Ngoại Tổng hợp qua đánh giá thực hành điều dưỡng.
4.2.1. Thực hành quy trình tiêm an toàn của điều dưỡng
Theo WHO, tiêm an toàn là quy trình tiêm không gây nguy hại cho người được tiêm, không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm, không tạo chất thải nguy hại cho người khác và cộng đồng. Chính vì thếđiều dưỡng cần thực hiện được những tiêu chuẩn của tiêm an toàn là vô cùng quan trọng.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.12 cho thấy nội dung chuẩn bị trước tiêm: Điều dưỡng có sử dụng xe tiêm khi đi tiêm đạt 95%, có hộp đựng vật sắc nhọn ở gần nơi tiêm đạt 85%, tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Ngọc Trâm, điều dưỡng có sử dụng xe tiêm khi đi tiêm đạt 90,88% [37]. Theo nghiên cứu của Phan Văn Tường có 97,7% điều dưỡng sử dụng hộp đựng vật gần nơi tiêm, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, tỉ lệđiều dưỡng sử dụng xe tiêm khi đi tiêm thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 5,8% [36]. Điều dưỡng có sử dụng khay tiêm khi đi tiêm đạt 70% ít hơn so với với nghiên cứu của Phạm Ngọc Trâm 88,05% [37]. Điều này cho thấy, điều dưỡng có sử dụng phương tiện tiêm khi tiêm vì khi quan sát chúng tôi thấy điều dưỡng đẩy xe tiêm đi tiêm hoặc cầm khay tiêm đi tiêm hoặc vừa đẩy xe tiêm và cầm khay đi tiêm. Và khi thực hiện mũi tiêm cho người bệnh, có khi đông người bệnh điều dưỡng đẩy xe tiêm đến tận đầu giường người
bệnh và thực hiện thuốc cho gần nên đã có điều dưỡng không có khay tiêm khi tiêm.
Bước vô trùng: Sử dụng bơm kim tiêm vô khuẩn đạt 100%, tỷ lệ này cao hơn với nghiên cứu của Phạm Ngọc Trâm điều dưỡng sử dụng bơm kim tiêm vô khuẩn đạt là 97,48% [37], tỉ lệ này hơn của tác giả Phan Văn Tường là 6% [36], tỷ lệ này cũng cao hơn nghiên cứu của Đinh Thị Thu Huyền, sinh viên điều dưỡng sử dụng bơm kim tiêm vô khuẩn đạt 97%, điều dưỡng rửa tay, sát khuẩn tay nhanh trước khi
chuẩn bị thuốc đạt 35%, tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của Đinh Thị Thu Huyền đạt 26% [17]. Rửa tay, sát khuẩn tay nhanh trước khi đưa kim tiêm qua da đạt 26%, tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Đinh Thị Thu Huyền, các tỷ lệ này của chúng tôi ít hơn nhiều so với nghiên cứu của Phạm Ngọc Trâm về đánh giá thực trạng mũi tiêm an toàn của điều dưỡng tại Bệnh viện Quân y 103, điều dưỡng rửa tay, sát khuẩn tay nhanh trước khi chuẩn bị thuốc đạt 61,6%; Rửa tay, sát khuẩn tay nhanh trước khi đưa kim tiêm qua da đạt 83,96% [17]. Khi quan sát, chúng tôi thấy trên xe tiêm có đầy đủ dụng cụ dung dịch sát khuẩn tay nhanh và tại mỗi phòng bệnh đều có bồn rửa tay nhưng một sốđiều dưỡng không thực hiện vệ sinh đôi tay và có trường hợp vệ sinh tay không đủ bước; Kim lấy thuốc đảm bảo vô khuẩn đạt 80%, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Đinh Thị Thu Huyền với tỉ lệ sử dụng kim lấy thuốc đảm bảo vô khuẩn đạt 78%, tỉ lệ nghiên cứu của chúng tôi ít hơn nhiều so với nghiên cứu của Phạm Ngọc Trâm về đánh giá thực trạng mũi tiêm an toàn của điều dưỡng tại Bệnh viện Quân y 103, điều dưỡng dùng kim lấy thuốc đảm bảo vô khuẩn đạt 94,03% [37]. Đó là do một số điều dưỡng đã sử dụng một kim lấy thuốc để lấy thuốc cho 2 người bệnh có cùng chung một loại thuốc tiêm; Hành vi tự bảo vệ mình của điều dưỡng tham gia nghiên cứu tương đối cao, 15% không mang găng khi tiêm và có 85% mang găng đúng khi tiêm, nhiều hơn so với nghiên cứu của Phan Thị Thanh Thủy và Võ Phi Long, điều dưỡng mang găng khi tiêm tĩnh mạch, truyền dịch, truyền máu đạt 57,43% [32]. So sánh kết quả về tỉ lệ sinh viên điều dưỡng mang găng đúng khi tiêm, nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền (41%) [17]. Tỷ lệ đảm bảo vô trùng của điều dưỡng cao hơn là do điều dưỡng có kỹ năng thực hành và kinh nghiệm nhiều hơn so với sinh viên đang đi học.
