nhiễm khuẩn vết mổ
Viêm là phản ứng không thể thiếu trong quá trình liền vết mổ.Tuy nhiên đó cũng là khó khăn cho các điều dưỡng nếu không có kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng để phân biệt phản ứng viêm sinh lý trong liền vết mổ với nhiễm khuẩn vết mổ. Dựa vào một số đặc điểm lâm sàng của NKVM phẫu thuật tiêu hóa và thời điểm phát hiện NKVM sẽ giúp điều dưỡng nhận định vết mổ tốt hơn và có những chẩn đoán, can thiệp chăm sóc phù hợp.
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ
Đặc điểm lâm sàng của NKVM: Đối với điều dưỡng, việc nhận định các triệu chứng lâm sàng của vết mổ thường xuyên đóng vai trò quan trọng, giúp cho việc theo dõi tiến triển lành vết mổ và phát hiện sớm nhất những biểu hiện của NKVM để có biện pháp can thiệp chăm sóc phù hợp. Theo nghiên cứu của Bùi Thị
Tú Quyên và Trương Văn Dũng (2012) tại khoa Ngoại, Sản tại bệnh viện đa khoa Sa Đéc có 04 dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau có tỷ lệ là 48,3%, không có trường hợp toác vết mổ [20]. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2014) NKVM sau phẫu thuật chấn thương cho thấy 100%NB có dấu hiệu sưng, nóng, đỏ và chỉ có 17,6% NB có 4 triệu chứng sốt, chảy mủ, sưng, toác vết mổ [29]. Bùi Thị Lung (2016) nghiên cứu NKVM phẫu thuật tiêu hóa tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy sốt sau mổ chiếm 75%, đa số (58,3%) NB có dấu hiệu chảy dịch vết mổ ở mức độ vừa hoặc nhiều, các trường hợp sưng, nóng, đỏ, đau có chảy dịch vết mổ ít chiếm 33,3%[17]. Như vậy, so với các nghiên cứu trên thì nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ triệu chứng NKVM điển hình cao: sốt, sưng, đỏ, chảy dịch vết mổ, toác da (lớn hơn 73,7%) trong đó vết mổ chảy dịch mủ và toác da chiếm tỷ lệ lớn 81,6%. Về đánh giá triệu chứng lâm sàng còn mang tính chủ quan do lời khai của người bệnh, đặc biệt là dấu hiệu đau, kết quả còn phụ thuộc vào việc nhận định và theo dõi tiến triển của một vết mổ nhiễm khuẩn tại các thời điểm, tại các cơ quan phẫu thuật khác nhau nên biểu hiện trên lâm sàng có mức độ nhiễm khuẩn khác nhau.
Về thời gian được chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ: nghiên cứu của chúng tôi xác định thời gian được chẩn đoán NKVM phẫu thuật tiêu hóa trung bình là (6,7± 2,3) sớm nhất là 3 ngày, muộn nhất là 12 ngày. Có 68,4% NB bị NKVM nông ở thời gian trung bình 5,8 ± 1,4 ngày còn 31,6% NB bị NKVM sâu có thời gian chẩn đoán kéo dài hơn là 8,6 ± 2,7 ngày. Theo nghiên cứu của của Rao N và cs (2012) tại một bệnh viện ở Ấn Độ cho thấy thời gian được chẩn đoán NKVM trong khoảng 3 tuần, trong đó vết mổ toác ở thời điểm tuần