3.3.1. Phân loại các nhóm thuốc được sử dụng và số lượng thuốc trong đơn
Tỷ lệ phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc. Các tương tác bất lợi về dược động học và dược lực sẽ xuất hiện. Các tương tác này không thể thấy ngay được, cần phải có quá trình quan sát, nghiên cứu và theo dõi sát sao bệnh nhân.
Việc kiểm soát số lượng thuốc được kê trong đơn là rất cần thiết không chỉ sự an toàn và hiệu quả trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân mà còn giảm bớt các chi phí về kinh tế.
Tại phòng khám Đại Phước, qua khảo sát 26.075 đơn thuốc ngoại trú nhận thấy rằng số thuốc trung bình trong một đơn là 3 thuốc và được thể hiện rõ hơn ở bảng 3.10 như sau:
Bảng 3.10. Tỷ lệ % số thuốc có trong 1 đơn
Số thuốc trong đơn Tổng số đơn Tỷ lệ %
1 - 3 thuốc 17.340 66,5 4 - 6 thuốc 7.379 28,3 7 - 9 thuốc 1.330 5,1 10 thuốc trở lên 26 0,1 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét:
Số đơn thuốc sử dụng từ 1 - 3 thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất là 66,5%. Thông thường các đơn này được kê để điều trị trong trường hợp sau: các bệnh lý thông thường, tình trạng bệnh ở mức độ nhẹ, các bệnh không nhiễm trùng và các bệnh cấp tính. Số đơn thuốc sử dụng từ 4 - 6 thuốc là 28,3%. Các đơn được kê để điều trị trong các trường hợp sau: đơn thuốc có từ 2 chẩn đoán trở lên, các bệnh mạn tính và tình trạng bệnh ở mức độ vừa.
Số đơn thuốc sử dụng từ 7 - 9 thuốc chỉ chiếm tỷ lệ thấp 5,1%. Các bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh mạn tính như các bệnh về tim mạch, đái tháo đường, cơ xương khớp hoặc các đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ và mức độ bệnh trầm trọng sẽ được kê với số lượng thuốc này.
Số đơn thuốc có chứa 10 thuốc trở lên chiếm tỷ lệ 0,1% so với tổng số đơn khảo sát. Đây tuy là đơn hiếm gặp chiếm tỉ lệ rất ít nhưng cần cân nhắc và có sự phối hợp kiểm tra của bác sĩ và dược sĩ.
Đề tài phân loại được 14 nhóm thuốc dựa trên hệ thống phân loại thuốc theo giải phẫu - điều trị - hóa học (ATC) và phân tích thêm một nhóm sản phẩm đó là thực phẩm chức năng.
Bảng 3.11. Tỷ lệ % các nhóm thuốc được sử dụng tại phòng khám
STT Nhóm thuốc Số lần được kê đơn Tỷ lệ %
1 Tiêu hóa – Gan mật 16.383 20,7
2 Tim mạch 15.671 19,8 3 Cơ xương khớp 10.526 13,3 4 Nhiễm trùng 6.411 8,1 5 Vitamin khoáng chất 6.173 7,8 6 Nội tiết 5.303 6,7 7 Chống dị ứng 4.986 6,3 8 Thần kinh 4.195 5,3 9 Hô hấp 3.087 3,9 10 Tạo máu 2.849 3,6 11 Da 2.374 3,0 12 TPCN 791 1,0 13 Sinh dục 317 0,4 14 Chống KST 71 0,09 15 Ung thư 8 0,01 Tổng số lần kê đơn 79.145 100,0
Nhận xét:
Các nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất tại phòng khám là nhóm thuốc tiêu hóa, tim mạch và cơ xương khớp vì đối tượng bệnh thăm khám tại đây là những bệnh nhân thường điều trị các bệnh về viêm loét dạ dày, tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết, hoặc viêm, đau nhức xương khớp và thường là các bệnh nhân lớn tuổi.
