2. CƠ SƠ THỰC TIỄN
2.2. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc
2.2.1. Ở Việt nam
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về sỏi túi mật, cắt túi mật nội soi tƣơng đối nhiều, nhƣng chƣa có nghiên cứu nào về chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
Năm 2010, có nghiên cứu cắt túi mật nội soi trên 71 bệnh nhân tại Bệnh viện quân Y 103 cho kết quả tốt sau phẫu thuật là 95,8 %, lỷ lệ biến chứng sau mổ rất thấp chủ yếu gặp trên ngƣời bệnh có bệnh lý nền kèm theo hoặc viêm túi mật hoại tử, thời gian trung tiện của ngƣời bệnh là 44,7 ± 16,2 giờ, tỷ lệ biến chứng sau mổ là 3%.
Năm 2017, nghiên cứu của Lê Văn Duy về cắt túi mật nội soi ở ngƣời cao tuổi tại Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu trên 58 ngƣời bệnh cao tuổi thu đƣợc kết quả tỷ lệ biến chứng chung là 8,03% (chiếm 16,67% mổ cấp cứu và 2,94% mổ phiên) và có 68,97% có bệnh lý kết hợp kèm theo nhƣ tiểu đƣờng, tăng huyết áp, tim mạch….thời gian trung tiện của ngƣời bệnh là 1,84 ± 0,89 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 5,51 ± 3,07 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 16 ngày.
Năm 2017, nghiên cứu của Đặng Quốc Ái về phẫu thuật cắt túi mật nội soi trên 80 ngƣời bệnh đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, kết quả cho thấy tỷ lệ tai biến là 8,8% và khẳng đinh phẫu thuật nội soi có tính thẩm mỹ cao, thời gian nằm viện ngắn, kết quả phẫu thuật tốt đạt 98,6%.
Năm 2018, nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi của Hoàng Việt dũng trên 40 ngƣời bệnh cho thấy tỷ lệ biến chứng 7,6%.
2.2.2. Trên thế giới
- Năm 1890 Luwig Courvoisier là ngƣời đầu tiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi.
- Năm 1896 Kehr là ngƣời đầu tiên đề xuất đặt dẫn lƣu vào đƣờng mật sau khi mở đƣờng mật lấy sỏi và đã chế tạo ra dẫn lƣu mang tên ống dẫn lƣu Kehr.
- Năm 1897 Quenu là ngƣời đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi có đặt dẫn lƣu Kehr.
Chƣơng 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1. Đặc điểm bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thành lập từ năm 2007
- Địa chỉ: Số 1 Tôn Thất Tùng, Phƣờng Trung Tự, Quận Đống Đa, Hà Nội.
Hình 2.1: Hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Từ khi thành lập, Bệnh viện đã dần có những bƣớc tiến vƣợt bậc trong công tác thăm khám chữa bệnh. Bệnh viện hiện có hơn 1000 cán bộ nhân viên, trong đó:
+ Trên 600 cán bộ cơ hữu. + Hơn 100 cán bộ kiêm nhiệm.
+ Trên 300 cán bộ của trƣờng Đại học Y Hà Nội tham gia công tác khám chữa bệnh.
- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có 9 phòng chức năng, 6 trung tâm, 14 khoa lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng.
- Bệnh viện có đội ngũ các bác sĩ giỏi, nhiều kinh nghiệm đều là các PGS.TS, TS, thạc sĩ, bác sĩ CKII, bác sĩ CKI…với nhiều năm kinh nghiệm, trình độ chuyên môn cao và rất nhiều kinh nghiệm lâm sàng.
Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thành lập năm 2007, mỗi năm trung bình phẫu thuật 5.000 đến 5.300 ca phẫu thuật tiêu hóa, gan mật. Hiện tại khoa có 13 bác và 14 điều dƣỡng với 61 giƣờng bệnh, số lƣợng trung bình mỗi ngày từ 75 đến 90 NB. Với nguyên tắc lấy NB làm trung tâm nên NB đƣợc chăm sóc toàn diện bảo đảm sự hài lòng, chất lƣợng và an toàn. Công tác Điều dƣỡng chịu sự quản lý, giám sát trực tiếp từ phòng Điều dƣỡng Bệnh viện thông qua các hoạt động cụ thể hàng ngày của điều dƣỡng. Qua khảo sát về đánh giá sự hài lòng của NB của phòng quản lý chất lƣợng Bệnh viện đánh giá; tỷ lệ hài lòng của NB đạt kết quả rất cao và có tới hơn 90% NB đồng ý sẽ tiếp tục quay lại Bệnh viện hoặc giới thiệu ngƣời thân đến khoa điều trị.
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả ngƣời bệnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ 24/10/2020 đến 15/11/2020.
2.1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
Chọn mẫu: Toàn bộ quần thể gồm có 32 ngƣời bệnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ 24/10/2020 đến 15/11/2020.