thứ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất là 15/42 NB (35,71%), tiếp đến là tuần đầu tiên với 13/42 NB (30,95%) và có 2/42 NB (4,76%) tuần thứ 3 [48]. Tác giả Ishikawa K (2014) nghiên cứu tại bệnh viện Keiyukai Sapporo Nhật Bản cho thấy thời gian được chẩn đoán NKVM ở NB ung thư đại trực tràng là 9 ngày [40]. Bùi Thị Lung (2016) nghiên cứu tại bệnh viện đại học Y Hà Nội ở NB phẫu thuật tiêu hóa có thời gian được chẩn đoán NKVM trung bình là 7 ngày [17]. So với các tác giả trên, nghiên cứu của chúng tôi có thời gian được chẩn đoán NKVM sẽ sớm hơn. Còn nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và
Trương Văn Dũng (2012) tại khoa Ngoại, Sản bệnh viện Sa Đéc chỉ ra thời gian NKVM trung bình là 3 – 5 ngày sau phẫu thuật [20] ngắn hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể do cơ quan phẫu thuật khác nhau thì thời điểm xuất hiện NKVM cũng thay đổi hoặc phụ thuộc vào mức độ NKVM. Thực tế, chúng tôi thấy với NKVM nông dấu hiệu nhiễm khuẩn tại vị trí bề mặt (lớp da, tổ chức dưới da) có dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, tấy, tiết dịch được phát hiện sớm và nhanh chóng cắt chỉ dẫn lưu dịch, thay băng rửa vết mổ kết hợp với điều trị kháng sinh hợp lý thì tình trang nhiễm khuẩn vết mổ sẽ nhanh chóng ổn định. Ngược lại, nếu để muộn, các vết mổ này tăng tiết dịch, mủ, toác rộngvà có xu hướng xâm nhập vào lớp cân, cơ. Khi đó có thể phải can thiệp phẫu thuật để dẫn lưu dịch mủ, cắt lọc tổ chức hoại tử và khâu vết mổ thì hai. Những trường hợp này, thời gian nằm viện của người bệnh kéo dài hơn. Do vậy, cần phát hiện sớm NKVM và can thiệp chăm sóc phù hợp sẽ tăng hiệu quả chăm sóc người bệnh NKVM và giảm thời gian nằm viện.
4.2.2. Xét nghiệm vi khuẩn
Chúng tôi giám sát NKVM liên tục, khi có dấu hiệu nghi ngờ hay chẩn đoán xác định NKVM, tiến hành lấy dịch vết mổ làm xét nghiệm vi sinh. Trong 38 mẫu bệnh phẩm cho kết quả dương tính chiếm 65,8%, còn 34,2% mẫu bệnh phẩm cho kết quả âm tính. Theo nghiên cứu Trần Đỗ Hùng (2012) kết quả 61,5% mẫu dương tính [16]. Kiều Chí Thành và Nguyễn Việt Hùng (2010) mẫu dương tính 21,25% [15], Lê Tuyên Hồng Dương (2012) cho thấy đa số mẫu bệnh phẩm cho kết quả âm tính, chỉ có 8,6% mẫu cho kết quả dương tính [9]. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu của các tác giả trên [9],[15],[16]. Tuy nhiên, một số bệnh phẩm khi phân lập cho kết quả âm tính, không tìm được căn nguyên gây NKVM. Điều này được lý giải có thể do những NB này đang sử dụng kháng sinh và phối hợp nhiều loại kháng sinh nên dẫn đến hiện tượng ức chế vi khuẩn, khi nuôi cấy bệnh phẩm mủ vết mổ, vi khuẩn sẽ không phát triển được trên môi trường nuôi cấy.
