1.5.1. Khái niệm
Giáo dục sức khoẻ (GDSK) là quá trình tác động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ và tình cảm của con người, nhằm nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ và thực hành các hành vi lành mạnh để bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cá nhân, gia đình và cộng đồng. GDSK nói chung tác động vào 3 lĩnh vực: kiến thức của con người về sức khỏe, thái độ của con người đối với sức khỏe, thực hành hay cách ứng xử của con người đối với bảo vệ và nâng cao sức khỏe[9].
1.5.2. Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh đái tháo đường
Giáo dục sức khỏe có tác động to lớn đến người bệnh ĐTĐ giúp họcó thể hiểu được tại sao bệnh này là được coi là vấn đề quan trọng cần quan tâm.Giáo dục là chìa khóa để thúc đẩy và cải thiệnchất lượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ[55].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) xem xét các tiêu chuẩn của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ và thấy rằng: có sự gia tăng gấp bốn lần các biến chứng của bệnh ĐTĐ ở những người mắc bệnh ĐTĐ không được tham gia những chương trình giáo dục chính thức về thực hành tự chăm sóc bản thân [49].
ADA cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của người bệnh là trở thành những người tham gia tích cực và hiểu biết trong việc tự chăm sóc họ. Tất cả những người mắc bệnh ĐTĐ (đặc biệt là những người mà tình trạng bàn chân có nguy cơ cao như: tiền sử loét hoặc cắt cụt, dị dạng,…) và gia đình của họ nên được cung cấp những kiến thức chung về các yếu tố rủi ro và chăm sóc bàn chân thích hợp. Những NB gặp khó khăn về thị giác, gặp khó khăn trong vận động hoặc nhận thức làm giảm khả năng đánh giá tình trạng của bàn chân và đưa ra các phản ứng phù hợp sẽ cần những người khác, chẳng hạn như người nhà, để hỗ trợ chăm sóc [32].
Một phân tích tổng hợp về giáo dục tự quản lý cho người lớn mắc bệnh ĐTĐ type 2 cho thấy sự cải thiện trong kiểm soát đường huyết sau khi người bệnh ĐTĐ tham gia vào một chương trình giáo dục. Tuy nhiên, tỷ lệ kiểm soát tốt đường huyết đã giảm sau ba tháng ngừng can thiệp. Điều đó cho thấy giáo dục thường xuyên là cần thiết. Giáo dục người bệnh ĐTĐ rất quan trọng nhưng nó phải được chuyển sang các hoạt động thực hành tự chăm sóc để mang lại lợi ích đầy đủ cho NB [69].
Bàn chân ĐTĐ cần một cách tiếp cận nhóm đa ngành vì nó đòi hỏi phải điều trị lâu dài nhiều lĩnh vực chuyên môn. Đa ngành làm việc nhóm có thể làm giảm loét chân và tỷ lệ cắt cụt chân, giảm chi phí chăm sóc sức khỏe và dẫn đến chất lượng tốt hơn cuộc sống cho người bệnh có nguy cơ loét chân do ĐTĐ. Các thành viên của nhóm chăm sóc bàn chân ĐTĐ thường bao gồmmột bác sĩ đa khoa, điều dưỡng, nhà giáo dục, bác sĩ phẫu thuật mạch máu, chuyên gia về bệnh nhiễm trùng, bác sĩ da liễu, bác sĩ nội tiết, chuyên gia dinh dưỡng và bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình. Mặc dù tất cả các thành viên trong nhóm nên giáo dục NB, nhưng điều dưỡng và bác sĩ là nguồn thông tin chính của NB. Thiếu giáo dục đúng đắn, nhận thức và chăm sóc về chân thường xuyên sẽ góp phần trong việc gây ra các vấn đề về chân. Một khóa học giáo dục cụ thể về bàn chân ĐTĐ và cách chăm sóc sẽ làm giảm tỷ lệ loét chân và cắt cụt chân. Những hướng dẫn hiện hành nêu rõ vai trò của giáo dục NB như một điều kiện
tiên quyết để ngăn ngừa loét[58]. Trong thực tế, giáo dục NB tự quản lý bàn chân được coi là nền tảng để ngăn ngừa loét chân do ĐTĐ. Mục tiêu của giáo dục là để thúc đẩy NB tạo ra các kỹ năng đủ để tối đa hóa việc sử dụng các phương pháp phòng ngừa. Tuy nhiên, điều dưỡng là điểm tiếp xúc chính vớiNB và được coi là một nguồn thông tin của NB. Để các điều dưỡng thực hiện điều này, họ phải có kiến thức về chăm sóc bàn chân ĐTĐ để truyền đạt kiến thức này cho NB[48].
