Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu. 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Chọn toàn bộ có 38 người bệnh NKVM sau phẫu thuật tiêu hóađáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại 3 khoa Ngoại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ ngày 01 tháng 4 năm 2016 đến ngày 31 tháng 8 năm 2016.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu 2.5.1. Công cụ nghiên cứu 2.5.1. Công cụ nghiên cứu
Bộ công cụ được tham khảo bộ công cụ trong nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Tân (2016) [22], Bùi Thị Tú Quyên và Trương Văn Dũng (2012)[20] tuy nhiên có chỉnh sửa và bổ sung phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
Bộ công cụ gồm 4 phần:
- Phần A: đặc điểm chung của người bệnh. - Phần B: thông tin trước và trong phẫu thuật.
-Phần C: tình trạng sau phẫu thuật gồm đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm vikhuẩn.
- Phần D: chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ. 2.5.2. Tổ chức thu thập số liệu
- Lập danh sách người bệnh nghiên cứu: lập danh sách toàn bộ người bệnh sau phẫu thuật tiêu hóa, sau đó xác định những người bệnh cóđủ tiêu chuẩn nghiên cứu đưa vào giám sát.
- Căn cứ vào danh sách người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu: hàng ngày các điều tra viên khám lâm sàng vết mổ, nếu nghi ngờ, hay xác định NKVM tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm dịch vết mổ xét nghiệm visinh, phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ (nếu có).
- Báo kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ cho bác sỹ điều trị. Tham gia quá trình chăm sóc NKVM đến khi người bệnh xuất viện.
- Các thông tin cần thiết sẽ được điền vào phiếu thu thập số liệu. 2.6. Các biến số nghiên cứu
Các biến số nghiên cứu được thể hiện trong phụ lục 1 bao gồm 3 vấn đề chính sau: đặc điểm chung, một số yếu tố liên quan đến NKVM và phương pháp chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ.
2.7. Các khái niệm, thang đo và tiêu chí đánh giá 2.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 2.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Chẩn đoán NKVM theoTrung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) [4].
*NKVM nông: là NKVM chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ, có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông.
+ Phân lập phát hiện thấy vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn từ vết mổ.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
Hình 2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông Nguồn: Người bệnh Phạm Văn Nh (Sốlưu trữ 4961)
* NKVM sâu: Là NKVM ở mô sâu cân/cơ của đường mổ, có ít nhất một trong những biểu hiện sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không xuất phát từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Vết mổ hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết mổ khi người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
Hình 2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Nguồn: Người bệnh Đoàn Thị Ph (Số lưu trữ 636)
* Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật: là NKVM xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ đã xử lý trong phẫu thuật. Có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
2.7.2. Tình trạng dinh dưỡng
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) khuyên dùng “chỉ số khối cơ thể” (Body Mass Index – BMI).
Tình trạng dinh dưỡng của ở người trưởng thành tại các nước Châu Á được đánh giá như sau:
Bảng 2.1. Phân loại tình trạng dinh dưỡng
BMI Tình trạng dinh dưỡng
<18,5 Gầy
18,5 – 23 Bình thường
23 – 27,5 Thừa cân
>=27,5 Béo phì
2.7.3. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật
Đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo thang điểm ASA của Hội gây mê Hoa Kỳ.
Bảng 2.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại
1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân. 2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ.
3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường.
4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng.
5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật.
2.7.4. Phân loại phẫu thuật
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn phân loại phẫu thuật Loại phẫu
thuật
Định nghĩa
Sạch
Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không phẫu thuật vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn thương kín.
Sạch – nhiễm
Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại phẫu thuật sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ.
Nhiễm
Là các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ.
Bẩn
Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.
2.7.5. Quy trình chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ
* Phương pháp thay băng rửa vết mổ kinh điển theo nguồn của Bộ Y tế
(2012) (theo phụ lục 2) [4].
*Phương pháp băng kín hút chân không VAC theo quy trình đặt kỹ thuật hút
VAC (theo phụ lục 3) [7].