Thực hành kỹ thuật tiêm: Kết quả nghiên cứu cho thấy điều dưỡng tiêm thuốc đúng chỉ định đạt 100%, tiêm thuốc đúng thời gian đạt 90%, tiêm đúng vị trí đạt 89%, tiêm đúng độ sâu đạt 85%, bơm thuốc đảm bảo hai nhanh một chậm đạt 87%, rút pittông kiểm tra trước khi bơm thuốc đạt 89%. Kết quả so với nghiên cứu của
Đinh Thị Thu Huyền cho thấy sinh viên tiêm thuốc đúng chỉ định đạt 100%, tiêm đúng độ sâu đạt 85%, bơm thuốc đảm bảo, rút pittông kiểm tra trước khi bơm thuốc đạt 90%. Tuy nhiên nghiên cứu của Đinh Thị Thu Huyền cao hơn ở các bước tiêm thuốc đúng thời gian đạt 96%, tiêm đúng vị trí đạt 97%, bơm thuốc đảm bảo hai nhanh một chậm đạt 91%, rút pittông kiểm tra trước khi bơm thuốc đạt 90% [17].
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Phạm Ngọc Trâm, điều dưỡng tiêm thuốc đúng chỉđịnh đạt 100% [37], thấp hơn nghiên cứu Lê Thị Kim Oanh và Bùi Thị Thu Hà về thực trạng tuân thủ quy trình tiêm của điều dưỡng tại Bệnh viện Bắc Thăng Long 2012 thì tiêm thuốc đúng thời gian đạt là 98%, tiêm đúng vị trí đạt 98,1%, tiêm đúng góc kim so với mặt đạt 98,1% [26]. Tuy nhiên, các bước tiêm đúng độ sâu đạt bơm thuốc đảm bảo hai nhanh một chậm đạt tỉ lệ còn thấp lần lượt là 85% và 87%, đi vào giám sát và điều chỉnh những lỗi điều dưỡng hay mắc phải. Muốn vậy, điều dưỡng trưởng nên có kế hoạch quản lý, đôn đốc nhắc nhở, kiểm tra, giám sát tốt điều dưỡng tại khoa.
Xử lý rác thải sau khi tiêm: điều dưỡng đã cô lập bơm kim tiêm vào ngay hộp vô khuẩn đạt 99% tương đương với nghiên cứu của Đinh Thị Thu Huyền, phù hợp với nghiên cứu của Phan Thị Thanh Thủy và Võ Phi Long Điều về tình hình tiêm an toàn tại Bệnh viện Nam Đông - Thừa Thiên Huế của điều dưỡng đạt 93,06% [17]. Tuy nhiên, qua quan sát chúng tôi thấy điều dưỡng dùng hai tay đậy nắp kim đạt tới 30%, tỷ lệ này nhiều hơn nhiều so với nghiên cứu của Phan Thị Thanh Thủy và Võ Phi Long Điều là 9% [32]. Điều này có nguy cơđâm kim vào tay và gây các bệnh truyền nhiễm. Do đó, điều dưỡng cần tuân thủ tiêm an toàn, điều dưỡng trưởng Bệnh viện cần đôn đốc điều dưỡng trưởng khoa nhắc nhở thường xuyên điều dưỡng đang làm việc tại khoa mình.