Thực phẩm chức năng được kê đơn tương đối ít và chủ yếu là các sản phẩm hỗ trợ tiêu hóa, gan mật do thế mạnh tại phòng khám chuyên điều trị các bệnh này. Các thực phẩm chức năng này không được kê vào đơn thuốc điều trị mà kê vào đơn “Sản phẩm hỗ trợ điều trị không phải là thuốc”, thực hiện đúng với Thông tư 52/2017/TT-BYT về kê đơn ngoại trú.
3.3.2. Kê đơn kháng sinh tại phòng khám
Mặc dù tại phòng khám Đại Phước không gặp nhiều bệnh lý về nhiễm khuẩn tuy nhiên đề tài vẫn tập trung về việc sử dụng kháng sinh do kháng sinh là một trong những nhóm thuốc dễ bị đề kháng và thường thiếu sự tuân thủ nghiêm ngặt của người bệnh.
Do nhu cầu cấp bách trong điều trị và đảm bảo sự thuận tiện cho bệnh nhân thăm khám cũng như tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân ở mức độ từ nhẹ đến vừa nên thông thường thiếu khâu thực hiện kháng sinh đồ cho bệnh nhân. Vì vậy việc kê đơn kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm điều trị lâm sàng của các bác sĩ.
Bảng 3.12. Tỷ lệ % đơn có chỉ định kháng sinh và kháng virus
Chỉ số kê đơn kháng sinh Số đơn Tỷ lệ %
Đơn có sử dụng kháng sinh và kháng virus 5.998 23,0 Đơn không sử dụng kháng sinh và kháng virus 20.077 77,0
Nhận xét:
Theo Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ đề kháng kháng sinh rất cao. Qua kết quả khảo sát đơn thuốc nhận thấy rằng tại phòng khám Đại Phước tỷ lệ đơn có sử dụng kháng sinh và kháng virus là 23,0%.
Các đơn kê kháng sinh trong điều trị các nhiễm khuẩn như viêm loét dạ dày do
H.pylori, viêm nhiễm đường hô hấp…
Thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp với sinh lý, bệnh lý của mỗi bệnh nhân. Tuy nhiên thông thường được sử dụng từ 5 ngày trở lên. Một số đơn chỉ sử dụng kháng sinh trong 3 - 5 ngày như các đơn có chứa kháng sinh kháng khuẩn azithromycin do kháng sinh này có thời gian bán thải khá dài từ 2 - 4 ngày.
Đề tài chia làm 3 phân nhóm lớn cho việc sử dụng kháng sinh, bao gồm kháng sinh kháng khuẩn, kháng sinh kháng nấm và kháng virus. Các kết quả được thể hiện dưới bảng 3.13:
Bảng 3.13. Tỷ lệ % số đơn chứa KS kháng khuẩn – KS kháng nấm - kháng virus
Số đơn Tỷ lệ % Đơn có sử dụng KS kháng khuẩn 5.276 20,2 Đơn có sử dụng KS kháng nấm 122 0,5 Đơn có sử dụng kháng virus 600 2,3 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét:
Số đơn thuốc có chứa KS kháng khuẩn chiếm 20,2% tổng số đơn thuốc khảo sát. Các thuốc kháng virus chiếm 2,3% tổng số đơn thuốc khảo sát. Hoạt chất chính được sử dụng là tenofovir và acyclovir. Acyclovir được sử dụng trong nhiễm virus
Herpes và được sử dụng ở dạng viên uống hoặc kem bôi. Tenofovir được sử dụng điều trị viêm gan virus B theo Quyết định 5448/QĐ-BYT về Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm gan virus B ban hành năm 2014.
Các thuốc KS kháng nấm được kê chiếm 0,5% so với tổng số đơn thuốc khảo sát. Hoạt chất được sử dụng tại phòng khám là fluconazole trong điều trị viêm nhiễm đường sinh dục do nhiễm nấm.
