vụ cho tập huấn và điều tra. Bộ công cụ có có độ tin cậy như sau:
STT Nội dung đánh giá Điểm Crobach’s alpha
1 Kiến thức tự chăm sóc bàn chân 0,907
Phiếu điều tra có điểm Crobach’s alpha > 0,7 nên đạt tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu.
Giai đoạn 2: Tập huấn cho điều tra viên về bộ công cụ thu thập số liệu.
- Đối tượng được tập huấn (điều tra viên): 03 giảng viên Trường Cao đẳng Y tế Thái Bình.
- Nội dung tập huấn: thống nhất mục đích của cuộc điều tra, nội dung các câu hỏi, kỹ năng phỏng vấn, kỹ năng tiếp xúc với NB, kỹ năng khai thác hồ sơ bệnh án.
- Thời gian, địa điểm tập huấn: 01 buổi tại Phòng khám Nội tiết – BVĐK Tỉnh Thái Bình.
- Người tập huấn: người nghiên cứu (học viên).
Ghi chú: Điều tra viên chỉ cộng tác trong công việc thu thập số liệu. Để đảm bảo
tính nhất quán trong các lần can thiệp thì người nghiên cứu trực tiếp GDSK cho nhóm NB trong tất cả các lần GDSK.
Giai đoạn 3: Tiến hành thu thập số liệu tại các thời điểm
- Qui trình khám cho người bệnh ĐTĐ tại phòng khám bao gồm:
- Những NB tham gia vào nghiên cứu là những người đã được chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 tối thiểu 01 tháng. Những người bệnh này được quản lý tại phòng khám Nội tiết – BVĐK tỉnh Thái Bình, hàng tháng họ được hẹn tái khám vào một ngày trong tháng do bác sĩ chỉ định. Do được khám bệnh định kỳ hàng tháng và đã mắc bệnh một thời gian nên NB đã có những kiến thức nhất định về bệnh ĐTĐ như: chế độ ăn, luyện tập và dùng thuốc,...
- Người bệnh đến khám sẽ nhận số khám bệnh và ngồi chờ khám; khi đến số thứ tự khám NB được bác sĩ khám và chỉ định các xét nghiệm cần thiết. Người bệnh được làm các xét nghiệm và ngồi chờ kết quả. Khi có kết quả, NB được bác sĩ thông báo tình trạng bệnh, kê đơn thuốc và ghi dặn dò trong đơn thuốc. Ngoài ra, nếu có những vấn đề cần tư vấn, NB sẽ được bác sĩ/điều dưỡng giải đáp. Tuy nhiên, do thời gian hạn chế nên những kiến thức mà nhân viên y tế cung cấp nhiều khi không đáp ứng được nhu cầu của NB.
Nhận số khám Chờ khám Khám Chờ kết quả XN Nhận đơn thuốc Lĩnh thuốc
- Tổng thời gian của quy trình khám bệnh trung bình khoảng 120 – 150 phút, trong đó thời gian chờ kết quả xét nghiệm là lâu nhất khoảng 90- 120 phút. Thời gian mỗi lần phỏng vấn hết khoảng 10-15 phút, chương trình tư vấn kéo dài khoảng 50 phút nên học viên chọn thời điểm khi NB đang chờ kết quả xét nghiệm để thực hiện lấy số liệu và tư vấn để tránh ảnh hưởng đến việc khám bệnh của bác sĩ. Mỗi điều tra viên thực hiện phỏng vấn cho từng NB.
Sử dụng cùng một mẫu phiếu điều tra để đánh giá cho cả nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng ở 3 thời điểm đối với kiến thức và 2 thời điểm đối với thực hành:
- Trước can thiệp (T1): Tiến hành phỏng vấn lần 1, đánh giá kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ type 2.
- Ngay sau can thiệp (T2): Đánh giá kiến thức (chưa đánh giá thực hành vì phải có đủ thời gian tối thiểu để người bệnh thực hành tự CSBC theo chương trình can thiệp).
- Sau can thiệp 1 tháng (T3): Đánh giá cả kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh.
Trước khi tiến hành phỏng vấn, người nghiên cứu giải thích rõ cho NB về quá trình nghiên cứu, nếu NB đồng ý thì mới tiến hành thu thập số liệu (tránh tình trạng sau 01 tháng NB về nhà và không tham gia nghiên cứu nữa). Ngoài ra, người nghiên cứu lấy thông tin về địa chỉ và số điện thoại liên lạc của NB và bảo mật thông tin này. Trước ngày NB tái khám người nghiên cứu gọi điện, nhắn tin nhắc NB đến khám đúng lịch.
