Bảng 3.14. Diễn biến và kết quả chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ
Đặc điểm Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Diễn biến
Vết mổ tự liền 27 71,1
Khâu da thì hai 11 28,9
Tổng 38 100
Kết quả chăm sóc khi xuất viện
Khỏi 36 94,7
Đỡ xin ra viện 02 5,3
Tử vong 0 0
Nhận xét:
Phần lớn nhiễm khuẩn vết mổ sau khi xử trí tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ, thu hẹp bề mặt, vết mổ tự liền với tỷ lệ 71,1%. Thu hẹp vết thương để khâu da thì hai là 28,9%.
Có 94,7% người bệnh khỏi khi xuất viện. Không có người bệnh bị tử vong do nguyên nhân NKVM.
Bảng 3.15. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Đặc điểm X ± SD (ngày) [Ngắn nhất – Dài nhất] p value Vết mổ toác Có 17,1 ±7,5 [7 - 40] p> 0,05 Không 15,2 ± 4,2 [9 - 22] Bệnh kèm theo Có 18,5 ± 8,3 [7 - 40] p< 0,05 Không 13,8 ± 2,6 [9 - 18]
Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật
16,7 ± 6,9
[7 – 40]
Nhận xét:
Thời gian nằm viện ở NB bị NKVM phẫu thuật tiêu hóa dài: trung bình là 16,7± 6,9 ngày, ngắn nhất là 7 ngày, dài nhất là 40 ngày.
+ Thời gian nằm viện NKVM có vết mổ toác da dài hơn so với NKVM không có vết mổ toác (17,1 ngày với 15,2 ngày). Sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p>0,05.
+ Người bệnh NKVM có bệnh kèm theo thì thời gian nằm viện trung bình dài hơn so với người bệnh NKVM không có bệnh kèm theo (18,5 ngày so với 13,8
Chương 4: BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 38 người bệnh có dấu hiệu của nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại 3 khoa Ngoại của bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng: Ngoại tiêu hóa, Ngoại bỏng - Tạo hình và Hồi sức tích cực ngoại từ ngày 01 tháng 4 năm 2016 đến ngày 31 tháng 8 năm 2016. Chúng tôi có một số ý kiến bàn luận sau:
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 4.1.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa
Trong 714 NB phẫu thuật tiêu hóa được theo dõi có 38 NB bị NKVM với những mức độ nhiễm khuẩn khác nhau theo tiêu chuẩn của CDC chiếm tỷ lệ5,3%. Kết quả này tương tự tỷ lệ NKVM chung tại các nước Châu Âu và Hoa Kỳ dao động từ 1,5%-6,0% [49] và kết quả chúng tôi thấp hơn so với một sốnghiên cứu tại các nước đang phát triển: Tại Israel, Aga E và cs (2015) nghiên cứu cho thấy NKVM sau phẫu thuật ổ bụng là 22,5% [31]. Một nghiên cứu hồi cứu tại Thái Lan trên 492 NB phẫu thuật gan mật và đại tràng có tỷ lệ NKVM là 7,7%[41]. Một nghiên cứu khác tại Thái Lan có tỷ lệ NKVM phẫu thuật ung thư đại trực tràng là 14,5% [45].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Tân và cs (2015, 2016) cho thấy tỷ lệ NKVM tiêu hóa tại bệnh viện Bạch Mai chiếm 3,43% (2015) và 3,6% (2016) [22],[23] và Hoàng Đăng Mịch (2009) nghiên cứu hồi cứu bệnh án 6 tháng đầu năm tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp cho tỷ lệ NKVM phẫu thuật tiêu hóa là 2,33%[18] thì kết quả của chúng tôi có tỷ lệ NKVM cao hơn.