Phác đồ điều trị viêm loét dạ dày do H.pylori là phác đồ 3 thuốc gồm PPIs + clarithromycin + amoxicillin (hoặc metronidazole) và phác đồ 4 thuốc gồm PPIs + bismuth + metronidazole + tetracycline; kéo dài trong 14 ngày.
Tại phòng khám thường sử dụng phác đồ 3 thuốc vì đa số các bệnh nhân đến đây là do viêm loét nhẹ và mắc lần đầu. Việc sử dụng phác đồ bộ 4 tương đối ít gặp do phác đồ này sử dụng cho các bệnh nhân ở tình trạng viêm loét nặng và khá phức tạp do phải uống rất nhiều viên thuốc trong ngày hoặc các bệnh nhân đã sử dụng phác đồ bộ 3 nhưng không thuyên giảm và không tuân thủ điều trị.
Việc xuất hiện các phác đồ cứu vãn có levofloxacin rất hiếm gặp tại phòng khám. Nguyên nhân có thể do các bệnh nhân tuân thủ tốt trong điều trị phác đồ 3 thuốc và phác đồ 4 thuốc hoặc qua thăm khám tình trạng bệnh lý của bệnh nhân ở mức vừa và nhẹ nên không cần thiết sử dụng phác đồ dự phòng này.
Bảng 3.14. Tỷ lệ % số lượng KS kháng khuẩn có trong 1 đơn
Số lượng KS kháng khuẩn trong 1 đơn Số đơn thỏa yêu cầu Tỷ lệ
1 4.863 18,7
2 413 1,6
3 0 0,0
Tổng số đơn khảo sát 26.075
Nhận xét:
Phối hợp KS trong điều trị cũng là một vấn đề luôn được quan tâm trong sử dụng KS hợp lý. Theo kết quả phân tích, tỉ lệ phối hợp kháng sinh chỉ chiếm tỉ lệ thấp trong tổng số đơn khảo sát, đa phần chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh chiếm 18,7%. Phối hợp hai kháng sinh chỉ chiếm 1,6% và không có đơn nào phối hợp từ 3 KS trở
lên. Đây là kết quả tốt, tránh việc tương tác giữa các KS kháng khuẩn và giảm bớt các tác dụng phụ của các KS.
Tuy nhiên trong số các đơn có phối hợp KS vẫn gặp số ít các đơn phối hợp giữa KS kiềm khuẩn và KS diệt khuẩn như sự phối hợp giữa azithromycin và cefuroxim. Azithromycin là một KS kìm khuẩn thuộc nhóm macrolid, còn cefuroxim là một KS diệt khuẩn thuộc nhóm betalactam. Khi phối hợp sẽ gây nên tác dụng đối kháng, giảm hiệu lực của KS.
Dựa trên các biệt dược có chứa KS kháng khuẩn, đề tài phân chia theo nhóm dược lý thu được 6 nhóm KS chính và 1 phân nhóm nhỏ là các KS ở dạng phối hợp thể hiện ở hình 3.2 và bảng 3.15: 8.6% 2.6% 1.8% 0.9% 0.7% 0.7% 6.5% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bảng 3.15. Tỷ lệ % các nhóm KS kháng khuẩn được sử dụng Nhóm KS Hoạt chất Số đơn Tổng đơn Tỷ lệ % 1 Betalactam Amoxicillin 1.004 2.242 8,6 Cefuroxim 1.180 Cefdinir 58 2 Quinolon Levofloxacin 574 678 2,6 Ciprofloxacin 104 3 Macrolid Clarithromycin 118 469 1,8 Azithromycin 351 4 Imidazol Metronidazole 239 239 0,9 5 Aminosid Neomycin 183 183 0,7 6 Cyclin Tetracyclin 122 183 0,7 Doxycyclin 61 7 Phối hợp Spiramycin/Metronidazole 58 1.695 6,5 Amoxicillin/Clavulanic acid 1.286 Amoxicillin/Sulbactam 293 Neomycin/Nystatin/Metronidazole 58 Tổng số đơn khảo sát 26.075
Nhận xét:
Trong tổng số các đơn khảo sát có 6 nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh lý tai mũi họng, hô hấp, tiêu hóa chủ yếu; tập trung hầu hết nhóm betalatam là nhóm được sử dụng nhiều nhất, chiếm 8.6% tổng số đơn khảo sát. Các hoạt chất được sử dụng nhiều nhất trong nhóm này là cefuroxim, amoxicillin. Nhóm được sử dụng ít nhất là nhóm aminosid và nhóm cycline.