2.6.2. Can thiệp giáo dục sức khỏe
Được thực hiện sau khi thực hiện xong thu thập số liệu lần 1 (T1).
Những người bệnh thuộc nhóm đối chứng được nhận tài liệu phát tay và hướng dẫn chung như thường lệ tại phòng khám.
Những người bệnh thuộc nhóm nghiên cứu được mời sang phòng tư vấn để thực hiện chương trình GDSK về tự chăm sóc bàn chân.
- Để đảm bảo sự nhất quán của GDSK, người nghiên cứu (học viên) trực tiếp thực hiện các nội dung của can thiệp giáo dục sức khỏe.
- Thời lượng trung bình mỗi buổi can thiệp ở nhóm nghiên cứu khoảng 50 phút, trong đó thời gian để NB đọc tài liệu 10 phút, thời gian tư vấn và hướng dẫn thực hành 40 phút.
- Nội dung GDSK được xây dựng dựa trên tài liệu hướng dẫn chăm sóc bàn chân của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (2017) [43], Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (2018) [32].
- Phương pháp can thiệp: Hoạt động can thiệp được thực hiện trực tiếp, sử dụng video, làm mẫu,... cho mỗi nhóm 3 người bệnh.
- Tài liệu và các vật dụng cần thiết:
Tài liệu truyền thông, tờ rơi, bút, bộ câu hỏi phỏng vấn, bản đồng thuận tham gia nghiên cứu, sổ ghi chép.
Các vật dụng cần thiết: Máy tính, máy chiếu, màn chiếu, tất, kem dưỡng da, phích đựng nước nóng, chậu đựng nước,…
- Quy trình can thiệp/trình tự của một buổi can thiệp: Ổn định
Giới thiệu
Nhắc lại kết quả phỏng vấn lần 1
Phát tài liệu, chiếu video, thực hành mẫu... Giải thích từng nội dung can thiệp
Trao đổi, thảo luận, giải đáp các thắc mắc của NB về các thông tin điều tra. Tóm tắt, kết thúc buổi tư vấn
2.7. Các biến số nghiên cứu
STT Tên biến Cách xác định Phương pháp
thu thập
1 Tuổi
Là tuổi của đối tượng nghiên cứu tính theo năm sinh dương lịch đến thời điểm hiện tại. Được tính bằng công thức sau:
Tuổi = 2019 - năm sinh.
HSBA Phỏng vấn
2 Giới tính Có 2 giá trị là nam và nữ. HSBA
Quan sát
3 Nơi cư trú Là nơi đối tượng nghiên cứu đang sinh sống. HSBA Phỏng vấn
4
Thời gian mắcbệnh đái thái đường
Là khoảng thời gian từ lúc đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán ĐTĐ cho đến thời điểm điều tra. Được tính như sau
Thời gian mắc bệnh = 2019 - năm mắc bệnh.
Phỏng vấn
5
Biến chứng ĐTĐ hoặc bệnh kèm theo
Là đối tượng nghiên cứu có các biến chứng của bệnh ĐTĐ hoặc có bệnh khác kèm theo cùng với bệnh ĐTĐ. HSBA 6 Mức độ tổn thương bàn chân Là mức độ tổn thương bàn chân Theophân độ của Wagner.
HSBA Bác sỹ
7 Trình độ học vấn
Là mức độ bằng cấp cao nhất mà
đối tượng có được hiện tại. Phỏng vấn
8 Công việc hiện tại
Là công việc của đối tượng nghiên cứu ở
thời điểm hiện tại và tạo ra thu nhập chính. Phỏng vấn
9 Tiền sử loét bànchân Trong gia đình đã có ai bị mắc bệnh ĐTĐ type 2. Phỏng vấn 10 Người đang chung sống
Là những người mà đối tượng nghiên cứu
11 Nhận được hướng dẫn
Là việc đối tượng nghiên cứu có nhận được
hướng dẫn hay không. Phỏng vấn
12 Nguồn thông tin
Là nguồn mà đối tượng nghiên cứu nhận được các thông tin về chế độ ăn, dùng thuốc, tập luyện và CSBC. Phỏng vấn 13 Kiến thức về tự chăm sóc bàn chân
Là biến ghi nhận những hiểu biết của NBĐTĐ type 2 về cách CSBC của họ. Có 3 giá trị: kém, trung bình và tốt. Phỏng vấn 14 Thực hành về tự chăm sóc bàn chân Là biến ghi nhận những hành động tự CSBC hàng ngày của NBĐTĐ type 2.
Có 3 giá trị: kém, trung bình và tốt..
Phỏng vấn
2.8. Công cụ thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá 2.8.1. Công cụ thu thập số liệu