Sự khác nhau với kết quả này có thể do phương pháp nghiên cứu của chúng tôi là khác nhau, hơn nữa việc đánh giá NKVM lại phụ thuộc vào các tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM ở các mức độ NKVM khác nhau. Vấn đề được đặt ra, tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp cần phải có những nghiên cứu tổng quát và sâu hơn nữa về thực trạng NKVM chung toàn bệnh viện, cũng như tỷ lệ NKVM phẫu thuật tiêu hóa nói riêng. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, phòng ngừa NKVM của khoa
Kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa Hồi sức tích cực Ngoại, khoa phẫu thuật tiêu hóa, khoa phẫu thuật Bỏng – Tạo hình để giảm tỷ lệ NKVM.
4.1.2. Giới, tuổi
Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam và nữ có sự chênh lệch về tỷ lệ NKVM phẫu thuật tiêu hóa giữa nam và nữ (57,9% so với 42,1%) với độ tuổi trung bình là (56,0±20,5) tuổi, trong đó nhóm NB từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 42,1%. Kết quả này phù hợp với lý thuyết (người già do sức đề kháng của cơ thể giảm, thường mắc các bệnh kèm theo nên nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn) và tương tự nghiên cứu của Phạm Văn Tân (2016) và Lê Tuyên Hồng Dương (2012) [9],[22].Theo nghiên cứu của Phạm Văn Tân (2016) cho thấy nhóm NB từ 60 tuổi trở lên có tỷ lệ NKVM cao nhất là 42,4% [22]. Nghiên cứu của Lê Tuyên Hồng Dương (2012) NKVM chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi trên 76 tuổi là 16,7%[9]. Đây cũng là nhóm NB cao tuổi có sức đề kháng giảm, dinh dưỡng thường không được tốt ảnh hưởng không nhỏ đến quá trình phẫu thuật, sẽ có nguy cơ NKVM cao, quá trình liền vết mổ cũng chậm. Do vậy, trong chăm sóc cần chú ý đến NBlà người cao tuổi.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm vi khuẩn, một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vết mổ
Viêm là phản ứng không thể thiếu trong quá trình liền vết mổ.Tuy nhiên đó cũng là khó khăn cho các điều dưỡng nếu không có kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng để phân biệt phản ứng viêm sinh lý trong liền vết mổ với nhiễm khuẩn vết mổ. Dựa vào một số đặc điểm lâm sàng của NKVM phẫu thuật tiêu hóa và thời điểm phát hiện NKVM sẽ giúp điều dưỡng nhận định vết mổ tốt hơn và có những chẩn đoán, can thiệp chăm sóc phù hợp.
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ
Đặc điểm lâm sàng của NKVM: Đối với điều dưỡng, việc nhận định các triệu chứng lâm sàng của vết mổ thường xuyên đóng vai trò quan trọng, giúp cho việc theo dõi tiến triển lành vết mổ và phát hiện sớm nhất những biểu hiện của NKVM để có biện pháp can thiệp chăm sóc phù hợp. Theo nghiên cứu của Bùi Thị
Tú Quyên và Trương Văn Dũng (2012) tại khoa Ngoại, Sản tại bệnh viện đa khoa Sa Đéc có 04 dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau có tỷ lệ là 48,3%, không có trường hợp toác vết mổ [20]. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2014) NKVM sau phẫu thuật chấn thương cho thấy 100%NB có dấu hiệu sưng, nóng, đỏ và chỉ có 17,6% NB có 4 triệu chứng sốt, chảy mủ, sưng, toác vết mổ [29]. Bùi Thị Lung (2016) nghiên cứu NKVM phẫu thuật tiêu hóa tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy sốt sau mổ chiếm 75%, đa số (58,3%) NB có dấu hiệu chảy dịch vết mổ ở mức độ vừa hoặc nhiều, các trường hợp sưng, nóng, đỏ, đau có chảy dịch vết mổ ít chiếm 33,3%[17]. Như vậy, so với các nghiên cứu trên thì nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ triệu chứng NKVM điển hình cao: sốt, sưng, đỏ, chảy dịch vết mổ, toác da (lớn hơn 73,7%) trong đó vết mổ chảy dịch mủ và toác da chiếm tỷ lệ lớn 81,6%. Về đánh giá triệu chứng lâm sàng còn mang tính chủ quan do lời khai của người bệnh, đặc biệt là dấu hiệu đau, kết quả còn phụ thuộc vào việc nhận định và theo dõi tiến triển của một vết mổ nhiễm khuẩn tại các thời điểm, tại các cơ quan phẫu thuật khác nhau nên biểu hiện trên lâm sàng có mức độ nhiễm khuẩn khác nhau.