2.7.6. Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ
- Khỏi: NB không sốt, không còn dấu hiệu của NKVM: sưng, tấy, đỏ, tiết dịch; vết mổ khô, vết mổ liền hoàn toàn.
- Đỡ: NB toàn thân không sốt, dấu hiệu NKVM giảm, số lượng dịch vết mổ ít, vết mổ chưa liền hoàn toàn.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: là thời gian từ lúc người bệnh phẫu thuật xong cho đến lúc người bệnh xuất viện.
2.8. Phương pháp phân tích số liệu
- Thông tin thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1và phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 16.0.
- Thống kê mô tả: tính số lượng, tỷ lệ, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn. - Thống kê phân tích: sử dụng kiểm định T test để tìm sự khác biệt giữa hai biến định lượng.
2.9. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự phê duyệt của hội đồng xét duyệt đề cương và hội đồng đạo đức của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của người bệnh và lãnh đạo bệnh viện. - Các số liệu về kết quả nghiên cứu chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. - Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính và kết quả kháng sinh đồ, bác sỹ giải thích cho người bệnh và thay bằng phác đồ điều trị phù hợp với kết quả kháng sinh đồ. 2.10. Sai số và biện pháp khắc phục sai số
2.10.1.Sai số
- Sai số do người thu thập số liệu thiếu kinh nghiệm giám sát, thu thập số liệu. - Sai số trong quá trình nhập số liệu.
2.10.2.Biện pháp khắc phục sai số
- Tập huấn cho điều tra viên thống nhất tiêu chuẩn đánh giá, kiểm tra giám sát thường xuyên trong quá trình thu thập số liệu.
- Tất cả số liệu được nhập 2 lần để kiểm tra tính chính xác khi nhập liệu. Thông tin không thống nhất giữa 2 lần nhập liệu được kiểm tra lại đảm bảo đúng số liệu.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chungcủa đối tượng nghiên cứu
Qua thống kê, từ ngày 01 tháng 4 năm 2016 đến ngày 31 tháng 8 năm 2016tại 3 khoa: Ngoại tiêu hóa, Ngoại bỏng - Tạo hình và Hồi sức tích cực Ngoại của bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng có 714 người bệnh được phẫu thuật tiêu hóa, trong đó có 38 người bệnh NKVM. Vậy tỷ lệ NKVM phẫu thuật tiêu hóa là 5,3%.
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Nhận xét:
Tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật là 5,3% trong tổng số 714 người bệnh được phẫu thuật tiêu hóa.
Các đặc điểm chung của 38 người bệnh NKVM được thể hiện ở các bảng: bảng 3.1, bảng 3.2, bảng 3.3.
Bảng 3.1. Phân bố giới, tuổi của người bệnh
Đặc điểm Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Giới Nam 22 57,9 Nữ 16 42,1 Tổng 38 100 Tuổi < 18 01 2,6 19 – 39 10 26,3 40 – 59 11 29,0 > 60 16 42,1 Tổng 38 100 Nhận xét:
Tỷ lệ nam là 57,9 %; nữ 42,1%. Độ tuổi trung bình là (56,0 ± 20,5) tuổi. Nhóm NB có độ tuổi > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 42,1%, thấp nhất là NB có nhóm tuổi < 18 chiếm 2,6%.