1.6. Tự chăm sóc bàn chân ở người bệnh ĐTĐ 1.6.1. Khái niệm tự chăm sóc ở người ĐTĐ
Tự chăm sóc trong ĐTĐ được định nghĩa là một quá trình phát triển kiến thức hoặc nhận thức bằng việc học cách sống chung với bản chất phức tạp của ĐTĐ trong bối cảnh xã hội [43].
1.6.2. Nhu cầu tự chăm sóc của người bệnh đái tháo đường:
Theo nguyên lý điều dưỡng của Orem, tự chăm sóc là các hoạt động thực hành mà các cá nhân được làm quen và thực hiện như thói quen để duy trì cuộc sống, sức khỏe và sự thoải mái. Tự chăm sóc là quá trình học tập và tự định hướng các hoạt động của cá nhân. Khi thực hiện có hiệu quả, tự chăm sóc ảnh hưởng đến cuộc sống, sức khỏe và sự thoải mái của cá nhân. Tự chăm sóc là một hoạt động của con người được tham khảo từ các hoạt động, bao gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Cá nhân tìm kiếm kiến thức và thông tin phát sinh từ các tình trạng thực tế. Giai đoạn này phản ánh suy nghĩ của cá nhân và sự hiểu biết về tình trạng cụ thể. Có nên thay đổi tình trạng hiện tại không? Thay đổi như thế nào? Những điều kiện gì đang có, hiệu quả của những hoạt động thay đổi là gì trước khi thực hiện hoạt động. Có hai nhóm kiến thức mà người bệnh cần: kiến thức từ kinh nghiệm sẵn có liên quan đến tình trạng hiện tại và kiến thức mới mà người bệnh quan sát thấy, giá trị của những kiến thức mới và vận dụng kiến thức này vào trong tình trạng hiện tại và các tình trạng sức khỏe khác. Kiến thức là rất quan trọng cho các hoạt động có chủ đích, bao gồm kiến thức khoa học và kiến thức xã hội.
- Giai đoạn 2: Giai đoạn thực hiện các hoạt động mà người bệnh đang tìm kiếm. Đây là giai đoạn quan trọng bởi vì giai đoạn này xác định các hoạt động nào mà NB đang cần và có thể chuyển thành các hoạt động thường xuyên. Nếu các hoạt động được
cung cấp không đáp ứng được nhu cầu hoặc không chứng minh được hiệu quả thì NB sẵn sàng điều chỉnh sang các hoạt động khác.
Sự mất cân bằng giữa các dịch vụ y tế được cung cấp và nhu cầu của NB về các dịch vụ y tế phát sinh ra sự thiếu hụt về tự chăm sóc. Những NB thiếu hụt tự chăm sóc đều cần các điều dưỡng, bởi vì những người này không có khả năng đạt được nhu cầu tự chăm sóc của mình. Để cung cấp sự thiếu hụt tự chăm sóc cho NB, điều dưỡng có thể cung cấp cho NB 3 dịch vụ: cung cấp dịch vụ điều dưỡng toàn diện, cung cấp một phần dịch vụ điều dưỡng và cung cấp dịch vụ hỗ trợ phát triển. Điều dưỡng lựa chọn dịch vụ nào phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của NB, các dịch vụ có thể là các hoạt động điều dưỡng, tư vấn, hướng dẫn hoặc giảng dạy … Thông qua 3 dịch vụ này, điều dưỡng sẽ đánh giá sự thiếu hụt của NB, từ đó xây dựng kế hoạch, thực hiện và đánh giá các hoạt động điều dưỡng để cung cấp trực tiếp cho NB. Trong 3 dịch vụ trên, dịch vụ hỗ trợ phát triển là dịch vụ cơ bản vì có hiệu quả khi cung cấp dịch vụ cho NB ngoại trú để họ có thể thực hiện tất cả các hoạt động tự chăm sóc theo yêu cầu kiểm soát của điều dưỡng[47].
Mô hình tự chăm sóc của Orem là một trong những mô hình lý thuyết tự chăm sóc đầy đủ nhất cung cấp một hướng dẫn lâm sàng tốt để lập kế hoạch và thực hiện các nguyên tắc tự chăm sóc cho NB. Orem tin rằng con người có thể tự chăm sóc bản thân và bất cứ khi nào khả năng này bị suy giảm thì người điều dưỡng có thể giúp NB lấy lại khả năng này bằng cách chăm sóc trực tiếp và hỗ trợ giáo dục bù đắp những thiếu hụt của họ. Theo Orem, vai trò của điều dưỡng giống như một người hỗ trợ và là tác nhân giúp thay đổi đối với NB [56].