Về thời gian được chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ: nghiên cứu của chúng tôi xác định thời gian được chẩn đoán NKVM phẫu thuật tiêu hóa trung bình là (6,7± 2,3) sớm nhất là 3 ngày, muộn nhất là 12 ngày. Có 68,4% NB bị NKVM nông ở thời gian trung bình 5,8 ± 1,4 ngày còn 31,6% NB bị NKVM sâu có thời gian chẩn đoán kéo dài hơn là 8,6 ± 2,7 ngày. Theo nghiên cứu của của Rao N và cs (2012) tại một bệnh viện ở Ấn Độ cho thấy thời gian được chẩn đoán NKVM trong khoảng 3 tuần, trong đó vết mổ toác ở thời điểm tuần thứ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất là 15/42 NB (35,71%), tiếp đến là tuần đầu tiên với 13/42 NB (30,95%) và có 2/42 NB (4,76%) tuần thứ 3 [48]. Tác giả Ishikawa K (2014) nghiên cứu tại bệnh viện Keiyukai Sapporo Nhật Bản cho thấy thời gian được chẩn đoán NKVM ở NB ung thư đại trực tràng là 9 ngày [40]. Bùi Thị Lung (2016) nghiên cứu tại bệnh viện đại học Y Hà Nội ở NB phẫu thuật tiêu hóa có thời gian được chẩn đoán NKVM trung bình là 7 ngày [17]. So với các tác giả trên, nghiên cứu của chúng tôi có thời gian được chẩn đoán NKVM sẽ sớm hơn. Còn nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và
Trương Văn Dũng (2012) tại khoa Ngoại, Sản bệnh viện Sa Đéc chỉ ra thời gian NKVM trung bình là 3 – 5 ngày sau phẫu thuật [20] ngắn hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể do cơ quan phẫu thuật khác nhau thì thời điểm xuất hiện NKVM cũng thay đổi hoặc phụ thuộc vào mức độ NKVM. Thực tế, chúng tôi thấy với NKVM nông dấu hiệu nhiễm khuẩn tại vị trí bề mặt (lớp da, tổ chức dưới da) có dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, tấy, tiết dịch được phát hiện sớm và nhanh chóng cắt chỉ dẫn lưu dịch, thay băng rửa vết mổ kết hợp với điều trị kháng sinh hợp lý thì tình trang nhiễm khuẩn vết mổ sẽ nhanh chóng ổn định. Ngược lại, nếu để muộn, các vết mổ này tăng tiết dịch, mủ, toác rộngvà có xu hướng xâm nhập vào lớp cân, cơ. Khi đó có thể phải can thiệp phẫu thuật để dẫn lưu dịch mủ, cắt lọc tổ chức hoại tử và khâu vết mổ thì hai. Những trường hợp này, thời gian nằm viện của người bệnh kéo dài hơn. Do vậy, cần phát hiện sớm NKVM và can thiệp chăm sóc phù hợp sẽ tăng hiệu quả chăm sóc người bệnh NKVM và giảm thời gian nằm viện.