Bảng 3. 2. Phân bố nghề nghiệp của người bệnh
Nghề nghiệp Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Nông dân 15 39,5 Công nhân 12 31,6 Viên chức 03 7,9 Kinh doanh/buôn bán 01 2,6 Khác 07 18,4 Tổng 38 100 Nhận xét:
Phần lớn NB có nghề nghiệp là nông dân và công nhân với tỷ lệ là 39,5% và 31,6%. Có 7,9% NB có nghề nghiệp là viên chức đang làm việc tại các cơ quan nhà
Bảng 3.3. Trình độ học vấn của người bệnh Trình độ học vấn Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Mù chữ 02 5,3 Tiểu học 14 36,8 Trung học cơ sở 11 28,9 Trung học phổ thông 08 21,1
Trên trung học phổ thông 03 7,9
Tổng 38 100
Nhận xét:
Phần lớn NB có trình độ từ trung học phổ thông trở xuống, trong đó tiểu học chiếm 36,8%, trung học cơ sở 28,9%, trung học phổ thông chiếm 21,1% có 2 NB mù chữ chiếm 5,3%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm vi khuẩn và một số yếu tố liên quan đếnnhiễm khuẩn vết mổ đếnnhiễm khuẩn vết mổ
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ
Nhận xét:
Đặc điểm lâm sàng của NKVM: NB có biểu hiện đau có tỷ lệ 100%, sưng 94,7% và đỏ 92,1%. Tất cả (100%) các vết mổ chảy dịch trong đó chảy mủ 81,6% và toác vết mổ có tỷ lệ 81,6%, sốt 73,7%.
Bảng 3.4. Thời gian được chẩn đoánnhiễm khuẩn vết mổ
Loại NKVM Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Thời gian được chẩn đoán NKVM (ngày) Trung bình (X ± SD) Sớm nhất (Min) Muộn nhất (Max) Nông 26 68,4 5,8 ± 1,4 3 8 Sâu 12 31,6 8,6 ± 2,7 3 12 Chung 38 100 6,7 ± 2,3 3 12 Nhận xét:
Chủ yếu NKVM nông chiếm 68,4%, sau đến NKVM sâu 31,6%. Thời gian được chẩn đoán NKVM nông được phát hiện sớm hơn NKVM sâu, trung bình là 6,7 ± 2,3 ngày, sớm nhất 3 ngày, muộn nhất 12 ngày.
3.2.2. Xét nghiệm vi khuẩn
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn
Đặc điểm Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Kết quả xét nghiệm vi khuẩn Dương tính 25 65,8 Âm tính 13 34,2 Tổng 38 100 Tên các loại vi khuẩn Escherichia Coli 16 64,0 Enterococcus spp 04 16,0 Streptococcus sp 03 12,0
Staphylococcus non coaglulase
MRS 02 8,0
Nhận xét:
Trong 38 mẫu dịch vết mổ làm xét nghiệm tìm vi khuẩn, mẫu có kết quả dương tính chiếm 65,8%, còn mẫu âm tính là 34,2%. Tác nhân chính gây NKVM
lớn nhất là Escherichia Coli chiếm 64,0%, tiếp đến là Enterococcus spp, Streptococcus sp có tỷ lệ lần lượt là 16,0%; 12,0% và thấp nhất là Staphylococcus non coag1ulase MRS 8,0%.
3.2.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
Sự phát triển của một nhiễm khuẩn vết mổ phụ thuộc vào sự tương tác phức tạp của các yếu tố như: yếu tố cơ địa người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố vi sinh vật, yếu tố môi trường. Các yếu tố này được thể hiện ở biểu đồ 3.3, bảng 3.6, bảng 3.7, bảng 3.8, bảng 3.9.
Biểu đồ 3.3. Bệnh kèm theo Nhận xét:
Về bệnh kèm theo: phần lớn là tăng huyết áp 21,0%, có 15,7 % NB ung thư. Các bệnh khác như tiểu đường, mất máu, bệnh lao, bệnh phổi mạn tính đều có tỷ lệ là 5,3%.
Bảng 3.6. Phân loại bệnh lý phẫu thuật
Đặc điểm Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Phân loại bệnh lý phẫu thuật
Viêm ruột thừa có biến chứng 19 50,0
Thủng đại tràng 10 26,3 U đại trực tràng 02 5,3 Thủng dạ dày – tá tràng 03 7,9 Sỏi mật 03 7,9 U mạc treo 01 2,6 Tổng 38 100 Nhận xét:
Viêm ruột thừa có biến chứng là phẫu thuật được thực hiện ở phần lớn NB, chiếm 50,0 %. Tiếp đến là bệnh phẫu thuật đại, trực tràng có tỷ lệ 31,6%. Các bệnh lý phẫu thuật khác bao gồm như thủng dạ dày – tá tràng, sỏi mật, u mạc treo có tỷ lệ thấp hơn.