ĐTĐlà căn bệnh mạn tính do đó một người mắc bệnh ĐTĐ nên hợp tác trong tất cả các giai đoạn kiểm soát, điều trị và có thể thực hiện các hoạt động tự chăm sóc. Việc chăm sóc hàng ngày ở người bệnh ĐTĐ được thực hiện bởi chính người đó hoặc được hỗ trợ từ các thành viên trong gia đình, do đó việc học các kỹ năng tự chăm sóc là cần thiết đối với người bệnh mắc bệnh ĐTĐ.
Nhu cầu tự chăm sóc của người bệnh ĐTĐ không chỉ giới hạn ở việc kiểm soát đường huyết mà còn là việc ngăn ngừa các biến chứng; hạn chế khuyết tật và phục hồi chức năng.
Có bảy hành vi tự chăm sóc bản thân ở những người mắc bệnh ĐTĐ là: Ăn uống lành mạnh, hoạt động thể chất, theo dõi lượng đường trong máu, tuân thủ dùng thuốc, kỹ năng giải quyết vấn đề tốt, kỹ năng đối phó lành mạnh và giảm thiểu rủi ro. Tất cả bảy hành vi này đã được tìm thấy có mối tương quan tích cực với kiểm soát đường huyết tốt, giảm các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống [63].
Những người mắc bệnh ĐTĐ đã được chứng minh là có tác động mạnh mẽ đến sự tiến triển và phát triển của bệnh bằng cách tham gia tự chăm sóc bản thân. Mặc dù trong thực tế, sự tuân thủ các hoạt động này là thấp, đặc biệt là khi nhìn vào những thay đổi trong thời gian dài. Tự chăm sóc của người bệnhĐTĐ đòi hỏi họ phải thực hiện nhiều thay đổi trong chế độ ăn uống và lối sống cùng với vai trò hỗ trợ của nhân viên y tế để duy trì mức độ tự tin cao dẫn đến thay đổi hành vi thành công [63].
1.6.3. Những nội dung của tự chăm sóc bàn chân
Theo hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ thế giới IDF (2017) [43], hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA (2018) [32], hiệp hội ĐTĐ Canada (2018)[40],để chăm sóc bàn chân đúng cách, người bệnhĐTĐ nên tuân thủ những nội dung sau:
Kiểm soát tốt lượng đường trong máu: Tình trạng đường huyết dao động không ổn định ở người mắc bệnh ĐTĐ sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Việc kiểm soát đường huyết ổn định, gần mức bình thường là rất quan trọng để giúp người mắc ĐTĐ sống khoẻ mạnh, ngăn ngừa các biến chứng trong đó có biến chứng bàn chân trở nên tồi tệ hơn.
Không hút thuốc lá: Hút thuốc làm giảm lưu thông tuần hoàn, đặc biệt ở những người mắc bệnh ĐTĐ. Nó có thể làm trầm trọng thêm các biến chứng ở bàn chân.
Tập luyện bàn chân: Cần giữ cho mạch máu ở chân được lưu thông bằng cách đặt chân lên ghế ở tư thế ngang khi ngồi, không bắt chéo chân trong thời gian dài. Tập cử động các ngón chân, khớp cổ chân trong khoảng 5 - 10 phút, 2-3 lần trong ngày. Các hình thức luyện tập như: đi bộ, nhảy, bơi lội hoặc đạp xe chậm là những bài tập tốt cho chân, giúp cải thiện lưu thông mạch máu.
Giữ cho bàn chân sạch sẽ và khô ráo: Rửa và lau khô chân hàng ngày để giữ cho chân sạch sẽ và không bị nhiễm trùng. Sử dụng xà phòng nhẹ và nước ấm để rửa chân, lau khô đặc biệt là các kẽ ngón chân.
Thoa kem dưỡng da thường xuyên: Xoa một lớp mỏng kem dưỡng da lên bàn chân (không bôi vào các kẽ ngón chân) để ngăn ngừa nứt nẻ và giữ cho làn da mềm mại.
Cắt móng chân cẩn thận: Cắt và giũa móng chân mỗi tuần một lần hoặc khi cần thiết với sự chăm sóc thích hợp. Luôn cắt móng chân khi móng chân mềm (thường là sau khi tắm). Thường xuyên cắt móng chân, nên cắt móng chân theo đường thẳng hoặc theo đường vòng của ngón, không cắt móng quá sát và không cắt sâu vào các góc móng.
Bảo vệ bàn chân:
Bảo vệ bàn chân khỏi nhiệt độ quá cao và lạnh: Khi NB ĐTĐ phát triển tổn thương thần kinh, cảm giác của họ bị suy giảm. Và việc sử dụng nhiệt độ quá cao hoặc nước lạnh của những NB có thể gây ra tổn thương nghiêm trọng cho bàn chân của họ như bỏng và mụn nước. Luôn luôn kiểm tra nhiệt độ của nước bằng tay trước khi tắm hoặc làm sạch chân.