Nguyên nhân gây NKVM thường do vi khuẩn nội sinh (vi khuẩn này có từ da, màng niêm mạc hoặc các tạng rỗng của cơ thể người bệnh). Trong quá trình phẫu thuật, nguy cơ phơi nhiễm cao nhất với các vi khuẩn nội sinh từ các mô, cơ quan xảy ra tại thời điểm rạch da, niêm mạc. Ngoài ra, vi khuẩn nội sinh hoặc vi khuẩn tại các vị trí nhiễm khuẩn trên cơ thể có thể phát tán tới các vị trí phẫu thuật qua các thủ thuật xâm nhập hoặc thiết bị được cấy ghép trong phẫu thuật [14]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 loại vi khuẩn gây bệnh, tác nhân chính có tỷ
lệ cao nhất là Escherichia Coli 64,0%; tiếp đến là Enterococcus spp 16,0%, Streptococcus sp 12,0%; thấp nhất là Staphylococcus non coag1ulase MRS 8,0%.Đây là những vi sinh vật gây NKVM có thể từ da của NB hoặc qua đường tiêu
hóa xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [14],[15],[49] tuy nhiên có sự khác nhau về tỷ lệ giữa
các vi sinh vật. Nghiên cứu Sahu S và cs (2009) tại Ấn Độ Escherichia coli là tác
nhân chính chiếm tỷ lệ 50,0% [49]. Kiều Chí Thành và Nguyễn Việt Hùng (2011)
tại bệnh viện tỉnh Ninh Bình cho kết quả vi khuẩn Escherichia coli là tác nhân
chính có tỷ lệ47,1% [15]. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2010) tại 8 bệnh viện
tỉnh phía Bắc kết quả cho thấy tác nhân chính gây NKVM là Escherichia coli 20,5%, Pseudomonas aeruginosa 20,5% và Staphylococcus aureus 18,0%[14].
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
Người bệnh có bệnh kèm theo chiếm đa số 57,9% gồm: bệnh tiểu đường, cao huyết áp, ung thư, mất máu, bệnh lao làm tăng nguy cơ NKVM, ảnh hưởng lớn tới quá trình liền vết mổ. Tuy nhiên, những BN này được kiểm soát huyết áp, đường huyết, truyền máu, phối hợp với phác đồ điều trị lao trong quá trình nằm viện. Còn những NB điều trị bệnh ngoại khoa kèm ung thư, tại khoa điều trị khi NB ổn định, NB được chuyển sang khoa Ung bướu để tiếp tục điều trị. Người bệnh được thực hiện phẫu thuật kế hoạch khi đã điều trị ổn định các bệnh lý kèm, hầu hết mổ cấp cứu mới thực hiện với những NB có bệnh lý kèm theo, khi bệnh kèm theo được điều chỉnh tới mức cho phép để thực hiện gây mê - phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi cho thấy người bệnh NKVM có bệnh kèm theo thì thời gian điều trị kéo dài hơn
so với người bệnh NKVM không có bệnh kèm theo với p<0,05. Chăm sóc NB bị
NKVM có bệnh kèm theo sẽ kéo dài thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Do vậy, cần thực hiện kế hoạch phẫu thuật khi bệnh kèm theo ổn định hay điều chỉnh tới mức cho phép để thực hiện gây mê – phẫu thuật.
Phân loại phẫu thuật: NKVM ở phẫu thuật bẩn cao nhất 71,1%, thứ 2 là phẫu thuật nhiễm 26,3% và phẫu thuật sạch nhiễm có tỷ lệ thấp nhất là 2,6%. Phần lớn NB có viêm phúc mạc do: thủng đại tràng sigma, thủng manh tràng và viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng, viêm túi mật hoại tử. Trong đó tỷ lệ NKVM ở NB viêm phúc mạc ruột thừa là 50,0%, tiếp đến là các phẫu thuật đại tràng trong đó thủng đại tràng chiếm tỷ lệ 26,3%. Điều này là hoàn toàn hợp lý vì NKVM ngoài yếu tố nhiễm khuẩn từ bệnh viện thì hầu hết các phẫu thuật cấp cứu đường tiêu hóa thường xuất phát từ bên trong ổ bụng do tình trạng viêm nhiễm trước đó [21]. Nếu cách ly vùng mổ không tốt dịch bẩn ổ bụng sẽ dẫn vào vết mổ gây nhiễm khuẩn.Vấn đề được đặt ra là cần có biện pháp kiểm soát NKVM tại phòng mổ, cũng như vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý đặc biệt là chuẩn bị tốt người bệnh trước mổ và tuân thủ triệt để các quy trình vô khuẩn trong phòng mổ để giảm tỷ lệ NKVM đối với những phẫu thuật nhiễm, bẩn.