4.2.2. Xét nghiệm vi khuẩn
Chúng tôi giám sát NKVM liên tục, khi có dấu hiệu nghi ngờ hay chẩn đoán xác định NKVM, tiến hành lấy dịch vết mổ làm xét nghiệm vi sinh. Trong 38 mẫu bệnh phẩm cho kết quả dương tính chiếm 65,8%, còn 34,2% mẫu bệnh phẩm cho kết quả âm tính. Theo nghiên cứu Trần Đỗ Hùng (2012) kết quả 61,5% mẫu dương tính [16]. Kiều Chí Thành và Nguyễn Việt Hùng (2010) mẫu dương tính 21,25% [15], Lê Tuyên Hồng Dương (2012) cho thấy đa số mẫu bệnh phẩm cho kết quả âm tính, chỉ có 8,6% mẫu cho kết quả dương tính [9]. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu của các tác giả trên [9],[15],[16]. Tuy nhiên, một số bệnh phẩm khi phân lập cho kết quả âm tính, không tìm được căn nguyên gây NKVM. Điều này được lý giải có thể do những NB này đang sử dụng kháng sinh và phối hợp nhiều loại kháng sinh nên dẫn đến hiện tượng ức chế vi khuẩn, khi nuôi cấy bệnh phẩm mủ vết mổ, vi khuẩn sẽ không phát triển được trên môi trường nuôi cấy.
Nguyên nhân gây NKVM thường do vi khuẩn nội sinh (vi khuẩn này có từ da, màng niêm mạc hoặc các tạng rỗng của cơ thể người bệnh). Trong quá trình phẫu thuật, nguy cơ phơi nhiễm cao nhất với các vi khuẩn nội sinh từ các mô, cơ quan xảy ra tại thời điểm rạch da, niêm mạc. Ngoài ra, vi khuẩn nội sinh hoặc vi khuẩn tại các vị trí nhiễm khuẩn trên cơ thể có thể phát tán tới các vị trí phẫu thuật qua các thủ thuật xâm nhập hoặc thiết bị được cấy ghép trong phẫu thuật [14]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 loại vi khuẩn gây bệnh, tác nhân chính có tỷ
lệ cao nhất là Escherichia Coli 64,0%; tiếp đến là Enterococcus spp 16,0%, Streptococcus sp 12,0%; thấp nhất là Staphylococcus non coag1ulase MRS 8,0%.Đây là những vi sinh vật gây NKVM có thể từ da của NB hoặc qua đường tiêu
hóa xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [14],[15],[49] tuy nhiên có sự khác nhau về tỷ lệ giữa
các vi sinh vật. Nghiên cứu Sahu S và cs (2009) tại Ấn Độ Escherichia coli là tác
nhân chính chiếm tỷ lệ 50,0% [49]. Kiều Chí Thành và Nguyễn Việt Hùng (2011)
tại bệnh viện tỉnh Ninh Bình cho kết quả vi khuẩn Escherichia coli là tác nhân
chính có tỷ lệ47,1% [15]. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2010) tại 8 bệnh viện
tỉnh phía Bắc kết quả cho thấy tác nhân chính gây NKVM là Escherichia coli 20,5%, Pseudomonas aeruginosa 20,5% và Staphylococcus aureus 18,0%[14].
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
Người bệnh có bệnh kèm theo chiếm đa số 57,9% gồm: bệnh tiểu đường, cao huyết áp, ung thư, mất máu, bệnh lao làm tăng nguy cơ NKVM, ảnh hưởng lớn tới quá trình liền vết mổ. Tuy nhiên, những BN này được kiểm soát huyết áp, đường huyết, truyền máu, phối hợp với phác đồ điều trị lao trong quá trình nằm viện. Còn những NB điều trị bệnh ngoại khoa kèm ung thư, tại khoa điều trị khi NB ổn định, NB được chuyển sang khoa Ung bướu để tiếp tục điều trị. Người bệnh được thực hiện phẫu thuật kế hoạch khi đã điều trị ổn định các bệnh lý kèm, hầu hết mổ cấp cứu mới thực hiện với những NB có bệnh lý kèm theo, khi bệnh kèm theo được điều chỉnh tới mức cho phép để thực hiện gây mê - phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi cho thấy người bệnh NKVM có bệnh kèm theo thì thời gian điều trị kéo dài hơn
so với người bệnh NKVM không có bệnh kèm theo với p<0,05. Chăm sóc NB bị
NKVM có bệnh kèm theo sẽ kéo dài thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Do vậy, cần thực hiện kế hoạch phẫu thuật khi bệnh kèm theo ổn định hay điều chỉnh tới mức cho phép để thực hiện gây mê – phẫu thuật.