Bên cạnh đó, phòng khám sử dụng các biệt dược có chứa kháng sinh dạng phối hợp, chiếm 6,5% so với tổng số đơn. Trong đó dạng phối hợp amoxicillin/clavulanic acid được sử dụng nhiều nhất; ít nhất là 2 dạng phối hợp spiramycin/metronidazole và neomycin/nystatin/metronidazole. Việc sử dụng các dạng phối hợp trong cùng một biệt dược như vậy sẽ giúp đảm bảo và tăng cường hoạt lực của các kháng sinh, đồng thời giảm bớt các tình trạng đề kháng kháng sinh.
Theo các phác đồ tham khảo của BYT và việc điều trị theo kinh nghiệm của bác sĩ, đối với các nhiễm khuẩn hô hấp và ở mức độ nhẹ thì nên sử dụng các kháng sinh phổ hẹp và gần với tác nhân gây bệnh. Vì vậy trong các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới hay nhiễm khuẩn tai mũi họng thông thường do vi khuẩn gram (+) gây ra, nên kháng sinh đầu tay được các bác sĩ sử dụng là các betalactam, đặc điệt là amoxicillin hoặc các cephalosporin thế hệ 1, 2 hoặc macrolid (nếu bệnh nhân bị dị ứng với nhóm betalactam). Đây là các kháng sinh có ái lực mạnh với hệ hô hấp và diệt khuẩn tốt trên vi khuẩn gram (+) và một số chủng vi khuẩn gram (-).
Trong một số đơn thuốc có sử dụng kết hợp giữa các KS này và metronidazole. Nguyên nhân là do trong một số nhiễm khuẩn hô hấp, răng hàm mặt hay tai mũi họng ở các bệnh nhân có sự xuất hiện mủ, dịch tiết hô hấp như đờm, nước mũi có mùi hôi, qua đó cho thấy có sự xuất hiện của vi khuẩn kỵ khí. Vì vậy ở các đơn này bác sĩ sẽ sử dụng thêm metronidazole sẽ giúp tiêu diệt nhóm vi khuẩn này và tăng hiệu quả điều trị cao hơn.
3.4. Tương tác và trùng lặp thuốc
Qua việc sử dụng phần mềm Drugs.com nhằm tra cứu tương tác và trùng lập trên tổng số 26.075 đơn thuốc thu được kết quả như sau:
Bảng 3.16. Tỷ lệ % đơn thuốc có sự trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý
Số đơn Tỷ lệ % Không có tương tác 22.085 84,7 Tương tác thuốc 3.338 12,8 Trùng lặp/trùng nhóm dược lý 652 2,5 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét:
Qua khảo sát nhận thấy rằng: số đơn không có tương tác hay không trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý chiếm 84,7% tổng số đơn khảo sát.
Số đơn có sự trùng lặp hoạt chất/trùng nhóm dược lý chiếm 2,5% tổng số đơn khảo sát chủ yếu là các đơn có chứa từ 2 thuốc kháng H1 trở lên. Vốn dĩ có sự trùng lặp nguyên nhân có thể do bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Ví dụ:
+ Đơn thuốc bệnh nhân bị rối loạn tiền đình nặng, bác sĩ có thể kê cả 2 dược chất là cinnarizine và flunarizine (cả 2 thuốc thuộc nhóm kháng H1, tác dụng an thần, trị rối loạn tiền đình) nhằm tăng tác dụng cân bằng tiền đình thay vì chỉ sử dụng riêng rẽ 1 trong 2 chất với liều cao hơn mức quy định.