Về việc sử dụng kháng sinh dự phòng: Trong nghiên cứu của chúng tôi không có NB nào được sử dụng KSDP. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cs (2008) tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng chung của 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc là 20,6%, tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp KSDP được sử dụng với tỷ lệ 17,6% [14], Kiều Chí Thành và Nguyễn Việt Hùng tại khoa Ngoại ở bệnh viện Ninh Bình 100% NB không sử dụng KSDP (2010)[15]. Chúng tôi nghiên cứu hầu hết là những phẫu thuật nhiễm, bẩn còn theo khuyến cáo của Tổ chức Y Tế thế giới, KSDP chỉ sử dụng cho các loại phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm [4] nên có thể việc sử dụng KSDP cho NB chưa được quan tâm.
Với 38 người bệnh NKVM, kết quả của chúng tôi có chiều dài vết mổ phẫu thuật trung bình là 20,3 ± 4,7 cm. Đa số NB có vị trí vết mổ tại đường trắng giữa. Đây là đường mổ phổ biến, thuận lợi trong phẫu thuật cấp cứu. 100% NB đều có
ống dẫn lưu ổ bụng, trung bình có 2-3 ống dẫn lưu bao gồm: ống dẫn lưu dưới gan, ống dẫn lưu kehz, ống dẫn lưu tại manh tràng, ống dẫn lưu Douglas…Đây cũng là yếu tố thuận lợi gây tình trạng NKVM tại vết mổ hay chân ống dẫn lưu.
4.3. Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn vết mổ 4.3.1. Chăm sóc toàn thân 4.3.1. Chăm sóc toàn thân
* Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh:
Thực hiện y lệnh thuốc trong đó cho NB sử dụng thuốc kháng sinh là một trong các hoạt động chăm sóc vết mổ khi có nhiễm khuẩn.Trong nghiên cứu này,tất cả (100%) NB sau phẫu thuật được sử dụng thuốc kháng sịnh điều trị, trước khi NB có NKVM. Kết quả tương tự nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cs (2010) tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc [14] còn với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Anh (2008) cho tỷ lệ 99,5% và 99,8% NB sử dụng kháng sinh đối với phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm [1].
Nghiên cứu của chúng tôi hầu hết (92,1%) NB được sử dụng phối hợp thuốc kháng sinh và NB được dùng 2 loại kháng sinh cao nhất 47,4%; 34,2% NB dùng 3 loại kháng sinh, trên 3 loại chiếm 13,1%; chỉ có 5,3% NB sử dụng 1 loại kháng sinh.Theo tác giả Phạm Văn Tân (2016) cho kết quả34,6% bệnh nhân sử dụng 03 loại kháng sinh, tiếp theo là tỉ lệ NB sử dụng 04 loại khángsinh với 25,2% và tỉ lệ dùng 02 loại kháng sinh là 14,4%, tỉ lệ NB sử dụng 05 và 06 loại kháng sinh đều chiếm 11,5%. Chỉ có 1,9% người bệnh sử dụng 01 loại kháng sinh[22]. Nghiên cứu của Đoàn Phước và Huỳnh Thị Vân có tỷ lệ sử dụng 1 loại kháng sinh đơn độc là 52,6%; tỷ lệ phối hợp 2 loại kháng sinh là 32,4% và phối hợp 03 loại kháng sinh 7,9%[26]. Như vậy, kết quả của chúng tôi cũng như một số tác giả khác cho thấy việc sử dụng thuốc kháng sinh rộng rãi [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết loại phẫu thuật của NBlà phẫu thuật bẩn, nhiễm; hơn nữa đa số NB mắc bệnh kèm theo. Do vậy, các kháng sinh sử dụng ban đầu là kháng sinh phổ rộng, liều cao và có phối hợp để điều trị bệnh lý phẫu thuật. Khi NKVM xảy ra hay NB không đáp ứng điều trị, bác sỹ sẽ quyết định điều chỉnh thuốc cho phù hợp theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ (nếu có). Việc đổi kháng sinh xảy ra nhiều lần trong
quá trình điều trị. Kháng sinh được dùng cho NB lan tràn trong bệnh viện dẫn đến các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, làm cho tốc độ đề kháng của vi khuẩn ngày càng gia tăng, để lại những hậu quả khôn lường. Do vậy, nên tăng cường cấy khuẩn, thử kháng sinh đồ là biện pháp sử dụng kháng sinh hiệu quả.