2.2. Thực trạng chăm sóc NB sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Qua khảo sát chăm sóc 32 NB sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chúng tôi thu đƣợc kết quả:
2.2.1. Chăm sóc tư thế nằm ngay sau phẫu thuật
- Sau phẫu thuật NB thƣờng đau lan lên vai phải và chƣớng bụng do khí CO 2 bơm vào ổ bụng trong khi phẫu thuật. Điều dƣỡng cho NB nằm tƣ thế Sim (nghiêng trái, gập gối) và khuyến khích thở sâu.
Hình: 2.2: Điều dưỡng hỗ trợ NB tư thế nằm sau phẫu thuật
- Kết quả chăm sóc tƣ thế nằm chúng tôi thu đƣợc cả 32 NB (chiếm 100%) đƣợc điều dƣỡng hƣớng dẫn nằm đúng tƣ thế ngay sau khi phẫu thuật.
3.2.2. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Dấu hiệu sinh tồn đƣợc theo dõi tùy theo tình trạng NB, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật. Ngƣời điều dƣỡng cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30-60phút/ lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ hoặc 24 giờ sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thƣờng theo dõi ngày 2 lần.
Hình 2.4: Hình ảnh bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Ở chuyên đề này chúng tôi nhận thấy dấu hiệu sinh tồn của NB thực sự chƣa đƣợc theo dõi đúng quy định. Trong 12 giờ đầu 100% NB đƣợc theo dõi dấu hiệu sinh tồn đầy đủ các chỉ số về huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ. Tuy nhiên những ngày sau chỉ có 24/32 (chiếm 75%) NB đƣợc theo dõi dấu hiệu sinh tồn đầy đủ theo quy định còn 25% NB đƣợc theo dõi ngày 01 lần và chỉ đƣợc chú trọng đến các chỉ số về huyết áp và nhiệt độ, còn chỉ số mạch, nhịp thở không đƣợc chú trọng.
- Các chỉ số sinh tồn ngƣời điều dƣỡng chƣa thực hiện đúng quy trình nhƣ thông báo và để NB nghỉ 15 phút trƣớc khi thực hiện quy trình ảnh hƣởng đến độ chính xác của các chỉ số (100% NB không đƣợc điều dƣỡng hƣớng dẫn nghỉ ngơi trƣớc khi đo dấu hiệu sinh tồn).
2.3. Chăm sóc vận động
- Vận động đúng sau phẫu thuật sẽ giúp cho NB tránh đƣợc nhiều biến chứng nhƣ: viêm phổi, viêm đƣờng hô hấp...
- Theo quy trình sau phẫu thuật 6 giờ điều dƣỡng hỗ trợ NB tập vận động tại giƣờng, thay đổi tƣ thế, đi lại nhẹ nhàng trong phòng giúp nhanh trung tiện, chóng hồi phục sức khỏe.
Hình 2.5. Hình ảnh điều dưỡng giúp NB tập vận động sau phẫu thuật
- Kết quả thu đƣợc trong chuyên đề này có 17/32 NB (46,85%) tập vận động không có sự hỗ trợ trực tiếp của điều dƣỡng mà chủ yếu là do ngƣời nhà đảm nhiệm, ngƣời điều dƣỡng chỉ hƣớng dẫn ngƣời nhà NB tập vận động, ít trực tiếp làm vì vậy vận động của NB không đƣợc giám sát thƣờng xuyên.
2.4. Chăm sóc ống dẫn ổ bụng, sonde dạ dày
- Ống dẫn lƣu dƣới gan, ống dẫn lƣu ổ bụng đƣợc nối với vỏ chai dịch vô khuẩn và để thấp hơn ổ bụng đảm bảo tránh trào ngƣợc gây nhiễm khuẩn ngƣợc dòng và bảo đảm kín.
- Theo dõi số lƣợng, màu sắc dịch dạ dày. Thƣờng sonde dạ dày đƣợc rút trong vòng 24 - 48h đầu sau phẫu thuật khi NB có trung tiện.
- Theo dõi số lƣợng, màu sắc, tính chất dịch ra. Nếu dịch dẫn lƣu ra màu vàng thì điều dƣỡng nên theo dõi rò mật sau phẫu thuật, ghi vào hồ sơ và báo bác sĩ. Dẫn lƣu này thƣờng là dẫn lƣu phòng ngừa nên bác sĩ sẽ cho y lệnh rút sớm nếu dịch dƣới 50ml/24 giờ.
- Kết quả thu đƣợc của chúng tôi trong chuyên đề thấy tất cả NB đƣợc chăm sóc ống dẫn ổ bụng, sonde dạ dày đúng quy định.
Hình 2.6. Hình ảnh người bệnh đặt dẫn lưu cắt túi mật nội soi.