+ Đơn thuốc bị nhiễm nấm âm đạo, bác sĩ kê đơn cả metronidazole và fluconazole nhưng mỗi hoạt chất là một dạng bào chế khác nhau: metronidazole đường uống và fluconazole ở dạng viên đặt âm đạo từ đó làm tăng thêm và duy trì tác dụng kháng nấm hơn.
Số đơn có tương tác thuốc chiếm 12,8% tổng số đơn khảo sát. Các đơn tương tác chủ yếu thể hiện tương tác giữa thuốc trị tăng huyết áp, thuốc trị rối loạn lipid huyết và thuốc trị đái tháo đường.
Bảng 3.17. Tỷ lệ % đơn thuốc có sự tương tác thuốc, mức độ tương tác.
Cấp độ tương tác Số đơn Tỷ lệ % Nhẹ (minor) 1.286 21,7 Vừa (moderate) 4.373 74 Nặng (major) 257 4,3 Tổng số cặp tương tác 5.916 100,0 Nhận xét:
Qua khảo sát tương tác thuốc, trong tổng số 3338 đơn thuốc phát hiện 5916 cặp tương tác thuốc, được chia làm 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng.
Số cặp tương tác ở mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất trong các đơn thuốc có tương tác với tỷ lệ 74% so với tổng số cặp tương tác được phát hiện, tiếp theo là tương tác ở mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 21,7% và hiếm gặp nhất là các tương tác ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ rất thấp 4,3%.
Các tương tác ở mức độ nhẹ và vừa chủ yếu là tương tác giữa các nhóm thuốc tiêu hóa, tim mạch, tạo máu, nội tiết hoặc giữa kháng sinh và các PPIs. Dưới đây là một số ví dụ điển hình về các tương tác:
+ Indapamide và glimepiride: đây là tương tác ở mức độ nhẹ và là tương tác dược lực học. Indapamide (thuốc trị tăng huyết áp nhóm lợi tiểu tiết kiệm kali) với tác dụng phụ gây tăng glucose huyết. Khi cho dùng chung với glimepiride (thuốc trị đái tháo đường nhóm sulfonylurea) sẽ làm giảm tác dụng hạ đường huyết của glimepiride
+ Cefuroxim và esomeprazole: đây là tương tác ở mức độ vừa và là tương tác dược động học. Cefuroxim (kháng sinh nhóm betalactam) hoạt động tốt môi trường acid,
trong khi đó esomeprazole là thuốc giảm tiết acid thuộc nhóm PPIs. Sử dụng chung cefuroxim với esomeprazole sẽ làm giảm hấp thu kháng sinh này, từ đó giảm bớt hiệu lực kháng sinh.
Một số cặp tương tác ở cấp độ nặng: fenofibrat >< atorvastatin, spironolactone >< losartan, clopidogrel >< rabeprazole. Ví dụ cụ thể như sau: fenofibrat và atorvastatin là 2 thuốc được sử dụng trong điều trị rối loạn lipid huyết. Tuy nhiên cả 2 thuốc này đều có tác dụng phụ là gây viêm đau cơ và tiêu cơ. Khi dùng chung cả 2 thuốc có thể gây tăng tác dụng phụ có hại này trên cơ hơn mức bình thường.
Bảng 3.18. Tỷ lệ % số cặp tương tác có trong 1 đơn thuốc
Số cặp tương tác Số đơn Tỷ lệ % 1 cặp 1.982 7,6 2 cặp 600 2,3 3 cặp 391 1,5 4 cặp trở lên 365 1,4 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét:
Các đơn đa phần có 1 cặp thuốc tương tác với nhau chiếm 7,6% so với tổng số đơn khảo sát; đơn có 2 cặp tương tác chiếm tỉ lệ 2,3%, không có sự chênh lệch nhiều