* Nâng cao thể trạng cho người bệnh: dinh dưỡng rất quan trọng trong quá trình NB hồi phục sau phẫu thuật, đặc biệt là để vết mổ nhanh liền. Trong nghiên cứu của chúng tôi các vết mổ toác da chiếm tỷ lệ cao. Tất cả (100%) NB được áp dụng các biện pháp nâng cao thể trạng.
- Đối với các vết mổ toác, lâu liền điều dưỡng thực hiện y lệnh bổ sung albumin, các vitamin, điện giải đồ, truyền các các chế phẩm của máu dựa vào kết quả xét nghiệm. Theo dõi và chăm sóc tại chỗ vết mổ, kết hợp thực hiện kháng sinh toàn thân, hầu hết các vết mổ tự liền (71,1%) các vết mổ tự liền, hầu hết các vết mổ liền và hết tình trạng NKVM được xuất viện
- NB có thể trạng gầy kết hợp tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB và người nhà có chế độ dinh dưỡng phù hợp đảm bảo đầy đủ và cân bằng các thành phần nước, vitamin A, C, E, B6, B12, Sắt, Kẽm, Calcium kết hợp với theo dõi tiến triển của vết mổ. Ngoài ra các bệnh lý toàn thân kèm theo như ung thư, đái tháo đường…cũng là nguyên nhân khiến vết mổ chậm liền được chăm sóc và điều trị kịp thời.
4.3.2. Chăm sóc tại chỗ nhiễm khuẩn vết mổ
Đối với NKVM phẫu thuât tiêu hóa thì chăm sóc rất phức tạp. Đa số các vết mổ tại vị trí đường trắng giữa trên, dưới rốn với chiều dài vết mổ lớn (trung bình 20,3 ± 4,7 cm) và 100% NB mang ống dẫn lưu ổ bụng, một số khác còn mang hậu môn nhân tạo. Các hoạt động chăm sóc của người điều dưỡng bao gồm:
* Phương pháp chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ:
- Tại 3 khoa Ngoại, NB được áp dụng 2 phương pháp chăm sóc tại chỗ vết mổ nhiễm khuẩn, để giảm mức độ nhiễm khuẩn. Hầu hết (97,4%) NB được xử trí tại vết mổ là phương pháp thay băng kinh điển, còn 2,6%NB được áp dụng phương pháp băng kín hút chân không (VAC).
- Chúng tôi nghiên cứu có 01 trường hợp ca bệnh duy nhất được chẩn đoán NKVM sâu do áp xe thành bụng. Diễn biến bệnh: thời điểm sau phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa khu trú 7 ngày, NB đau dữ dội vùng hố chậu trái, không sốt, chân ống trocar có ít dịch thấm băng, khám có khối tròn rắn tại thành bụng, siêu âm có hình ảnh áp xe thành bụng hố chậu trái. NB được đưa lên phòng mổ, phẫu thuật làm sạch ổ áp xe, hút 100ml dịch đục lẫn máu, lấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ cho kết quả dương tính. NB được sử dụng thuốc kháng sinh theo kháng sinh đồ, nâng cao thể trạng, chăm sóc tại chỗ vết mổ, 2 ngày đầu được thay băng thường quy ngày 2 lần, ngày thứ 3 NB được đặt máy hút VAC hút dịch tại ổ áp xe 1 chu kỳ máy hút. Sau 3 ngày đặt máy hút, bề mặt vết mổ se lại, tổ chức hạt lên tốt, NB được khâu da thì 2, tiếp tục chăm sóc tại chỗ và toàn thân NB, sau 1 tuần vết mổ liền tốt, tình trạng ổ bụng, toàn thân ổn, NB được cắt chỉ và ra viện. Tổng thời gian nằm viện là