Không được đi chân trần, ngay cả khi đi trong nhà, bởi vì chân có thể bị tổn thương do va đập mà người bệnh không cảm nhận được. Luôn bảo vệ đôi chân với những đôi giày/dép được trang bị tốt và thoải mái. Để chọn giày/dép có kích cỡ chính xác, thời gian tốt nhất để mua giày/dép là vào buổi chiều. Nên đi giày đế bằng, chất liệu mềm, vừa chân. Không đi giày cao gót hoặc các loại giày bó lấy bàn chân và gót chân. Nếu có điều kiện, nên đi giày dành cho người ĐTĐ.
Khi đi giày, cần phải mang tất chân và thay tất hàng ngày. Chọn tất có màu sáng, làm bằng cotton hoặc sợi tổng hợp mềm, vừa chân. Không sử dụng các loại tất làm bằng chất liệu nilon hoặc tất có đai cao su bó chặt cổ chân. Trước khi đi giày/tất và sau khi tháo giày/tất, cần kiểm tra mặt trong của giày/tất để chắc chắn không có vật gì trong giày/tất có thể làm tổn thương bàn chân.
Kiểm tra bàn chân mỗi ngày: Kiểm tra bàn chân hàng ngày xem móng chân bị đổi màu, có vết cắt, vết nứt, đỏ và sưng vì chúng có thể bị nhiễm trùng nếu không
được điều trị kịp thời. Trường hợp gặp khó khăn khi nhấc chân lên, thì NB có thể sử dụng gương để nhìn thấy lòng bàn chân. Hoặc nếu thị lực của NB bị suy giảm, có thể nhờ người khác kiểm tra bàn chân giúp. Nếu NB bị mất cảm giác ở bàn chân cần đặc biệt cẩn thận vì họ sẽ không cảm nhận được vết thương khi bàn chân bị tổn thương.
Người bệnh nên đi khám bác sĩ nếu: Móng chân bị đổi màu, bị rối loạn cảm giác tại bàn chân, hay đau mỏi chân không đi được xa, có nốt sưng phồng, xuất hiện quá nhiều nốt chai chân,… NB cần đi khám lại ngay để có chỉ định điều trị phù hợp, tuyệt đối không tự ý cắt bỏ chai chân.
1.6.4. Đo lường kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân
Để xây dựng bộ công cụ đo lường kiến thức và thực hành tự chăm sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ type 2, chúng tôi tham khảo một số bộ câu hỏi trong một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam.
Năm 2007, Nadina Lincoln (giáo sư lâm sàng chuyên ngành tâm lý học thuộc trường Đại họcNottingham) và cộng sự đã thiết kế ra một bảng câu hỏi có thể dùng làm thước đo hành vi chăm sóc chân trong các nghiên cứu và trong thực hành lâm sàng. Bộ câu hỏi gồm 29 nội dung đánh giá với độ tin cậy Cronbach alpha là 0,61. Bộ câu hỏi đã được chỉnh sửa bổ sung vào năm 2015 [52]. Đây là một trong những bộ câu hỏi được nhiều nhà nghiên cứu sử dụng để tham khảo trong quá trình xây dựng bộ công cụ cho nghiên cứu của họ.
Shrestha T.M. (2017) và cộng sự đã sử dụng bộ công cụ do Nadina Lincoln thiết kế vào nghiên cứu của mình nhưng được chỉnh sửa cho phù hợp với địa bàn nghiên cứu. Điểm thực hành của NB được đánh giá là tốt khi đạt điểm số hơn 70%, điểm từ 50 đến 70%, được coi là thực hành thỏa đáng, điểm dưới 50% được coi là thực hành kém [67].
Chúng tôi cũng tham khảo bộ câu hỏi của một số ngiên cứu trong nước: bộ câu hỏi trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bích Đào (2011), Nguyễn Tiến Dũng (2013). Cả 2 tác giả này đều tham khảo hướng dẫn chăm sóc bàn chân của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế IDF làm cơ sở để xây dựng bộ câu hỏi cho nghiên cứu của mình [6],[7].
Mặt khác để cập nhật những thông tin mới nhất về chăm sóc bàn chân cho NB ĐTĐ, chúng tôi còn tham khảo các hướng dẫn thực hành chăm sóc bàn chân cho người
bệnh ĐTĐ của hiệp hội ĐTĐ thế giới IDF (2017) [43] và hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (2018) [32].
1.7. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu
Theo thống kê năm 2017 của trung tâm y tế dự phòng Tỉnh Thái Bình, toàn tỉnh hiện nay có hơn 3000 người bệnhĐTĐ. Phòng khám Nội tiết - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình chuyên khám ngoại trú cho người bệnhĐTĐ, người bệnh tuyến giáp,... Hiện