2.5. Chăm sóc vết mổ
- Sau khi phẫu thuật cắt túi mật bằng phƣơng pháp nội soi, điều dƣỡng phải theo dõi chảy máu vết mổ, theo dõi vết mổ có dịch thấm băng không? Nếu dịch thấm băng phải tiến hành thay băng và quan sát vết mổ. Nếu có chảy máu vết mổ phải báo ngay cho bác sĩ để có hƣớng xử trí kịp thời.
Hình 2.7: Bộ dụng cụ thay băng
Kết quả thu đƣợc của chúng tôi là:
- Mỗi NB đƣợc sử dụng riêng một bộ dụng cụ thay băng đƣợc đóng gói riêng từng bộ do khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn cung cấp đảm bảo vô khuẩn.
- Ngƣời điều dƣỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã đƣợc ban hành theo Bộ Y tế quy định.
- Tuy nhiên chăm sóc vết mổ còn một số hạn chế: ngƣời điều dƣỡng chƣa chú trọng đến vấn đề vệ sinh bàn tay, chỉ có 32,92% tuân thủ triệt để 5 thời điểm vệ sinh bàn tay, đây cũng có thể là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn chéo từ NB này sang NB khác.
Hình 2.8: Điều dưỡng thay băng vết mổ
2.6. Chăm sóc dinh dƣỡng
Đây là vấn đề rất quan trọng đối với NB sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi, NB bị sỏi đƣờng mật thƣờng ăn kém, dễ bị suy kiệt vì vậy chế độ ăn cần đƣợc chú trọng, chế độ ăn phải đƣợc cân đối giữa các thành phần dinh dƣỡng và cần có chế độ ăn riêng cho từng loại bệnh. Mặc dù trong thời gian nằm viện, khoa dinh dƣỡng bệnh viện cung cấp chế độ ăn bệnh lý cho NB. Tuy nhiên, điều dƣỡng chƣa sát sao, tƣ vấn cụ thể cho NB chế độ ăn bệnh lý và bổ sung thêm sữa, nƣớc hoa quả để nâng cao thể trạng NB.
Thực tế chăm sóc dinh dƣỡng sau phẫu thuật chúng tôi thu đƣợc: khi NB chƣa có nhu động ruột NB phải nhịn ăn và nuôi dƣỡng bằng đƣờng tĩnh mạch, NB chỉ đƣợc truyền 1000ml dung dịch Glucose 5%/24h, 500ml dung dịch nuôi dƣỡng Aminoplasma 10%. Khi NB có nhu động ruột việc ăn uống lại do ngƣời nhà đảm nhiệm chính vì vậy dinh dƣỡng của NB chƣa đƣợc giám sát chặt chẽ mà ngƣời điều dƣỡng lại không kiểm soát đƣợc chế độ ăn gây ảnh hƣởng đến sự phục hồi sau phẫu thuật của NB trong khi khoa dinh dƣỡng của bệnh viện đã triển khai suất ăn bệnh lý
nhƣng trên thực tế chỉ có 48,78 % NB ăn theo chế độ bệnh lý đã hƣớng dẫn còn lại NB tự phục vụ theo nhu cầu sở thích của cá nhân.
2.7. Chăm sóc vệ sinh
Kết quả chúng tôi thu đƣợc: NB đến điều trị đƣợc Bệnh viện cho mƣợn đầy đủ quần áo, chăn màn, đƣợc thay đổi quần áo hàng ngày theo quy định. Tuy nhiên việc vệ sinh cá nhân cho NB chủ yếu do ngƣời nhà NB đảm nhiệm; chỉ có 28,05 % NB nặng đƣợc điều dƣỡng trực tiếp vệ sinh thân thể cho NB, điều này dễ dẫn đến NB không đƣợc vệ sinh thân thể sạch sẽ.
2.8. Theo dõi và phát hiện một số biến chứng sớm
Sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi thƣờng gặp một số biến chứng do đó đòi hỏi ngƣời điều dƣỡng phải theo dõi sát NB để có kế hoạch chăm sóc phù hợp theo từng ngày để giảm thiểu các nguy có biến chứng có thể xảy ra nhƣ:
- Chảy máu sau phẫu thuật - Nhiễm trùng
- Rò mật
- Viêm phúc mạc mật - Viêm tụy cấp
Để phòng các biến chứng điều dƣỡng trong khoa đã theo dõi sát NB, hƣớng dẫn cho NB thực hiện các động tác đơn giản nhƣ ngồi dậy, xoay ngƣời nhẹ nhàng, đi lại quanh giƣờng sau khi thực hiện y lệnh thuốc giảm đau để nhanh có nhu động ruột, nhanh liền vết mổ. Trong 32 NB đƣợc nghiên cứu trong chuyên đề này chỉ có 01 NB xuất hiện biến chứng sau phẫu thuật là nhiễm trùng vết mổ chiếm 3,1% do NB cao tuổi, túi mật viêm dính/ NB đái tháo đƣờng tuýp II đƣợc phẫu thuật cấp cứu có đặt dẫn lƣu ổ bụng.