Phân loại phẫu thuật: NKVM ở phẫu thuật bẩn cao nhất 71,1%, thứ 2 là phẫu thuật nhiễm 26,3% và phẫu thuật sạch nhiễm có tỷ lệ thấp nhất là 2,6%. Phần lớn NB có viêm phúc mạc do: thủng đại tràng sigma, thủng manh tràng và viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng, viêm túi mật hoại tử. Trong đó tỷ lệ NKVM ở NB viêm phúc mạc ruột thừa là 50,0%, tiếp đến là các phẫu thuật đại tràng trong đó thủng đại tràng chiếm tỷ lệ 26,3%. Điều này là hoàn toàn hợp lý vì NKVM ngoài yếu tố nhiễm khuẩn từ bệnh viện thì hầu hết các phẫu thuật cấp cứu đường tiêu hóa thường xuất phát từ bên trong ổ bụng do tình trạng viêm nhiễm trước đó [21]. Nếu cách ly vùng mổ không tốt dịch bẩn ổ bụng sẽ dẫn vào vết mổ gây nhiễm khuẩn.Vấn đề được đặt ra là cần có biện pháp kiểm soát NKVM tại phòng mổ, cũng như vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý đặc biệt là chuẩn bị tốt người bệnh trước mổ và tuân thủ triệt để các quy trình vô khuẩn trong phòng mổ để giảm tỷ lệ NKVM đối với những phẫu thuật nhiễm, bẩn.
Về việc sử dụng kháng sinh dự phòng: Trong nghiên cứu của chúng tôi không có NB nào được sử dụng KSDP. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cs (2008) tỷ lệ dùng kháng sinh dự phòng chung của 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc là 20,6%, tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp KSDP được sử dụng với tỷ lệ 17,6% [14], Kiều Chí Thành và Nguyễn Việt Hùng tại khoa Ngoại ở bệnh viện Ninh Bình 100% NB không sử dụng KSDP (2010)[15]. Chúng tôi nghiên cứu hầu hết là những phẫu thuật nhiễm, bẩn còn theo khuyến cáo của Tổ chức Y Tế thế giới, KSDP chỉ sử dụng cho các loại phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm [4] nên có thể việc sử dụng KSDP cho NB chưa được quan tâm.
Với 38 người bệnh NKVM, kết quả của chúng tôi có chiều dài vết mổ phẫu thuật trung bình là 20,3 ± 4,7 cm. Đa số NB có vị trí vết mổ tại đường trắng giữa. Đây là đường mổ phổ biến, thuận lợi trong phẫu thuật cấp cứu. 100% NB đều có
ống dẫn lưu ổ bụng, trung bình có 2-3 ống dẫn lưu bao gồm: ống dẫn lưu dưới gan, ống dẫn lưu kehz, ống dẫn lưu tại manh tràng, ống dẫn lưu Douglas…Đây cũng là yếu tố thuận lợi gây tình trạng NKVM tại vết mổ hay chân ống dẫn lưu.
4.3. Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn vết mổ 4.3.1. Chăm sóc toàn thân 4.3.1. Chăm sóc toàn thân
* Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh:
Thực hiện y lệnh thuốc trong đó cho NB sử dụng thuốc kháng sinh là một trong các hoạt động chăm sóc vết mổ khi có nhiễm khuẩn.Trong nghiên cứu này,tất cả (100%) NB sau phẫu thuật được sử dụng thuốc kháng sịnh điều trị, trước khi NB có NKVM. Kết quả tương tự nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cs (2010) tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc [14] còn với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Anh (2008) cho tỷ lệ 99,5% và 99,8% NB sử dụng kháng sinh đối với phẫu thuật sạch,