Bảng 3.7. Chỉ số khối cơ thể, điểm ASA, sốt trước phẫu thuật
Đặc điểm Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Chỉ số khối cơ thể (BMI) Bình thường 21 55,3 Thừa cân 10 26,3 Gầy 07 18,4 Tổng 38 100
Điểm ASA 2 điểm 35 92,1
3 điểm 03 7,9
Sốt trước phẫu thuật
Có 30 78,9
Không 08 21,1
Tổng 38 100
Nhận xét:
Về đánh giá chỉ số BMI: phần lớn NB có thể trạng bình thường chiếm 55,3%. Ngoài ra có 26,3% NB thừa cân và 18,4% NB gầy.
Bảng 3.8. Một số đặc điểm người bệnh trong phẫu thuật Đặc điểm Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Số lần phẫu thuật 1 lần 23 60,5 2 lần 11 29,0 Từ 3 lần trở lên 04 10,5 Tổng 38 100
Phương pháp phẫu thuật
Mở 35 92,1
Nội soi 03 7,9
Tổng 38 100
Loại phẫu thuật
Bẩn 27 71,1 Nhiễm 10 26,3 Sạch nhiễm 01 2,6 Tổng 38 100 Hình thức phẫu thuật Cấp cứu 29 76,3 Kế hoạch 09 23,7 Tổng 38 100 Kháng sinh dự phòng Có 0 0 Không 38 100 Tổng 38 100
Nhận xét:
Phần lớn NB trải qua phẫu thuật lần đầu, chiếm 60,5% và có 10,5% trải qua phẫu thuật từ 3 lần trở lên.
Phân loại phẫu thuật: phần lớn là phẫu thuật bẩn, chiếm 71,1%. Loại phẫu thuật nhiễm chiếm 26,3% và phẫu thuật sạch - nhiễm chiếm tỷ lệ thấp nhất là 2,6%. Hầu hết NB được thực hiện phẫu thuật mở 92,1% và hình thức phẫu thuật cấp cứu là chủ yếu 76,3%.
Bảng 3.9. Một số đặc điểm liên quan đến vết mổ Đặc điểm Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Chiều dài vết mổ (cm) < 15 8 21,1 15 – 20 17 44,7 > 20 13 34,2 X ± SD (20,3 ± 4,7) 38 100 Vị trí vết mổ
Đường trắng giữa trên, dưới
rốn 29
76,3
Đường trắng giữa trên rốn 03 7,9
Đường trắng giữa dưới rốn 02 5,3
Đường mổ khác 04 10,5 Tổng 38 100 Ống dẫn lưu ổ bụng 01 ống 05 13,2 02 ổng 23 60,5 03 ống 10 26,3 Tổng 38 100
Hậu môn nhân tạo
Có 07 18,4
Không 31 81,6
Tổng 38 100
Nhận xét:
Các vết mổ phẫu thuật tiêu hóa có chiều dài trung bình là 20,3 ± 4,7cm, phần lớn NB được mổ đường trắng giữa trên dưới rốn có tỷ lệ 76,3%. 100%NB có ống dẫn lưu sau phẫu thuật, số lượng ống dẫn từ 02 đến 03 ống chiếm 86,8%. NB được đặt hậu môn nhân tạo có tỷ lệ 18,4%.
3.3. Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn vết mổ 3.3.1. Chăm sóc toàn thân 3.3.1. Chăm sóc toàn thân
Chăm sóc toàn thân bao gồm: việc sử dụng kháng sinh điều trị hiệu quả, tăng cường dinh dưỡng bằng các biện pháp nâng cao thể trạng như hướng dẫn và tư vấn chế độ ăn bệnh lý, thực hiện y lệnh thuốc để tăng cường sức đề kháng được thể hiện qua các bảng 3.10 và bảng 3.11.
Bảng 3.10. Tình hình người bệnh được sử dụng thuốc kháng sinh điều trị