Trong tổng số 100 mũi tiêm an toàn được quan sát, có 82 mũi tiêm được đánh giá là đạt mũi tiêm an toàn chiếm 82%. Số mũi tiêm chưa đạt tiêm an toàn là 31,9%. Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Duy Thị Thanh Huyền (2018),
trong 110 mũi tiêm được quan sát thì có 75 mũi tiêm được đánh giá là đạt mũi tiêm an toàn, số mũi tiêm chưa đạt mũi tiêm an toàn là 31,9% [16].
4.2.2. Thực trạng về thực hành thay băng rửa vết thương của điều dưỡng
Thay băng rửa vết thương cho người bệnh sau phẫu thuật mởổ bụng là một trong những nhiệm vụ quan trọng trong công tác chăm sóc đối với người bệnh ngoại khoa [23]. Đặc biệt đối với đối tượng nghiên cứu là những người bệnh phẫu thuật mở ổ bụng, vết thương dài và có khả năng nhiễm trùng cao hơn nếu không được chăm sóc vết thương tốt [34] [55] [61]. Nghiên cứu của Aga E và cộng sự (2015) cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật mởổ bụng là 22,5% [41]. Thay băng rửa vết thương giúp giảm được các biến chứng nhiễm trùng sau mổ, giúp rút ngắn thời gian điều trị và thời gian nằm viện của người bệnh [58] [44] [48].
Theo nghiên cứu của Huynh.T (2005) về đánh giá vai trò của điều dưỡng trong quá trình liền thương tại Bệnh viện Phục hồi chức năng ở Canada cho thấy điều dưỡng đóng vai trò như chuyên gia trong việc giám sát vết thương và duy trì sự toàn vẹn của da. Điều dưỡng có liên quan đến các bước trong chăm sóc và điều trị vết thương bao gồm: đánh giá người bệnh, xử lý vết thương, đánh giá tình trạng của vết thương và điều trị vết thương [51].
Theo Novelia S và cộng sự (2017) về kiến thức, thực hành về phòng nhiễm khuẩn vết mổ đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Các nghiên cứu đều chỉ ra điều dưỡng còn thiếu hụt cả kiến thức và thực hành về phòng nhiễm khuẩn vết mổ nói chung và lĩnh vực thay băng vết mổ nói riêng [61].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ điều dưỡng đánh giá tình trạng vết thương đạt 100%, cao hơn kết quả nghiên cứu của Phùng Thị Huyền (2012) khi tỉ lệ điều dưỡng làm sai hoặc không làm bước quan sát tình trạng vết thương là 15%, cao hơn tác giả Hoàng Thị Phương có 86,4% đánh giá vết mổđạt [27]. Tỉ lệđiều dưỡng trải nilon trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 90%, không trải nilon là 10%. Tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Phùng Thị Huyền (2012), tỉ lệ điều dưỡng làm sai hoặc không làm bước quan sát tình trạng vết thương là 15% [19]. Nếu điều dưỡng
không thực hiện đánh giá vết mổ, điều dưỡng không thể nhận biết được sự phát triển của vết mổ từđó đưa ra những quyết định chăm sóc không phù hợp và có thể làm vết mổ trở nên trầm trọng hơn.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.13 cho thấy có 64% đối tượng thực hành đúng toàn bộ các bước quá trình thay băng. Trong quá trình thay băng, 36% đối tượng chưa thực hiện hoặc thực hiện sai quy trình thường quy, đây là một quy trình quan trọng để chăm sóc, ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Rõ ràng, nhiều nhân viên y tế chưa ý thức được tầm quan trọng trong việc chăm sóc vết mổ. Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của Ngô Thị Huyền [2012] khi 38,9% điều dưỡng thực hành đúng quy trình thay băng, 61,1% điều dưỡng thực hiện sai ít nhất một trong các bước của quy trình thay băng thường quy [18]. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phương đánh giá về thực hành chung, 59,1% điều dưỡng có thực hành đạt, 40,9% điều dưỡng thực hành còn thiếu hoặc chưa đúng.