Hình 2.9. Hình ảnh truyền thông, giáo dục sức khỏe cho NB
- Sỏi túi mật là một bệnh dễ tái phát vì vậy việc tƣ vấn cho NB về cách phát hiện bệnh, nhận thức đúng trong ăn uống, sinh hoạt, chế độ dùng thuốc, tái khám đúng hẹn là hết sức có ý nghĩa.
- Kết quả thu đƣợc của chúng tôi về giáo dục sức khoẻ của ngƣời điều dƣỡng cho thấy: ngƣời điều dƣỡng đã tiến hành giáo dục sức khoẻ cho NB. Tuy nhiên ngƣời điều dƣỡng chƣa thực sự chú trọng đi sâu vào tâm tƣ nguyện vọng của nên chƣa đáp ứng hết các nhu cầu của NB do NB đông giƣờng bệnh ít.
- Thực hiện tƣ vấn, giáo dục sức khỏe cho NB chƣa đƣợc đầy đủ và thƣờng xuyên, có 67,07% NB đƣợc tƣ vấn giáo dục sức khỏe về bệnh sỏi túi mật, tuy nhiên phần lớn còn thiếu kiến thức về bệnh, việc tự chăm sóc trong và sau khi ra viện. Một số NB còn lúng túng trong việc tự chăm sóc bản thân và lo lắng về bệnh.
Chƣơng 3 BÀN LUẬN
3.1. Thực trạng của chăm sóc NB cắt túi mật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
3.1.1. Kết quả chăm sóc NB cắt túi mật nội soi:
Trong 32 NB đƣợc phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Hầu hết NB đƣợc rút sonde dạ dày ngay ngày đầu sau phẫu thuật. NB chủ yếu trung tiện vào ngày đầu sau phẫu thuật, chiếm 70,7%. Ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 4 ngày sau phẫu thuật. Trung bình trung tiện sau 1,51 ± 0,69 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thấp hơn nghiên cứu của Lê Văn Duy thời gian trung tiện trung bình của tác giả là 1,84± 0,89 ngày, chủ yếu là trong 2 ngày đầu (chiếm 79,31%), lâu nhất là 5 ngày [10]. Đạt đƣợc kết quả nhƣ trên là do điều dƣỡng đã giúp NB vận động sớm, thay đổi tƣ thế, hƣớng dẫn tƣ thế nằm, vận động ngay những giờ đầu sau phẫu thuật, và 100% điều dƣỡng đã lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện chăm sóc NB theo 05 bƣớc của kế hoạch chăm sóc, đƣợc điều dƣỡng chăm sóc, theo dõi sát ngay từ những giờ đầu sau phẫu thuật.
Hầu hết các NB sau phẫu thuật đều dƣợc theo dõi dấu hiệu sinh tồn đầy đủ theo quy định tuy nhiên có 26,83% NB đƣợc theo dõi ngày 1 lần và chỉ đƣợc chú trọng đến các chỉ số về huyết áp và nhiệt độ, còn chỉ số mạch và nhịp thở không đƣợc chú trọng. 100% NB không đƣợc điều dƣỡng hƣớng dẫn nghỉ ngơi trƣớc khi đo dấu hiệu sinh tồn nên kết quả có thể sẽ bị sai lệch. Những trƣờng hợp này thƣờng rơi vào NB có sức khỏe đã ổn định sau phẫu thuật và vào giờ trực, nhân lực điều dƣỡng mỏng, số lƣợng NB đông.
Việc vệ sinh thân thể thƣờng do ngƣời nhà NB hỗ trợ, chỉ có 28,5 % NB nặng, ngƣời cao tuổi đƣợc điều dƣỡng trực tiếp vệ sinh răng miệng, thân thể cho NB. Điều này có thể lý giải do phân cấp chăm sóc, do những NB phẫu thuật nội soi cắt túi mật thƣờng trung tiện sớm, nhanh chóng hồi phục sức khỏe, ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật NB có thể vận động đi lại nhẹ nhàng, tự vệ sinh cá nhân hơn nữa mỗi NB lại có 01 ngƣời nhà hỗ trợ chăm sóc. NB cũng mong muốn đƣợc ngƣời nhà ngồi
bên cạnh hỗ trợ chăm sóc trong thời gian nằm viện. NB đông, áp lực công việc nên điều dƣỡng chƣa thực sự sát sao trong việc chăm sóc vệ sinh cho NB, chỉ những NB nặng điều dƣỡng mới trực tiếp chăm sóc.
Tất cả NB sau phẫu thuật đều dƣợc hƣớng dẫn chế độ ăn sau phẫu thuật và