Các thao tác liên quan đến vệ sinh tay chưa được thực hiện tốt với tỷ lệ thực hành sát khuẩn tay nhanh trước đi thay băng và vệ sinh tay sau khi tháo găng không đạt lần lượt là 35% và 82%. Kết quả này có phần thấp hơn một số nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2014) tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk cho thấy 100% ĐD không thực hiện việc rửa tay khi thay băng. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Nam, cho thấy tỷ lệ rửa tay khi thay băng của ĐD từ năm 2015 đến nay đã có sự thay đổi, nhưng sự thay đổi đó vẫn chưa cao. Điều này thể hiện sự quan tâm chưa đúng mức của ĐD trong việc thực hiện vệ sinh tay khi thay băng chưa được tốt. Kết quả này có thể dẫn tới việc thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn bằng rửa tay nhanh và rửa tay thường quy không đạt được hiệu quả cao.
4.2.3. Thực trạng thực hành thay băng rút dẫn lưu của điều dưỡng.
Người bệnh sau phẫu thuật mởổ bụng thường được đặt dẫn lưu để phát hiện, kiểm soát và xử trí các biến chứng sau phẫu thuật như rò rỉ, áp xe, chảy máu...
Chính vì vậy đòi hỏi người điều dưỡng cần chăm sóc tốt ống dẫn lưu cho người bệnh là vô cùng quan trọng.
Kết quả nghiên cứu ở nảng 3.15 cho thấy điều dưỡng chăm sóc ống dẫn lưu đạt tỉ lệ cao là 93%, chỉ có 7% là không đạt, không có trường hợp có dấu hiệu tắc ống dẫn lưu, phù hợp với nghiên cứu “Đánh giá kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai năm 2010” có tất cả NB được chụp kiểm tra đường mật qua Kehr, kết quả tốt là 78, 26%, không có bệnh nhân nào có dấu hiệu tắc Kehr. Trong số 46 người bệnh thì có 10 người bệnh cần bơm rửa Kehr. Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của Đặng Xuân Hùng (2019) tỷ lệ tuân thủ quy trình chăm sóc ống thông tiểu đạt 68,5% [20].
Theo nghiên cứu của Phùng Văn Quý (2017), 100% điều dưỡng thực hiện đúng y lệnh và cố định túi nước tiểu đảm bảo kín, một chiều. 92,9% điều dưỡng có nhận định người bệnh và ống dẫn lưu. Tuy nhiên chăm sóc về tư vấn giáo dục sức khỏe còn hạn chế với con số 28,6% không tư vấn. Việc hướng dẫn các vấn đề ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu, đặt ống thông tiểu, lựa chọn ống thông tiểu và đánh giá hàng ngày về ống thông tiểu cũng như giới hạn thời gian lưu ống thông được báo cáo có liên quan đến việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu [29].
Nghiên cứu của Lona Mody cùng cộng sự năm 2010 vềđánh giá kiến thức và thực hành chăm sóc ống thông tiểu của nhân viên y tế làm việc tại Viện Dưỡng lão tại Đông Nam Michigan với 356/440 nhân viên y tế tham gia trả lời, hơn 90% nhân viên y tế nhận thức được các biện pháp làm sạch xung quanh ống thông hàng ngày, sử dụng găng tay và vệ sinh tay với thao tác đặt ống thông, 59% điều dưỡng viên và 30% phụ tá ít biết về nghiên cứu, khuyến nghị về việc không ngắt kết nối ống thông ra khỏi túi của nó, tỷ lệ vệ sinh tay sau khi tiếp xúc thông thường là 60% đối với điều dưỡng viên, các nhân viên tại đây không nhận thức về các khuyến nghị liên quan đến việc sát khuấn tay bằng dung dịch cồn với 27% của điều dưỡng viên và 32% với phụ tá [62].
Nghiên cứu của Bernard và cộng sự (2012) cho thấy vai trò của ĐDV trong việc chăm sóc ống thông tiểu khi được hướng dẫn, đào tạo thường xuyên về cách quản lý ống thông tiểu phát huy hiệu quả trong việc giảm nguy cơ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu [44]. Các ĐDV có trách nhiệm chính trong việc tránh các tác động đến ống thông tiểu không cần thiết, thực hiện những kỹ thuật vô khuẩn, duy trì hệ thống dẫn lưu.